李祥東，劉 濤，周佩瑜，周遠(yuǎn)珍 ［.廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院（珠海市金灣中心醫(yī)院）耳鼻咽喉-頭頸外科，廣東珠海 5904；2.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）耳鼻咽喉-頭頸外科，廣東廣州50080］

先天性耳前瘺管(CPF)是一種常見的先天性外耳疾病，為第一、二鰓弓的耳廓原基在發(fā)育過程中融合不全所致[1]，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率為1.2%，女性發(fā)病是男性的1.7 倍，單側(cè)發(fā)病是雙側(cè)發(fā)病的4 倍[2]。CPF 平時(shí)多無癥狀，繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)局部紅腫、疼痛，甚至膿腫形成。感染后形成膿腫常規(guī)治療方式除全身抗感染治療外，還需行膿腫切開引流并沖洗，但該治療方法病程長(zhǎng)，愈合慢，加重了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為探討復(fù)方多粘菌素B 軟膏治療先天性耳前瘺管感染膿腫切開引流后的療效，本研究對(duì)比觀察了3 種不同的換藥方法治療感染期CPF膿腫形成的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017 年3 月-2020 年10 月在珠海市金灣中心醫(yī)院和廣東省人民醫(yī)院就診的CPF 感染后膿腫形成的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：⑴單耳感染，患者年齡≥18 歲且＜60 歲；⑵瘺口位置在耳輪腳前方，膿腫形成的位置在耳屏前方；⑶無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等全身癥狀；⑷排除糖尿病、肝腎功能異常、免疫力低下、復(fù)方多粘菌素B 軟膏內(nèi)藥物成分過敏；⑸所有患者均簽署知情同意書。入選153 例，按照就診先后時(shí)間編號(hào)，依編號(hào)順序分成A、B、C 組。3 組患者的性別、年齡、病程等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者耳前膿腫周圍5 cm 毛發(fā)剃除干凈，仰臥位，頭偏向健側(cè)，聚維酮碘消毒膿腫及周圍皮膚，2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉膿腫周圍皮膚，在膿腫最突起處切開皮膚，向下延伸到膿腫下緣，切口的長(zhǎng)度要大于膿腫直徑的一半，用小彎止血鉗伸入膿腔內(nèi)鈍性擴(kuò)張，消除膿腔內(nèi)間隔，利于充分引流，清理膿腔內(nèi)膿栓、豆渣樣分泌物、肉芽組織等，雙氧水及生理鹽水用淚道沖洗彎針頭分別從耳輪腳處瘺口及切開處交替沖洗膿腔，沖洗至無膿液流出用紗條填塞于膿腔內(nèi)，不留死腔，最后用無無菌敷料包扎。填塞膿腔時(shí)，A 組用凡士林紗條，B 組用紅霉素眼膏紗條，C 組用復(fù)方多粘菌素B 軟膏紗條。所有患者每天用相同的方法換藥1 次，直到切口內(nèi)無膿性分泌物時(shí)停止填塞紗條，然后用聚維酮碘消毒傷口，A 組直接用無菌敷料包扎，B、C 組分別外敷紅霉素眼膏、復(fù)方多粘菌素B 軟膏于切口處，再用無菌敷料包扎，換藥直到切口痊愈。所有患者在手術(shù)當(dāng)天開始停用全身抗菌藥物。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察3 組切口愈合情況及所需時(shí)間。治愈標(biāo)準(zhǔn)：切口完全閉合，擠壓無分泌物溢出，周圍皮膚無紅腫，2 周內(nèi)無復(fù)發(fā)。愈合時(shí)間為膿腫切開當(dāng)天開始計(jì)算，到切口愈合所需天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用方差分析及q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，3 組患者切口均達(dá)到甲級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)，A、B、C 組愈合時(shí)間分別為(15.3±2.7)、(12.1±2.2)、(8.1±1.9) d，3 組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，C 組愈合時(shí)間最短。治療7 d內(nèi)愈合者，C組有14例，A、B組則為0例，見表2。

表2 3組切口愈合情況的比較 例(%)

3 討論

CPF 瘺口的開口常見于耳輪腳前方，部分開口在耳廓的三角窩、耳甲腔。由于其獨(dú)特的解剖構(gòu)成：盲管或竇道，長(zhǎng)短及深淺不一，常呈分支狀，管壁為復(fù)層鱗狀上皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺等組織,腔內(nèi)常有脫落上皮、細(xì)菌等混合而成豆渣樣物[1]，所以CPF 感染后不容易控制，即使感染控制后也易復(fù)發(fā)。根治方法是手術(shù)切除瘺管，目前手術(shù)方式有兩種，一種是非感染期間手術(shù)，一種是感染期手術(shù)。非感染期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是組織邊界清晰，準(zhǔn)備時(shí)間充分，手術(shù)范圍較??；缺點(diǎn)是已經(jīng)感染形成膿腫的需先控制感染后手術(shù)，治療時(shí)間較長(zhǎng)。感染期手術(shù)一般是在膿腫切開后3～5 d 進(jìn)行瘺管切除，優(yōu)點(diǎn)是減少換藥時(shí)間，減輕患者的負(fù)擔(dān)，但是手術(shù)中由于界限不明顯，感染灶內(nèi)肉芽、瘢痕組織需清除干凈，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)要求較高[3]。一般情況下會(huì)選擇在非感染期間手術(shù)，但很多患者在未感染前不引起重視，更不主動(dòng)選擇手術(shù)治療，只有在繼發(fā)感染甚至形成膿腫后才就診，所以CPF感染的門診換藥是很重要的術(shù)前治療，選擇一種好的換藥方法能促進(jìn)傷口盡快愈合，縮短換藥時(shí)間，為患者節(jié)約治療成本。我們對(duì)CPF 感染患者采取3 種不同的治療方法的愈合時(shí)間進(jìn)行比較，C 組7 d 內(nèi)愈合者達(dá)14例，而A、B 兩組愈合時(shí)間均超過7 d。C 組愈合時(shí)間最短，B 組次之，A 組最慢，3 組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

通過本研究我們認(rèn)為復(fù)方多粘菌素B 軟膏治療先天性耳前瘺管感染療效顯著，原因在于單純的生理鹽水、雙氧水沖洗，對(duì)膿腔內(nèi)的致病菌無持續(xù)抑制及殺滅作用，療效不佳。膿腔內(nèi)局部應(yīng)用抗生素對(duì)致病菌有持續(xù)抗菌作用，可縮短病程，但作用有限。常用的藥物如慶大霉素、甲硝唑、紅霉素眼膏、金霉素眼膏抗菌譜較窄，對(duì)部分致病菌無效，容易耐藥[4-5]。王志遠(yuǎn)等[6]曾報(bào)道的47 例感染性CPF 患者分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，革蘭陽(yáng)性球菌占81.3%，革蘭陰性桿菌占12.5%，真菌占3.1%，植生拉烏爾菌占3.1%。所以要提高療效，在選擇局部用藥時(shí)需選擇抗菌譜廣、在膿腔內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)的藥物。復(fù)方多粘菌素B 軟膏為復(fù)方制劑，內(nèi)含硫酸多粘菌素B、硫酸新霉素、桿菌肽以及鹽酸利多卡因。硫酸多粘菌素B 為多肽類抗生素，對(duì)革蘭陰性桿菌（奇異變形桿菌除外）有抗菌作用。有學(xué)者報(bào)道多粘菌素B 抗菌作用強(qiáng)，對(duì)多重耐藥菌所致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎有較好的療效[5]。硫酸新霉素為氨基糖苷類抗生素，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、棒狀桿菌屬、葡萄球菌屬(甲氧西林敏感株)有很強(qiáng)的抗菌作用。桿菌肽為多肽類抗生素，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和流感嗜血桿菌、梭桿菌屬有很強(qiáng)的抗菌作用[6]。復(fù)方多粘菌素B軟膏內(nèi)含的3 種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，作用互補(bǔ)疊加，抗菌譜擴(kuò)大，抗菌作用更強(qiáng)，可有效控制CPF感染，縮短愈合時(shí)間；鹽酸利多卡因可以阻滯傷口周圍的神經(jīng)末梢，除減輕傷口疼痛外，還有止癢效果。目前復(fù)方多粘菌素B 軟膏已廣泛應(yīng)用于膿皰瘡、毛囊炎、甲溝炎、傷口感染等細(xì)菌性皮膚病的治療[7]，有文獻(xiàn)報(bào)道在治療大面積燒傷、重度壓瘡也有效果，且未見不良反應(yīng)[8-9]。復(fù)方多粘菌素B 軟膏對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌都有抗菌作用，并且藥物貼附在凡士林紗條上填塞于膿腔內(nèi)，藥物緩慢釋放，局部有效濃度高，對(duì)膿腔內(nèi)的致病菌有持續(xù)殺滅及抑制作用。復(fù)方多粘菌素B 軟膏是局部使用，全身吸收少，但是屬于多肽類和氨基糖苷類抗生素，應(yīng)警惕耳毒性和腎毒性等不良反應(yīng)，如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)尿量異常、排尿次數(shù)減少、血尿、聽力下降、耳鳴等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥并進(jìn)行相應(yīng)治療。

綜上，多粘菌素B 軟膏治療CPF 感染效果確切，安全性高，應(yīng)用的條件要求低，普通門診換藥室即可進(jìn)行，并且軟膏劑型應(yīng)用方便，給患者節(jié)約了治療時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，值得臨床應(yīng)用。