郭杰 于利鋒 孫巍 王強(qiáng) 劉欣偉 王春生

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變、骨強(qiáng)度降低、骨骼脆性增加為特征的全身性骨骼疾病[1]。老年人群是OP的高危人群。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國OP的患病率約為16.1%，其中女性約為19.9%，明顯高于男性的11.2%[2]。OP的主要危害是易發(fā)生骨折，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是OP骨折最常見的類型，且隨著年齡的增長，OVCF的患病率隨之升高。據(jù)報(bào)道，在≥70歲的OP病人中，OVCF的發(fā)生率高達(dá)20%[3]。OVCF可導(dǎo)致病人腰背部疼痛、駝背，不能久站、久坐等。隨著病程的延長，不僅病人的駝背會(huì)進(jìn)行性加重，增加臨近椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響心肺功能[4]。因此，選擇有效的治療方法對提高OVCF病人的生活質(zhì)量十分重要。經(jīng)皮椎體成形術(shù)可穩(wěn)定脊柱，迅速緩解OVCF病人的腰背部疼痛，且術(shù)后并發(fā)癥少，是臨床常用的治療OVCF的微創(chuàng)術(shù)式之一，適用于保守治療無效的病人[5]。但其缺點(diǎn)依然明顯，主要是骨水泥注射后分布不均衡，滲漏率較高。彎角椎體成形術(shù)是在椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的術(shù)式，其目的在于提高骨水泥注射的均衡性，減輕疼痛，提高療效。本研究分別采用椎體成形術(shù)、彎角椎體成形術(shù)治療OVCF病人，對其療效、骨水泥注射后分布、滲漏率及術(shù)后疼痛改善程度等指標(biāo)進(jìn)行比較，為臨床治療方法的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018～2019年我院收治的108例老年OVCF病人作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為A組和B組，每組各54例。其中A組采用常規(guī)椎體成形骨水泥注射治療，男15例，女39例，年齡60～77歲；B組采用彎角椎體成形骨水泥注射治療，男14例，女40例，年齡60～75歲。2組年齡、手術(shù)時(shí)間、骨密度值、骨水泥用量、性別、傷椎節(jié)段構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，病人知情同意研究方法并簽署知情同意書。

表1 2組病人基線資料、手術(shù)時(shí)間、骨水泥用量比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨密度T值<-2.5，查體、影像學(xué)檢查及臨床癥狀相符，符合OP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)有明確的誘因或外傷史，影像學(xué)檢查椎體壓縮性骨折診斷明確，并且病人背部有骨折相關(guān)的軸性疼痛，VAS評分>5分；(3)椎弓根完整的單椎體損傷者；(4)可耐受手術(shù)，俯臥時(shí)間>0.5 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)椎體骨折；(2)椎弓根骨折或椎體后緣骨折；(3)合并椎體腫瘤，或局部或全身感染者；(4)嚴(yán)重后凸畸形者，椎體嚴(yán)重壓縮者，病理性骨折病人；(5)伴有嚴(yán)重心、肺疾病者，或基礎(chǔ)條件差無法耐受手術(shù)者；(6)骨水泥過敏者。

1.3 方法 2組均由同一組人員進(jìn)行手術(shù)。

1.3.1 A組：(1)麻醉與穿刺。病人取俯臥位，采用利多卡因局部浸潤麻醉，術(shù)前C臂X線透視確認(rèn)傷椎位置，標(biāo)記穿刺點(diǎn)(穿刺點(diǎn)通常位于旁開后正中線3～5 cm處)。術(shù)中正、側(cè)位雙向透視確定穿刺角度和方向，穿刺針經(jīng)標(biāo)記點(diǎn)與人體矢狀面呈20°～30°向椎弓根部穿刺(本組4例胸椎壓縮性骨折病人在肋-橫突通道間穿刺)。在進(jìn)針過程中反復(fù)行正、側(cè)位透視，當(dāng)正位透視見針尖部抵達(dá)椎弓根投影內(nèi)側(cè)緣稍偏外處，側(cè)位透視見針尖達(dá)椎體后壁時(shí)，將穿刺針向前推進(jìn)至椎體前中1/3處，正位透視見穿刺針頭部位于椎體中央。(2)注射骨水泥。將按比例調(diào)配好的聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥用加壓注射器于透視監(jiān)測下注入椎體內(nèi)，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后壁或椎體旁靜脈叢顯影時(shí)停止注射，退出穿刺針后局部敷料包扎。術(shù)后觀察5～10 min，確認(rèn)病人無異常后送回病房。

1.3.2 B組：麻醉與穿刺步驟方法同A組，當(dāng)穿刺針向前推進(jìn)至椎體前中1/3處后，撤出針內(nèi)芯，置入彎角注入器，正位透視見彎角注入器尖端越過椎體中線，側(cè)位透視見彎角注入器尖端達(dá)傷椎前中1/3處后，用彎角注入器采用回撤輸送導(dǎo)管的方式將PMMA骨水泥于傷椎內(nèi)多點(diǎn)注射。在注入過程中C臂X線機(jī)密切監(jiān)視，待充盈接近傷椎后壁時(shí)停止注射，退出穿刺針后局部敷料包扎。術(shù)后觀察5～10 min，確認(rèn)病人無異常后送回病房。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 骨水泥分布：所有病人出院前對注入骨水泥的椎體行CT檢查，沿椎體軸向掃描觀察骨水泥分布，參照骨水泥分布評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]，選擇分布面積最大的椎體層面分為24個(gè)小區(qū)域，a1、a2、A1、A2、b1、b2、B1、B2八個(gè)區(qū)域均有骨水泥覆蓋則為骨水泥分布理想(圖1)。

圖1 椎體骨水泥區(qū)域分布示意圖

1.4.2 療效評價(jià)：術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月采用Oswestry功能障礙指數(shù)評價(jià)病人功能障礙程度，該指數(shù)共包括疼痛強(qiáng)度、步行、坐位、社會(huì)生活、旅游、生活自理、提物、性生活、站立、干擾睡眠10項(xiàng)，每項(xiàng)6個(gè)選項(xiàng)，總評分范圍0～50分，評分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月測量傷椎椎體前緣高度。

1.4.3 疼痛程度評價(jià)：采用VAS評分法評價(jià)病人術(shù)前，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的疼痛程度。

1.4.4 并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)2組骨水泥滲漏率、再骨折發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組療效及疼痛改善狀況比較 2組術(shù)前傷椎椎體前緣高度、Oswestry功能障礙指數(shù)、VAS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后12個(gè)月傷椎椎體前緣高度較術(shù)前明顯提高(P<0.01)，Oswestry功能障礙指數(shù)較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，但2組間傷椎椎體前緣高度、Oswestry功能障礙指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組間術(shù)后1、3個(gè)月VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組術(shù)后6、12個(gè)月VAS評分顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2，3。

表2 2組手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度、Oswestry功能障礙指數(shù)比較

表3 2組手術(shù)前后VAS評分比較分，n=54)

2.2 術(shù)后骨水泥分布、滲漏率及椎體再骨折發(fā)生率比較 B組骨水泥分布理想率明顯高于A組，骨水泥滲漏率明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后椎體再骨折率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組骨水泥分布、滲漏及術(shù)后椎體再骨折發(fā)生情況比較(n，%，n=54)

3 討論

老年人皮下脂肪減少，骨骼肌萎縮，骨鈣水平隨著年齡的增加而逐漸降低，骨強(qiáng)度降低，骨骼脆性增加，易發(fā)生OP。同時(shí)老年人對手術(shù)的耐受性差，合并基礎(chǔ)疾病多。對于保守治療無效的OVCF病人推薦采用外科干預(yù)，主要的方法有2種，一是開放性手術(shù)治療，二是微創(chuàng)手術(shù)治療。開放性手術(shù)主要采用椎弓根釘植入，術(shù)后可以較好地恢復(fù)傷椎椎體前緣高度，但手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用昂貴，對病人的耐受性要求高，而且對于OP病人而言，椎弓根釘植入的把持力不足，可能進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松[7-8]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療OVCF的一種新技術(shù)，原理是經(jīng)皮穿刺向椎體內(nèi)注入骨水泥，以穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體強(qiáng)度并緩解疼痛。理想的骨水泥彌散狀態(tài)是雙側(cè)骨水泥充盈均衡，但在實(shí)際操作中，骨水泥的彌散難以達(dá)到理想的效果，如果要達(dá)到滿意的填充效果，則需增大穿刺內(nèi)傾角，但如此不僅會(huì)增加椎弓根內(nèi)側(cè)壁穿透引起脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，還易誤傷神經(jīng)根[9]。因此，椎體成形術(shù)一直存在骨水泥分布不理想的問題。本研究中A組病人骨水泥分布理想率僅為37.04%。而骨水泥充盈不均衡，易破壞脊柱的生物力學(xué)，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)。

彎角椎體成形術(shù)利用了鎳鈦合金的超高彈特性，將原來的平直狀輸送套管頭端改為彎角形變支點(diǎn)，在骨水泥注射時(shí)注射點(diǎn)可隨位移控制，機(jī)動(dòng)性強(qiáng)，在操作中實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)注射，可解決椎體成形術(shù)骨水泥單點(diǎn)、單次注射的問題，理論上能保證骨水泥在椎體內(nèi)的均勻分布。本研究結(jié)果顯示，B組骨水泥分布理想率為88.89%，明顯高于A組的37.04%。說明彎角椎體成形術(shù)可提高骨水泥分布的均衡性。同時(shí)2組術(shù)后12個(gè)月傷椎椎體前緣高度、Oswestry功能障礙指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明彎角椎體成形術(shù)可獲得與傳統(tǒng)椎體成形術(shù)同樣的效果。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1、3、6、12個(gè)月VAS評分均顯著低于術(shù)前。椎體成形術(shù)緩解疼痛的機(jī)制可能有以下2個(gè)方面：首先，OVCF病人椎體內(nèi)骨折塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)，時(shí)常發(fā)生相對活動(dòng)，引起腰背部疼痛。而椎體成形術(shù)與彎角椎體成形術(shù)均有穩(wěn)定作用，可較好地恢復(fù)椎體強(qiáng)度，所以術(shù)后2組病人VAS評分明顯降低；其次，骨水泥聚合時(shí)產(chǎn)生的高熱可使椎體骨折處痛覺神經(jīng)末梢壞死，阻斷疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制骨炎性致痛因子[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1、3個(gè)月VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明椎體成形術(shù)與彎角椎體成形術(shù)對OVCF病人近期疼痛緩解效果相當(dāng)，但B組術(shù)后6、12個(gè)月VAS評分低于A組。說明彎角椎體成形術(shù)對OVCF病人遠(yuǎn)期疼痛緩解效果優(yōu)于椎體成形術(shù)。原因可能是骨水泥分布不理想，時(shí)間長了會(huì)影響椎體生物力學(xué)的穩(wěn)定性，所以病人遠(yuǎn)期疼痛的改善程度差于骨水泥分布理想者。確切的原因尚有待進(jìn)一步確認(rèn)。

椎旁、椎間盤骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)后最常見的并發(fā)癥。臨床調(diào)查顯示，椎體成形術(shù)后的并發(fā)癥中約60%以上與骨水泥滲漏有關(guān)[13-14]。雖然大部分的骨水泥滲漏病人并無明顯的臨床癥狀，但個(gè)別嚴(yán)重的骨水泥滲漏仍會(huì)導(dǎo)致脊髓損傷及局部神經(jīng)根損害等嚴(yán)重后果。本研究結(jié)果顯示，B組骨水泥滲漏率為12.96%，明顯低于A組的29.63%。原因可能是彎角注入器是通過前端固定的彎曲段擠壓和打碎骨松質(zhì)，在椎體內(nèi)形成一條弧形通道，注射時(shí)采用回撤注射操作，同時(shí)骨水泥注入孔位于彎曲段遠(yuǎn)端外側(cè)，骨水泥經(jīng)前柱向中部彌散，顯著減小了注射壓力，使骨水泥在整個(gè)注入過程中始終處于低壓彌散，可避免骨水泥向椎管滲漏，有效降低了骨水泥滲漏率[15]。引起骨水泥滲漏的原因較多，除病人自身情況，如椎體后壁的完整性、椎體壓縮程度外，術(shù)中操作不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致骨水泥滲漏。本研究為了減少操作的影響因素，2組病人均由同一組人員進(jìn)行手術(shù)。

綜上所述，作為椎體成形術(shù)的改良術(shù)式，彎角椎體成形術(shù)可獲得傳統(tǒng)椎體成形術(shù)相同的療效，并且可提高骨水泥注入的均衡性，減少骨水泥滲漏率，更好地改善遠(yuǎn)期疼痛，不失為安全有效的術(shù)式，建議推廣。