羅登耀，鄭躍彬，楊羿容，鄢斌成，蔡永聰，鐘華才，易旺

643000 四川 自貢，自貢市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科(羅登耀、鄭躍彬、楊羿容、鄢斌成、鐘華才、易旺)；610041 成都,四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 頭頸腫瘤外科(蔡永聰)

近年來，由于生活、環(huán)境以及身體等多種因素的變化導(dǎo)致喉部疾病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。喉部疾病不僅造成嗓音嘶啞，而且嚴(yán)重耽誤患者工作效率。流行病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，造成聲音嘶啞的主要疾病包括聲帶息肉和聲帶非典型增生等，其中聲帶非典型增生多發(fā)且復(fù)發(fā)率高[2]。聲帶非典型增生，又稱聲帶不典型增生，指的是咽喉黏膜上皮組織細(xì)胞由于形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及排列等異常使得上皮組織呈現(xiàn)片狀角化增生等病理性變化[3]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)標(biāo)準(zhǔn)將其分為輕度、中度、重度不典型增生以及原位癌四種類型[4]。作為正常聲帶黏膜向喉惡性腫瘤演變的一個過渡階段，聲帶非典型增生若治療不及時或治療不當(dāng)會發(fā)展為喉癌，可導(dǎo)致患者死亡[5]。近幾年來，支撐喉鏡顯微技術(shù)受到我國各大醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)學(xué)者的廣泛關(guān)注，對于喉部相關(guān)疾病的早期診斷和治療發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[6]。研究發(fā)現(xiàn)[7]，低溫等離子消融技術(shù)可明顯縮短手術(shù)時間，減少對正常組織的損傷，避免氣管燃爆，且因等離子頭端可彎曲的特性，可以減少術(shù)中操作盲區(qū)。因此，本研究將支撐喉鏡下低溫等離子治療技術(shù)應(yīng)用于聲帶非典型增生患者中，以期探討其臨床應(yīng)用價值和意義，為日后診療提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2018年6月至2020年6月于自貢市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受診療的62例經(jīng)組織病理學(xué)確診為聲帶非典型增生的患者分為研究組30例和對照組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合聲帶非典型增生診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；2)接受喉鏡顯微技術(shù)治療和長期隨訪；3)年齡18～65歲；4)自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18周歲以下或65周歲以上；2)合并其他耳鼻喉科疾??；3)合并心臟、肝、腎等重要臟器功能障礙；4)妊娠期或哺乳期婦女。入院時收集兩組患者的性別、年齡、病程以及WHO分類等一般資料。本研究通過了本院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號:2012-倫理審查-56號)。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前均接受全麻氣管插管，平臥位方便后續(xù)手術(shù)操作，待患者麻醉以及肌松狀態(tài)滿足條件后行常規(guī)消毒鋪巾，通過口腔插入支撐喉鏡并連入電視監(jiān)測系統(tǒng)，調(diào)試支撐喉鏡使得增生組織得以充分暴露，固定好支撐喉鏡，并調(diào)好焦距獲得清晰圖像，以待后續(xù)手術(shù)操作。

對照組采用支撐喉鏡下常規(guī)手術(shù)治療，即在支撐喉鏡下左手利用喉鉗夾住聲帶腫物，右手利用喉剪切除聲帶腫物。

研究組采用支撐喉鏡下低溫等離子術(shù)治療。具體方法如下：待支撐喉鏡插入并固定好以及圖像顯示系統(tǒng)調(diào)試好后，開啟低溫等離子系統(tǒng)，并將其與PLA-403等離子射頻刀(成都美創(chuàng)醫(yī)療科技股份有限公司)連接好，保證刀頭出水量的實(shí)時把控，并利用喉鉗夾住和固定好聲帶腫物，消融功率調(diào)節(jié)為7檔，止血功率為3檔。運(yùn)用腳踏板控制低溫等離子刀對聲帶腫物進(jìn)行消融切除，若有出血，立即止血處理。

所有患者術(shù)后禁聲2 d，均給予抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后7 d內(nèi)禁過熱、過硬飲食，定期復(fù)查電子喉鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和比較兩組患者治療效果、術(shù)后嗓音功能恢復(fù)情況、血清相關(guān)細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素-6(serum interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)]變化情況。

1.3.1 療效評估[9]根據(jù)患者術(shù)2周的喉鏡檢查結(jié)果以及相關(guān)臨床癥狀綜合評估。喉鏡檢查顯示患者聲帶色澤正常、沒有白斑樣組織、聲帶運(yùn)動正常，發(fā)音無嘶啞表示治愈；喉鏡檢查顯示局部點(diǎn)狀白斑樣組織，聲帶運(yùn)動閉合可，發(fā)音嘶啞有緩解表示顯效；喉鏡檢查顯示白斑樣組織，聲帶運(yùn)動閉合不良，發(fā)音嘶啞無緩解表示無效。計算兩組患者的總有效率，總有效率=治愈率+顯效率，治愈率=治愈例數(shù)/該組例數(shù)×100%，顯效率=有效例數(shù)/該組例數(shù)×100%。

1.3.2 嗓音學(xué)指標(biāo)檢測[10]對患者進(jìn)行嗓音聲學(xué)參數(shù)檢測，于<40 dB噪音環(huán)境下檢測患者基頻微擾(Jitter，常規(guī)<0.5%)、振幅微擾(Shimmer，常規(guī)<3%)以及聲門噪聲能量(NNE，常規(guī)<-10 dB)，檢測時間選取在治療前、治療2周后。

1.3.3 術(shù)后嗓音功能恢復(fù)評估[11]根據(jù)聲音可理解程度進(jìn)行評估?；颊甙l(fā)音清晰順暢，他人能理解表示優(yōu)秀；患者發(fā)音清晰順暢但有嘶啞表示良好；患者發(fā)音清晰但不連貫，對正常溝通造成輕微影響表示一般；患者發(fā)音以及連貫性均很差，嚴(yán)重影響溝通或者他人無法理解表示差。計算兩組患者的恢復(fù)優(yōu)秀率，恢復(fù)優(yōu)秀率=優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)/該組例數(shù)×100%，評估時間選取在術(shù)后6個月。

1.3.4 細(xì)胞因子檢測 采集患者清晨空腹靜脈血，離心收取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測治療前、治療3 d后血清IL-6、TNF-α水平；采用免疫比濁法檢測相同時段血清CRP水平。

1.3.5 并發(fā)癥情況 觀察記錄患者術(shù)后的并發(fā)癥情況，包括感染、咽瘺、喉狹窄、黏膜水腫、呼吸障礙等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

從表1可知，兩組患者性別、年齡、病程及WHO分類等一般資料比較，差異不具統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般基線資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

研究組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者療效比較

研究組患者治療總有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者療效比較

2.4 兩組患者嗓音指標(biāo)比較

治療前，兩組患者Jitter、Shimmer、NNE基本一致，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但治療后，研究組患者Jitter、Shimmer、NNE均顯著低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者術(shù)后嗓音功能恢復(fù)評估比較

2.5 兩組患者術(shù)后嗓音功能恢復(fù)評估比較

研究組患者術(shù)后嗓音功能恢復(fù)優(yōu)秀率顯著優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者術(shù)后嗓音功能恢復(fù)評估比較

2.6 兩組患者血清相關(guān)細(xì)胞因子水平比較

治療前，兩組患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但治療后，研究組患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平均顯著低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表6)。

表6 兩組患者血清相關(guān)細(xì)胞因子水平比較

2.7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表7)。

表7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

聲帶非典型增生為嗓音醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見的疾病之一，具有潛在惡化性演變特點(diǎn)。目前，臨床上主要采用手術(shù)治療并加以內(nèi)科輔助治療的方法，包括電刀切除、微波切除以及激光切除等[12]。手術(shù)切除為我國耳鼻喉科治療聲帶非典型增生的首選治療方式。然而，近幾年來，多項(xiàng)證據(jù)[13-14]支撐很多聲帶非典型增生、聲帶乳頭狀瘤或者其他相關(guān)喉疾病患者手術(shù)切除后存在復(fù)發(fā)、感染、預(yù)后差等各種問題，給患者家庭經(jīng)濟(jì)以及精神情緒帶來沉重負(fù)擔(dān)。為此，探究高效、安全的微創(chuàng)技術(shù)成為臨床醫(yī)務(wù)工作者攻克聲帶非典型增生疾病的關(guān)注要點(diǎn)和熱點(diǎn)。低溫等離子射頻技術(shù)是在支撐喉鏡輔助觀察下以及40℃～70℃溫度范圍內(nèi)，將兩個電極間組織電解質(zhì)緩慢轉(zhuǎn)化為等離子薄層，從而加快薄層在電極間的運(yùn)動速度激發(fā)其內(nèi)帶電粒子充足動能，最終有效切割增生組織等[15]。目前，低溫等離子射頻技術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到迅速發(fā)展和應(yīng)用，但鮮有研究報道其在治療聲帶非典型增生的療效和安全性。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均顯著低于對照組,研究組患者嗓音功能恢復(fù)優(yōu)秀率顯著高于對照組，治療總有效率顯著高于對照組；另外，治療后，研究組患者Jitter、Shimmer、NNE均顯著低于對照組，這綜合表明，相比傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)治療，支撐喉鏡下低溫等離子術(shù)治療聲帶非典型增生效果更為顯著，有利于嗓音功能恢復(fù)。雖然本研究中對照組患者實(shí)施支撐喉鏡下常規(guī)手術(shù)治療，其在支撐喉鏡下利用喉鉗直接夾住聲帶腫物，并切除聲帶腫物，屬于冷兵器手術(shù)，操作精準(zhǔn)，但因器械無法全角度彎曲，只能直行，對患者體位要求更高，對存在張口受限、頸椎病的患者增加操作困難及咽側(cè)壁損傷、舌體麻木、伸舌偏曲等并發(fā)癥的風(fēng)險。常規(guī)手術(shù)對切除范圍不易掌控，切除過少會導(dǎo)致腫物殘留，短時間迅速再生長；切除過多則對正常組織損傷較大，創(chuàng)面愈合緩慢，發(fā)音不良，且經(jīng)反復(fù)喉鉗鉗夾會致使局部組織和黏膜水腫、喉黏膜下出血等并發(fā)癥，上述并發(fā)癥均可直接影響手術(shù)效果及術(shù)后短期功能恢復(fù)[16]。本研究中，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，這表明支撐喉鏡下低溫等離子術(shù)較常規(guī)手術(shù)具有更易把控切除范圍并相對安全的優(yōu)勢，可有效降低咽喉部不良事件的發(fā)生。術(shù)后感染、喉狹窄均為喉部手術(shù)術(shù)后多發(fā)性并發(fā)癥。低溫等離子射頻技術(shù)利用導(dǎo)電等離子體獲得的充分動能行切割術(shù)，避免不必要的周圍組織損害，從而降低術(shù)后感染、黏膜水腫等各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[17]。低溫等離子射頻消融術(shù)利用兩個電極間產(chǎn)生的低溫等離子體，可以引發(fā)組織內(nèi)分子間充分分離，并縮小組織體積，亦可避免直接破壞正常組織，創(chuàng)面愈合較快，從而恢復(fù)快[18]。另外，因等離子刀頭可術(shù)中彎折，一定程度上增加了手術(shù)可操作范圍，無需強(qiáng)行暴露視野，減少患者咽喉部過伸導(dǎo)致的并發(fā)癥，因手術(shù)切除在低溫環(huán)境下進(jìn)行，避免機(jī)體喉部組織生理結(jié)構(gòu)遭受損害，從而降低喉部發(fā)音受損風(fēng)險；低溫等離子射頻消融術(shù)中切割、止血以及沖洗吸引三種功能均通過統(tǒng)一刀頭進(jìn)行，不需要反復(fù)更換輔助器械，有利于手術(shù)視野的穩(wěn)定，保持手術(shù)視野最佳清晰度，從而確保手術(shù)切除成功率及短期內(nèi)功能快速恢復(fù)[19]。但兩者手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及具體適用人群仍有待進(jìn)一步探究。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平基本一致；但治療后，研究組患者血清IL-6、TNF-α、CRP水平均顯著低于對照組，這表明，支撐喉鏡下低溫等離子術(shù)在治療聲帶非典型增生過程中可以改善炎癥性反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)從而刺激機(jī)體釋放大量炎癥因子，而相比于常規(guī)手術(shù)，低溫等離子術(shù)在低溫下消融組織細(xì)胞，不會破壞黏膜并且可以維持黏膜細(xì)胞活性，手術(shù)過程對患者創(chuàng)傷小，出血少，因此引發(fā)的炎癥反應(yīng)較輕[20]。而IL-6、TNF-α、CRP為機(jī)體中衡量炎癥性反應(yīng)程度的三種常見有效性指標(biāo)，可以準(zhǔn)確揭示機(jī)體術(shù)后創(chuàng)傷情況，水平的高低均與創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)[21]。相關(guān)文獻(xiàn)[22]報道，支撐喉鏡下低溫等離子消融手術(shù)切除聲帶息肉相比激光手術(shù)，可有效降低機(jī)體血清IL-6、TNF-α以及CRP水平，支持了本研究結(jié)論。

綜上所述，支撐喉鏡低溫等離子治療聲帶非典型增生療效突出，具有嗓音功能恢復(fù)好、相對安全、可有效改善炎性反應(yīng)等多種優(yōu)勢。

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