趙婷婷 王慧 薛乾隆 李文卉 韓樹池

感染性休克是膿毒癥病人常見的并發(fā)改變，也是造成膿毒癥病人死亡的首要原因。老年病人因基礎疾病多、免疫功能低下，發(fā)生膿毒癥后容易進展為感染性休克，臨床救治難度大、病死率高。在臨床實踐中，早期評估病情和預測預后對指導治療、提高救治成功率具有重要意義?？焖傩蜇炂鞴俟δ芩ソ咴u分(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)是2016年發(fā)表的Sepsis-3中新提出的一種病情評估方法，其優(yōu)勢是評估簡便迅速，但缺點是靈敏度較低[1]。組織灌注不足、無氧代謝增強是膿毒癥休克的特征，中心靜脈動脈二氧化碳分壓差與氧含量差的比值(Pcv-aCO2/Ca-cvO2)是近些年新發(fā)展起來的無氧代謝評價指標，通過Ca-cvO2對Pcv-aCO2進行校正，提高了病情評估的準確性[2-3]。Gao等[4]報道了Pcv-aCO2與Ca-cvO2對感染性休克病人預后的評估價值。本研究聯(lián)合qSOFA和Pcv-aCO2/Ca-cvO2來評估老年感染性休克病人的預后，旨在為尋找新的老年膿毒癥休克病人的預后評估方法提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2017～2020年我科收治的老年感染性休克病人進行回顧性研究。納入標準：(1)符合指南中膿毒癥休克的診斷標準[5]；(2)年齡≥60歲；(3)有明確感染灶；(4)研究對象臨床資料完整；(5)病人對本研究知情同意。排除標準：(1)入科后24 h內(nèi)死亡；(2)合并惡性腫瘤、免疫缺陷、自身免疫性疾?。?3)正在使用糖皮質激素或免抑疫制劑。共納入68例病人，男38例，女30例；年齡60～75歲，平均(69.22±13.11)歲；肺部感染43例，腹腔感染7例，血流感染10例，泌尿系感染8例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 資料收集

1.2.1 檢測Pcv-aCO2/Ca-cvO2：病人收住院后進行頸內(nèi)靜脈置管術，檢測中心靜脈二氧化碳分壓(PcvCO2)、中心靜脈氧含量(CcvO2)；抽取動脈血進行血氣分析，檢測PaCO2、動脈氧含量(CaO2)。Pcv-aCO2=PcvCO2-PaCO2，Ca-cvO2=CaO2-CcvO2，最后計算Pcv-aCO2/Ca-cvO2。

1.2.2 評估qSOFA：從神志改變、SBP≤100 mmHg、呼吸頻率≥22次/min三個項目進行評價，每個項目各記1分。

1.2.3 臨床資料：收集病人的性別、年齡、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病)、體溫、平均動脈壓、APACHEⅡ評分，以及入科24 h的實驗室檢查指標，包括WBC、Hb、PLT、肌酐(Cr)、白蛋白(ALB)、ALT、AST、CRP、降鈣素原(PCT)。

2 結果

2.1 存活組與死亡組病人的臨床資料比較 按照病人28 d的存活情況，將其分為存活組38例和死亡組30例。與存活組相比，死亡組病人的Cr、PCT、Pcv-aCO2/Ca-cvO2水平，qSOFA評分、APACHEⅡ評分均明顯增加(P<0.05)。

表1 存活組與死亡組病人的臨床資料比較

2.2 老年感染性休克病人預后影響因素的Logistic回歸分析 以老年感染性休克病人預后情況作為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的Cr、PCT、Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA、APACHEⅡ為自變量，進行Logistic回歸分析可知：Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA、APACHEⅡ是老年感染性休克病人預后的獨立影響因素(P<0.05)。

表2 老年感染性休克病人預后影響因素的Logistic回歸分析

2.3 Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA對老年感染性休克病人預后的預測價值 Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA預測老年感染性休克病人預后的AUC分別為0.778(95%CI：0.651～0.905，P<0.001)、0.753(95%CI：0.635～0.871，P=0.001)。根據(jù)約登指數(shù)最大值，Pcv-aCO2/Ca-cvO2預測預后的最佳截斷值為0.255，靈敏度為70.00%，特異度為86.84%；qSOFA預測預后的最佳截斷值為2，靈敏度為53.33%，特異度為86.84%。

2.4 Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合qSOFA對老年感染性休克病人預后的預測價值 在Logistic回歸模型中生成Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合qSOFA預測老年感染性休克病人預后的新指標，方程為：-6.799+20.642×Pcv-aCO2/Ca-cvO2+1.309×qSOFA評分。新指標預測預后的AUC為0.851(95%CI：0.747～0.959，P<0.001)，根據(jù)約登指數(shù)最大值，新指標預測預后的最佳截斷值為0.048，靈敏度為80.00%，特異度為86.64%。

3 討論

老年膿毒癥病人的并發(fā)癥發(fā)生率高，容易出現(xiàn)膿毒癥休克，其救治難度大、死亡率高[6-7]。近些年的研究認為，早期目標指導治療(EGDT)在膿毒癥及感染性休克的治療中具有積極的臨床意義，能夠顯著改善預后、降低死亡率[8-9]。EGDT的關鍵是在發(fā)病早期準確評估病人病情及預后。目前臨床上常用的膿毒癥及感染性休克病人病情評價方法是APACHEⅡ評分，但該評分用于評估預后的不足之處是需要根據(jù)病人入院后24 h各項生命體征及輔助檢查的最差值進行計算，具有一定的滯后性，不利于病情及預后的早期評估。因此，尋找能夠早期評估膿毒癥及感染性休克預后的輔助檢查指標或評分系統(tǒng)是臨床迫切的需求。

本研究Logistic回歸模型分析結果顯示，Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA及APACHEⅡ均是老年感染性休克病人預后的獨立影響因素，與以往研究結果相符[10-13]。qSOFA從神志、SBP、呼吸頻率進行病情評價，其優(yōu)勢是3個評分項目可即時從床旁獲取、評分過程簡單。根據(jù)2016年頒布的Sepsis-3，qSOFA評分≥2分即可認為是發(fā)生膿毒癥的高危病人[1]。Xia等[12]的研究顯示，qSOFA對膿毒癥病人的病情及預后具有預測價值。Pcv-aCO2/Ca-cvO2是用于評價組織灌注程度的指標，在感染性休克的發(fā)病過程中，組織灌注不足、無氧代謝增強、酸性物質生成增多并通過血液緩沖系統(tǒng)生成大量CO2，表現(xiàn)為Pcv-aCO2水平升高，通過Ca-cvO2對Pcv-aCO2進行校正后得到比值，在組織灌注不足的早期階段即發(fā)生改變，有利于病情的早期評估。有研究報道Pcv-aCO2/Ca-cvO2對感染性休克的預后具有預測價值，對液體復蘇治療具有指導價值[4, 13]。

Pcv-aCO2/Ca-cvO2及qSOFA的檢測或評價雖然具有操作簡便的優(yōu)勢，但也存在靈敏度較差的不足之處[14-16]。本研究通過ROC曲線分析了Pcv-aCO2/Ca-cvO2、qSOFA對老年感染性休克病人預后的預測價值，發(fā)現(xiàn)兩項指標預測靈敏度分別僅為70.00%、53.33%。在此基礎上，本研究通過Logistic回歸模型生成了兩項指標聯(lián)合預測預后的新指標，方程為：-6.799+20.642×Pcv-aCO2/Ca-cvO2+1.309×qSOFA評分，該指標最佳截斷值預測預后的靈敏度為80.00%，較單一指標所有提高，表明Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合qSOFA在老年感染性休克病人預后的預測中具有一定價值，其既能發(fā)揮兩項指標操作簡便的優(yōu)勢，又能通過聯(lián)合評估提高靈敏度。

綜上所述，Pcv-aCO2/Ca-cvO2和qSOFA是老年感染性休克病人預后的獨立影響因素并對預后具有預測價值，且兩項指標聯(lián)合用于預測老年感染性休克病人預后的靈敏度較單一指標高，這為臨床上早期評估老年感染性休克病人的預后提供了新思路。受限于本研究的樣本量較小，兩指標聯(lián)合預測的靈敏度雖然有所提高，但提高程度有限，今后應繼續(xù)收集病例、擴大樣本量并對聯(lián)合指標的方程進行優(yōu)化，以期得到靈敏度和特異度更高的預測指標。