劉麗娟，徐曉紅，任 冉，吳 娛 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，廣東湛江 524001）

糖尿?。―M）是一種復(fù)雜的代謝紊亂，可以導(dǎo)致多種血管并發(fā)癥[1]。血管損傷是DM 并發(fā)癥的主要病理因素，超過50%DM 患者死于心血管相關(guān)疾病[2]，血管并發(fā)癥成為DM 患者致死的重要原因[3]。以往多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為動脈內(nèi)膜下的粥樣斑塊造成管腔狹窄而導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。而最新研究認(rèn)為，血管壁結(jié)構(gòu)和功能異常是心血管疾病的根本原因，管壁病變是各種心血管事件發(fā)生的基礎(chǔ)，因此對動脈粥樣硬化、再狹窄等DM 心血管并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防尤為重要。如何早期檢測DM患者血管損傷？研究表明DM可通過改變大血管的功能和結(jié)構(gòu)特性，從而增加動脈僵硬度[4]。而動脈僵硬度是動脈血管壁發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能異常可檢測最早的指標(biāo)，動脈僵硬度的增加是多種疾病心血管源性死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[5]，因此，檢測大血管的動脈僵硬度是早期發(fā)現(xiàn)DM 血管損害的重要手段，這對于DM 的預(yù)防、治療以及降低病死率均有重要的意義。評估動脈僵硬度最常用的是脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)，目前常用的PWV 測量方法有：頸-股脈搏波傳導(dǎo)速度(CF PWV)、肱-踝動脈PWV（BAPWV）、頸-橈動脈PWV（CR-PWV）及頸-肱動脈PWV（CB-PWV）[6]。CF PWV 被認(rèn)為是臨床實(shí)踐中評估動脈僵硬度的金標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外報(bào)道中應(yīng)用超聲評估動脈僵硬度多采用局部血管PWV的方法[7]，運(yùn)用超聲評估CF PWV 的研究較少。本研究采用內(nèi)置整體動脈僵硬度自動測量系統(tǒng)(AMAS)的超聲診斷儀檢測CF PWV，早期評價(jià)DM 患者動脈彈性并定量評價(jià)DM 血管損害，探討其為臨床治療方案的選擇及預(yù)后的評估提供可信依據(jù)的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2020 年4-6 月來我院就診的糖尿病患者107 例（DM 組），其中男64 例，女43 例，年齡20～74歲，平均(58.5±10.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2017年中國2型糖尿病防治指南診斷的糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并冠心病、高血壓、瓣膜病、高脂血癥、心衰、心律失常等其他心血管疾病。(2)嚴(yán)重心肺功能障礙、劇烈咳嗽、哮喘發(fā)作期等原因無法平臥配合檢查者。同時(shí)納入72 例健康體檢且頸動脈超聲檢查無斑塊的作為正常對照組(NOR 組)，其中女44 例，男28 例，年齡18～65 歲，平均（56.3±12.7）歲。兩組的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 儀器

使用M80 型超聲診斷儀[飛依諾科技(蘇州)有限公司]，探頭型號X6-16L(頻率6.5～18 MHz)，該設(shè)備內(nèi)置整體動脈僵硬度自動測量系統(tǒng)（AMAS）。

1.3 檢查方法

囑受檢者取仰臥位，充分暴露頸部，頸后墊高。患者貼電極片并連接超聲診斷儀的ECG 導(dǎo)聯(lián)線。首先行常規(guī)頸動脈彩色多普勒超聲檢查，觀察管腔內(nèi)有無斑塊及斑塊的位置、大小。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會編著的《血管和淺表器官超聲指南》厚度≥1.5 mm 且局限性向管腔內(nèi)突出界定為斑塊。根據(jù)有無斑塊，將DM 組分為有斑塊組(57例)和無斑塊組(50例)。而后選擇PWV 預(yù)設(shè)條件，打開觸摸屏ECG 按鍵，待心電平穩(wěn)。掃查右側(cè)頸總動脈，于分叉1～2 cm處取血管PW，待患者心率變化≤±3 次/min，點(diǎn)擊Enter鍵進(jìn)入PW 模式，保存15～20個(gè)心動周期；用Mark筆在體表標(biāo)記探頭中心位置，即PW 取樣點(diǎn)的位置；掃查右側(cè)股總動脈，同上述右側(cè)頸總動脈掃查、保存及標(biāo)記方法；用皮尺測量頸總動脈Mark 筆標(biāo)記點(diǎn)位置到股總動脈Mark 筆標(biāo)記點(diǎn)位置的距離（注意平行于皮膚進(jìn)行測量，避免因人體體形不同造成距離的誤差），測量1～3 次，記錄數(shù)據(jù)；調(diào)出已存儲的頸動脈頻譜視頻，點(diǎn)擊觸摸屏上的AMAS 按鍵，進(jìn)入AMAS 測量界面，選擇Carotid-R Time，即頸動脈-R 時(shí)間，點(diǎn)擊頻譜任意位置，系統(tǒng)自動描記并得出Carotid-R 時(shí)間；調(diào)出已存儲的股動脈頻譜視頻，點(diǎn)擊觸摸屏上的AMAS 按鍵，進(jìn)入AMAS 測量界面，選擇Femoral-R Time，即股動脈-R 時(shí)間，測量方法同頸動脈；選擇觸摸屏上的CF PWV，輸入頸-股標(biāo)記的距離，即可得出CF PWV 值，同時(shí)記錄頸動脈與股動脈兩個(gè)測量點(diǎn)的體表距離（Transmit dist）及頸動脈與股動脈兩個(gè)波形的傳導(dǎo)時(shí)間差（△T）。CF PWV 各參數(shù)測量，同一動脈取樣10個(gè)心動周期，取平均值進(jìn)入統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示。多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，ROC曲線下面積比較行Z檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組CF PWV參數(shù)

DM 組的CF PWV參數(shù)明顯高于NOR組(P＜0.01)；在DM 組中，斑塊組的CF PWV 參數(shù)高于無斑塊組(P＜0.05)，見表1。

表1 各組CF PWV參數(shù)比較 ()

表1 各組CF PWV參數(shù)比較 ()

與NOR組比較：aP＜0.01；與無斑塊組比較：bP＜0.05

2.2 構(gòu)建CF PWV的ROC曲線，

曲線下面積為0.76，特異度90.3%，敏感度56.2%，見圖1。

圖1 DM組與對照組CF PWV的ROC曲線

3 討論

PWV 是一種簡單且無創(chuàng)的評估動脈僵硬度的方法，PWV 即脈搏波在動脈管壁中傳導(dǎo)的速度。正常情況下，心臟搏動射血、能量傳播主要是通過動脈管壁，并非通過血液，大動脈具有彈性貯器作用，如果血管僵硬度增加，彈性貯器的作用就會減弱，被管壁吸收的脈搏波減少，脈搏波傳導(dǎo)速度加快，因此PWV可以反映動脈硬化的程度。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲高血壓學(xué)會（ESH）已將其列入指南，在普通人群及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（如高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭等）中PWV 均是公認(rèn)的亞臨床器官損害指數(shù)[8]，近年來在我國也日益成為研究的新熱點(diǎn)。臨床上最重要的是測量頸動脈和股動脈之間的PWV，稱為主動脈脈搏波速度。CF PWV成為臨床實(shí)踐中評估動脈僵硬度的金標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，尤其對于老年人，動脈僵硬是評估衰老的良好標(biāo)志，建議通過測量CF PWV無創(chuàng)確定動脈僵硬程度（I級；證據(jù)水平A）[11]。

圖2 3組超聲CF PWV聲像圖

血管硬度增加，即大動脈彈性減低，是早期血管病變的特異性和敏感性標(biāo)志[12]。Foreman等[13]研究表明CF PWV 升高與糖尿病發(fā)生率增加相關(guān)，動脈僵硬度是發(fā)展為糖尿病的早期風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志。一項(xiàng)大規(guī)模的流行性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在校正了傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素和降壓藥物影響后，胰島素水平仍然是CF PWV 的一個(gè)有意義的預(yù)測指標(biāo)，提示高胰島素血癥可能通過增加動脈僵硬度來影響血壓及心血管危險(xiǎn)[14]。CF PWV與動脈僵硬度呈正相關(guān)，動脈血管的彈性越小，順應(yīng)性越小，動脈壁越硬，則脈搏波的傳播速度越快，這可能與動脈壁中層纖維組織增生，平滑肌細(xì)胞增生、遷移和鈣化，彈力層斷裂，膠原含量增加，與周圍組織粘連增多，血管壁吸收的脈搏波減少有關(guān)[4,13]。DM 會增加大動脈僵硬度，給心臟和微脈管系統(tǒng)造成過多的脈動負(fù)荷。因此對于DM 患者的動脈僵硬度的早期評價(jià)對于心血管事件的防治具有重要的價(jià)值。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DM 患者的CF PWV 值明顯高于正常對照組，說明DM 患者動脈彈性功能較正常人明顯減低，動脈僵硬度升高。研究表明，隨著IGT、DM 發(fā)生，PWV 逐漸增加，動脈彈性減退，提示在2 型糖尿病發(fā)生以前動脈彈性已經(jīng)下降[15]。有研究認(rèn)為與動脈僵硬相關(guān)的途徑的鑒定可以提供新的治療靶標(biāo)，以改善糖尿病中的動脈僵硬[16]。

目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道都是采用高保真動脈眼壓計(jì)測量CF PWV[17]，但該方法存在兩點(diǎn)間距離估測誤差、檢查時(shí)間長等局限性。目前國內(nèi)外超聲方法檢測CF PWV 報(bào)道較少，其中李尚等[18]應(yīng)用新型頸動脈血管局部PWV 測量技術(shù)對頸動脈局部血管彈性進(jìn)行檢測，對局部血管PWV檢測技術(shù)的可靠性進(jìn)行了分析，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師分別對56 條頸動脈進(jìn)行測量，結(jié)果表明其操作者間和操作者內(nèi)一致性均較好。但是該技術(shù)是應(yīng)用超聲超快速梳齒狀聚焦波束發(fā)射與接收序列，實(shí)時(shí)描記頸動脈前后壁的相移波形，也存在一定的局限性，對于頸動脈走行迂曲的患者測量困難；心動過速和氣促患者檢查效果差；由于該方法為系統(tǒng)自動識別動脈內(nèi)膜，對于患者的頸動脈走行及操作者手法要求較高，尤其嚴(yán)重的動脈粥樣硬化患者內(nèi)膜的識別困難；且局部PWV應(yīng)用范圍局限，目前僅對頸動脈測量的效果好，其他血管檢測時(shí)無法自動識別，無法進(jìn)行測量和計(jì)算。本研究采用的是超聲設(shè)備內(nèi)置整體動脈僵硬度自動測量系統(tǒng)，通過分別連續(xù)動態(tài)記錄頸動脈及股動脈頻譜，系統(tǒng)自動描記頻譜，記錄10 個(gè)心動周期，獲得CF PWV 參數(shù)，由于超聲對于頸動脈及股動脈頻譜的獲得不受血管走行、呼吸等因素影響，相對于以往的局部PWV 具有優(yōu)勢。本研究同一動脈取樣10 個(gè)心動周期，取平均值進(jìn)入統(tǒng)計(jì)，測量更準(zhǔn)確；操作簡單，檢查時(shí)間短，只需存儲頸動脈及股動脈的頻譜多普勒，后期進(jìn)入AMAS 測量界面分析即可。Jiang等[19]研究結(jié)果表明，超聲可以用來測量頸動脈-股動脈PWV，其結(jié)果是可重復(fù)的，與傳統(tǒng)動脈測圖法（頸動脈和股動脈的無創(chuàng)壓力傳感器）獲得的結(jié)果密切相關(guān)。

此外，李尚等[20]研究發(fā)現(xiàn)，在頸動脈無斑塊的中青年受檢者中，頸動脈局部PWV 與CIMT 的呈正相關(guān)，認(rèn)為局部血管PWV在早期評價(jià)AS和彈性功能減退方面存在潛在價(jià)值。亦有研究發(fā)現(xiàn)在無粥樣硬化形成的解剖學(xué)證據(jù)之前，血管內(nèi)皮功能即可出現(xiàn)異常，引起血管彈性下降和硬度增加，而且可以存在于整個(gè)動脈硬化過程中[16]，因此PWV 較IMT 可更早檢測動脈硬化。本研究中，DM 患者的CF PWV 值高于對照組，DM 斑塊組CF PWV 值與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且無斑塊組CF PWV 值與對照組相比差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明無論是否存在動脈硬化斑塊，DM 的動脈僵硬度均已增加，動脈彈性的功能改變可早于結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，這與一些研究結(jié)果一致[21]。

然而該技術(shù)尚存在一定的局限性：樣本量較少，組間樣本亦不均衡，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究初步證明了超聲檢測頸-股脈搏波傳導(dǎo)速度成像技術(shù)具有安全無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)無輻射、簡便可行等優(yōu)勢，能夠自動、精確檢測頸動脈及股動脈PWV，從而評估患者整體動脈PWV，可以對DM患者動脈硬化程度進(jìn)行定量評價(jià)，有利于臨床早期干預(yù)和治療心血管危險(xiǎn)事件，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。相比高保真動脈眼壓計(jì)測量CF PWV，超聲方法檢測CF PWV 評估DM 患者動脈彈性的價(jià)值有待應(yīng)用更大樣本的研究來進(jìn)一步證明，以及是否可以分不同年齡段聯(lián)合動脈內(nèi)膜及內(nèi)中膜厚度等方面評價(jià)動脈的彈性，仍值得繼續(xù)深入研究。