宋楊 潘亞娟 韓婷婷

脊柱手術(shù)在老年人群中較為常見，且隨著我國人口老齡化的加劇，脊柱手術(shù)病例數(shù)呈遞增趨勢[1]。雖然通過手術(shù)能改善病人癥狀，提高病人生活質(zhì)量，但由于病人年齡較大，臟器儲備功能下降，再加上心、肺、肝等重要臟器衰退，病人對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性下降。零缺陷干預(yù)模式屬于新型管理理念，打破了傳統(tǒng)管理中人必定會犯錯誤的理念，以無缺點作為干預(yù)目標(biāo)，倡導(dǎo)工作過程中盡可能避免存在的失誤，強化預(yù)防理念，實現(xiàn)預(yù)見性干預(yù)[2]。神經(jīng)電生理監(jiān)測是采用多模式監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測處于危險狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)，評估神經(jīng)系統(tǒng)功能完整性的方法。它有助于發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，并及時采取有效的措施進行干預(yù)。因此，神經(jīng)電生理的干預(yù)能減少神經(jīng)損傷發(fā)生率，指導(dǎo)臨床治療[3]。本研究以老年脊柱手術(shù)病人為研究對象，探討神經(jīng)電生理監(jiān)測聯(lián)合零缺陷干預(yù)模式在老年脊柱手術(shù)病人中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年12月至2020年9月我院老年脊柱手術(shù)病人86例為研究對象，按照隨機數(shù)字表平均分為對照組和觀察組。對照組43例，男27例，女16例；年齡60～84歲，平均(70.46±5.72)歲；BMI為20～27，平均23.23±1.61；頸椎手術(shù)13例，胸腰椎手術(shù)30例；合并癥：高血壓7例，糖尿病2例，高脂血癥3例。觀察組43例，男29例，女14例；年齡61～85歲，平均(70.53±5.78)歲；BMI為20～26，平均23.14±1.53；頸椎手術(shù)15例，胸腰椎手術(shù)28例；合并癥：高血壓6例，糖尿病3例，高脂血癥4例。2組性別、年齡、BMI及合并癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合脊柱手術(shù)治療適應(yīng)證，且病人年齡≥60歲；(2)為單獨頸椎、胸椎或腰椎手術(shù)，且病人均能耐受；(3)認(rèn)知水平正常，具有完整的基線資料和隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前具有癲癇、老年癡呆等嚴(yán)重精神疾病；(2)血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異?；蚓哂邪d癇史者；(3)合并腦外傷、術(shù)前譫妄史或嚴(yán)重肝腎功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采用零缺陷干預(yù)模式。(1)構(gòu)建零缺陷干預(yù)模式：構(gòu)建手術(shù)室護理質(zhì)量管理體系，做好手術(shù)室動態(tài)過程中的監(jiān)控，進一步規(guī)范干預(yù)程序，積極落實責(zé)任，保證每一位干預(yù)人員明確自身的職責(zé)與義務(wù)，提高干預(yù)的主動性；全面構(gòu)建約束與獎勵機制，嚴(yán)格遵循“零缺陷”原則。(2)積極開展術(shù)前訪視及安全核查：手術(shù)前加強病人術(shù)前訪視，積極開展病例討論，嚴(yán)格參照個體情況制定干預(yù)計劃，并做好術(shù)前準(zhǔn)備，強化心理干預(yù)和健康宣教；手術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士等完成病人身份核查，確認(rèn)無誤后簽字。(3)輸液管理：進入手術(shù)室后幫助病人建立靜脈通道，強化無菌操作；手術(shù)過程中根據(jù)病人的耐受性，巡回護士加強病人生命體征監(jiān)測，合理地補充藥物。(4)其他：手術(shù)過程中加強溫度(23℃)、濕度(55%)調(diào)節(jié)，適當(dāng)加溫灌注與血制品，加強病人呼吸機通氣干預(yù)，降低圍術(shù)期寒戰(zhàn)發(fā)生率；加強病人體位調(diào)節(jié)，充分暴露手術(shù)視野，做好病人保溫處理；對于壓瘡高危病人，幫助病人墊海綿墊或硅膠墊，協(xié)助病人翻身；加強手術(shù)室消毒干預(yù)，保證所有的操作均嚴(yán)格遵循無菌操作；術(shù)后給予生理鹽水沖洗病人體腔，降低圍術(shù)期感染。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合神經(jīng)監(jiān)測。(1)監(jiān)測方法。采用Nicolet Endeavor CR 10導(dǎo)神經(jīng)電生理監(jiān)測儀對病人圍術(shù)期神經(jīng)電生理監(jiān)測，采用體感誘發(fā)電位(SEP)、運動誘發(fā)電位(MEP)、肌電圖(EMG)聯(lián)合監(jiān)測系統(tǒng)對病人進行監(jiān)測。具體方法如下：調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、濕度，對于胸椎手術(shù)病人，采用SEP與經(jīng)頭顱電刺激MEP進行監(jiān)測；對于頸椎、腰椎手術(shù)病人，采用SEP、經(jīng)頭顱電刺激MEP與自發(fā)EMG監(jiān)測。(2)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。SEP監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)：以手術(shù)開始時的SEP圖線作為基線，短期內(nèi)2次出現(xiàn)波幅降幅超過50.0%或潛伏期延長>10.0%；經(jīng)頭顱電刺激MEP預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為“全”或“無”；自發(fā)EMG預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中伴有爆發(fā)性或連續(xù)性電位。對于術(shù)中出現(xiàn)異常病人或達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)時可考慮停止手術(shù)，干預(yù)后7 d對病人效果進行評估。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍術(shù)期指標(biāo)：記錄2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下地活動時間、肛門排氣時間、進食時間及住院時間。

1.4.2 炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：2組術(shù)前、術(shù)后7 d次日取外周空腹血3 mL，離心后采用ELISA法(試劑盒購自于蘇州艾萊薩生物科技有限公司)測定病人血清IL-6、IL-8、TNF-α水平；采用日立7600全自動生化分析儀測定病人血清皮質(zhì)醇(Cor)及去甲腎上腺素(NE)水平。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率：記錄2組術(shù)后感染、腸梗阻及胃腸道減壓發(fā)生率。

1.4.4 滿意度及依從性：2組干預(yù)后7 d采用通用依從性調(diào)查問卷對滿意度(護理方法、護理內(nèi)容及服務(wù)態(tài)度)及依從性(康復(fù)鍛煉、定期復(fù)查及遵醫(yī)用藥)進行調(diào)查，每項總分100分，≥90分為滿意/依從[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后下地活動時間、肛門排氣時間、進食時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 2組干預(yù)前血清IL-6、IL-8、TNF-α、Cor及NE水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后7 d，2組血清IL-6、IL-8、TNF-α、Cor及NE水平均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組上述炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%，n=43)

2.4 2組依從性及滿意度比較 觀察組對護理方法、護理內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度的滿意度及康復(fù)鍛煉、定期復(fù)查、遵醫(yī)用藥的依從性均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組依從性及滿意度比較(n，%，n=43)

3 討論

脊柱手術(shù)是一種入侵式操作，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉，再加上老年病人身體機能退化等，導(dǎo)致病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)強烈[5]。既往研究表明，老年脊柱手術(shù)病人應(yīng)激反應(yīng)明顯，可能與病人對疾病、手術(shù)方法等缺乏認(rèn)識有關(guān)[6]。同時，術(shù)中用到的器械、設(shè)備未嚴(yán)格遵循無菌操作等，均能增加圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。零缺陷干預(yù)模式屬于一種新型干預(yù)模式，是當(dāng)前興起的指導(dǎo)理念之一，其打破了傳統(tǒng)干預(yù)理念，將指導(dǎo)思想定義為主觀努力是避免犯錯誤的途徑，以無缺點作為護理目標(biāo)，倡導(dǎo)醫(yī)護人員應(yīng)避免過程中的失誤，避免事后補救，強化預(yù)防理念，倡導(dǎo)事前積極處理、預(yù)防，實施預(yù)見性的干預(yù)。零缺陷干預(yù)模式在提高病人主觀能動性的同時，提高了手術(shù)安全性，能最大限度地避免前事的缺陷，充分體現(xiàn)了前控制觀念。同時，零缺陷干預(yù)模式能強化醫(yī)護人員的管理意識，有助于提高手術(shù)室的整體質(zhì)量。

神經(jīng)電生理監(jiān)測是一門新興的技術(shù)，常用的監(jiān)測方法包括：SEP、MEP、EMG監(jiān)測，主要包括監(jiān)測與定位2種技術(shù)[7]。監(jiān)測是對術(shù)中神經(jīng)通路的完整性進行評估，而定位則是對解剖上不確定的神經(jīng)結(jié)構(gòu)進行功能上的鑒定與保護。因此，手術(shù)過程中神經(jīng)電生理監(jiān)測能反映術(shù)中神經(jīng)功能完整性的變化，能及時發(fā)現(xiàn)病人圍術(shù)期的生命體征變化情況，可為臨床干預(yù)提供參考依據(jù)，避免病人術(shù)中發(fā)生神經(jīng)不可逆性損害，降低病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而觀察組術(shù)后下地活動時間、肛門排氣時間、進食時間及住院時間均短于對照組，說明神經(jīng)監(jiān)測聯(lián)合零缺陷干預(yù)模式能縮短病人術(shù)后恢復(fù)時間，利于病人康復(fù)。觀察組干預(yù)后血清IL-6、IL-8、TNF-α、Cor及NE水平均低于對照組，提示神經(jīng)監(jiān)測用于老年脊柱手術(shù)病人中能降低病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。另外，觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，病人對護理方法、護理內(nèi)容及服務(wù)態(tài)度的滿意度高于對照組，康復(fù)鍛煉、定期復(fù)查及遵醫(yī)用藥的依從性高于對照組，提示神經(jīng)監(jiān)測聯(lián)合零缺陷干預(yù)模式能降低老年脊柱手術(shù)病人的并發(fā)癥，提高病人的治療依從性。

綜上所述，神經(jīng)監(jiān)測聯(lián)合零缺陷干預(yù)模式用于老年脊柱手術(shù)病人手術(shù)過程中，能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低炎性應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有助于提高病人依從性，值得推廣應(yīng)用。