白亮 黃賽娥 陳雨 林高城 鄒愉龍 吳麗華

腦梗死是中老年人的多發(fā)病，也是最常見威脅生命的疾病之一。其中腦干梗死占所有腦梗死的9%～21%[1]，病死率和致殘率明顯高于其他部位的梗死。平衡功能障礙是腦干梗死患者最常見的功能問題之一，影響患者運(yùn)動功能和日常生活能力恢復(fù)，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[2]。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對該類患者平衡功能恢復(fù)的效果欠佳。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality，VR）是一種新興且發(fā)展迅速的技術(shù)，可營造一個(gè)具有多重感官刺激的沉浸式的虛擬環(huán)境，患者通過各種感官的反饋來與計(jì)算機(jī)進(jìn)行交互，達(dá)到康復(fù)訓(xùn)練的目的。目前，對于VR技術(shù)在腦干梗死患者平衡功能訓(xùn)練的報(bào)道尚不多，本研究擬探討VR技術(shù)對腦干梗死患者平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2021年1月筆者所在醫(yī)院76例腦干梗死患者為研究對象，均符合文獻(xiàn)[3]全國第四屆腦血管病會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過顱腦MRI明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病，病程<3個(gè)月；（2）存在平衡功能障礙；（3）具備基本的抓握能力，可獨(dú)立站立或獨(dú)立維持坐姿10 min以上；（4）年齡45～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重認(rèn)知、視覺、聽覺障礙；（2）合并嚴(yán)重心肺疾病或合并其他嚴(yán)重疾病無法接受訓(xùn)練；（3）存在精神疾?。唬?）依從性差。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各38例。對照組男20例，女18例；年齡45～69歲，平均（59.10±6.94）歲；病程15～68 d，平均（43.50±11.19）d。觀察組男21例，女17例；年齡47～70歲，平均（60.84±6.47）歲；病程15～69 d，平均（45.68±12.73）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，如抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等。對合并高血壓、糖尿病、冠心病等其他內(nèi)科疾病給予相應(yīng)治療。

對照組進(jìn)行常規(guī)平衡功能訓(xùn)練，訓(xùn)練原則：由靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡；由坐位平衡到站立平衡；由穩(wěn)定基底到活動基底；支撐面積由大到?。环€(wěn)定極限由大變小。訓(xùn)練方式：包括支撐坐位到無支撐坐位，從靠背椅到無靠背，由高凳到矮凳，雙腳支撐到單腳支撐站立；平衡杠內(nèi)平衡功能訓(xùn)練，平衡杠內(nèi)各方向邁步；由寬基底到窄基底等訓(xùn)練；各方向夠物、拋接物訓(xùn)練，在跪立位、坐位、站立位下行重心前后、左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并在四個(gè)方向上施加阻力，訓(xùn)練重心轉(zhuǎn)移能力。訓(xùn)練1次/d，30 min/次，6次/周，共4周。

觀察組在上述常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上給予虛擬游戲平衡訓(xùn)練，并根據(jù)患者的具體情況調(diào)整游戲難度，采用X-BOX體感游戲軟件，選擇與平衡相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練，（1）花園采摘游戲：要求患者在虛擬菜園中站起-蹲下，躲避障礙物，采摘蔬果。（2）城市駕車游戲：要求患者駕駛虛擬汽車行駛在不同方向的虛擬公路上，并避開虛擬建筑物。（3）踢球游戲：要求患者將虛擬球場中的足球按不同角度踢到指定的球門中。（4）接拋球游戲：要求患者接住來自各方向的虛擬籃球后再完成投籃。每個(gè)小游戲6 min，中間休息2 min，共進(jìn)行30 min，每周6次，共4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）評定患者平衡功能。包含6項(xiàng)評估靜態(tài)平衡和8項(xiàng)評估動態(tài)平衡的相關(guān)項(xiàng)目，如彎腰拾物、上臂前伸、轉(zhuǎn)移、無支撐坐位、無支撐站立、由坐立至站立等，總分56分。分?jǐn)?shù)越高提示平衡功能越好，低于40分提示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

BioDex平衡測試系統(tǒng)，利用平衡儀進(jìn)行量化評定，（1）靜態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（static fall index，SFI）：評價(jià)靜態(tài)平衡，SFI 59～100為高跌倒風(fēng)險(xiǎn)，37～58為中跌倒風(fēng)險(xiǎn)，0～36為低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（2）動態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（dynamic fall index，DFI），評價(jià)動態(tài)平衡，評分越高，耗時(shí)越短，則說明動態(tài)平衡功能越好。

10 m步行測試（10-meter walk test，10MWT）。要求患者獨(dú)立以最大步行速度的方式步行16 m，記錄3～13 m的10 m間步行時(shí)間，步行時(shí)間精確到0.1 s，步行速度以m/min表示，每個(gè)患者步行測試3次，取最快一次的時(shí)間進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組BBS評分對比

訓(xùn)練后，兩組BSS評分均較前提高，組間比較，觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組訓(xùn)練前后BSS評分比較 [分，（±s）]

表1 兩組訓(xùn)練前后BSS評分比較 [分，（±s）]

組別 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 t值 P值對照組（n=38） 38.42±9.11 44.13±8.98 -9.268 0.000觀察組（n=38） 37.94±8.32 48.89±9.88 -8.949 0.000 t值 0.237 -2.198 P值 0.814 0.031

2.2 兩組SFI、DFI評分對比

訓(xùn)練后，兩組組間比較，SFI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。觀察組DFI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組訓(xùn)練前后SFI評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組訓(xùn)練前后SFI評分比較 [分，（±s）]

組別 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 t值 P值對照組（n=38） 45.13±7.79 38.81±9.16 7.815 0.000觀察組（n=38） 44.34±9.34 37.57±8.86 11.737 0.000 t值 0.400 0.598 P值 0.690 0.552

表3 兩組訓(xùn)練前后DFI評分比較 [分，（±s）]

表3 兩組訓(xùn)練前后DFI評分比較 [分，（±s）]

組別 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 t值 P值對照組（n=38） 50.65±8.26 58.44±9.01 -10.749 0.000觀察組（n=38） 52.47±6.63 64.02±8.67 -11.301 0.000 t值 -1.056 -2.751 P值 0.294 0.007

2.3 兩組10MWT對比

訓(xùn)練后，兩組患者10 m步行速度均較前明顯提升，組間比較，觀察組步行速度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組訓(xùn)練前后10MWT比較 [m/min，（±s）]

表4 兩組訓(xùn)練前后10MWT比較 [m/min，（±s）]

組別 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 t值 P值對照組（n=38） 44.60±8.57 66.86±13.68 -11.774 0.000觀察組（n=38） 46.57±8.55 75.05±14.87 -18.905 0.000 t值 -1.005 -2.496 P值 0.318 0.015

3 討論

腦干是聯(lián)系大腦、小腦及脊髓的重要通路，其神經(jīng)核團(tuán)和上下傳導(dǎo)束眾多，各種感覺信息由腦干傳入中樞，中樞的運(yùn)動指令也通過腦干傳至各相應(yīng)的區(qū)域。腦干梗死患者的運(yùn)動和感覺通路常發(fā)生障礙，引起肌力和肌張力異常、運(yùn)動協(xié)調(diào)及感覺整合障礙，導(dǎo)致平衡功能障礙，從而影響患者的坐、站及步行能力，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)預(yù)后和生活質(zhì)量[4]。研究表明，腦組織損傷后，可以通過早期積極的康復(fù)訓(xùn)練使神經(jīng)元之間建立新的連接，也可以使臨近腦區(qū)代償損傷腦區(qū)的功能，有利于發(fā)揮腦組織的結(jié)構(gòu)可塑性和功能可塑性[5]。

腦干梗死患者的平衡功能訓(xùn)練，傳統(tǒng)上一般采用各種手法輔助的坐站平衡訓(xùn)練和康復(fù)器械輔助的平衡控制訓(xùn)練，患者需要長期重復(fù)訓(xùn)練同一個(gè)平衡動作，與實(shí)際生活場景關(guān)聯(lián)度小，缺乏目的性，同時(shí)會感到枯燥，導(dǎo)致積極性和依從性下降，影響患者的治療效果[6]。隨著VR技術(shù)的不斷進(jìn)步，其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用也越來越廣泛，為腦干梗死患者的平衡功能訓(xùn)練提供了新的方法。VR技術(shù)通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和相關(guān)設(shè)備，創(chuàng)造出一個(gè)虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境，使患者沉浸其中，并產(chǎn)生交互，增加了平衡訓(xùn)練的趣味性和想象力，提高了患者的主觀能動性[7]。本研究中所采用的虛擬平衡游戲，均能對運(yùn)動過程中肢體和軀干的平衡控制、重心轉(zhuǎn)移、自我保護(hù)策略等功能進(jìn)行訓(xùn)練。虛擬拋接球、虛擬駕車游戲可用于訓(xùn)練肩肘腕的協(xié)調(diào)運(yùn)動、軀干在左右方向的重心控制訓(xùn)練等；虛擬花園采摘游戲訓(xùn)練坐站平衡及手功能的靈活性；虛擬踢球游戲可以訓(xùn)練下肢和軀干的協(xié)調(diào)能力，改善踝關(guān)節(jié)的控制水平[8]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，訓(xùn)練后，兩組靜態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組的動態(tài)跌倒風(fēng)險(xiǎn)小于對照組，并且10 m步行速度更快，提示經(jīng)虛擬游戲訓(xùn)練后，患者的動態(tài)平衡反饋能力和步行運(yùn)動能力改善，其機(jī)制可能是：（1）VR提供多重維度訓(xùn)練?；颊咭瓿删S持姿勢步態(tài)、追蹤目標(biāo)及完成任務(wù)等多維度訓(xùn)練，注意力不斷根據(jù)場景轉(zhuǎn)換，與傳統(tǒng)康復(fù)相比，強(qiáng)化了康復(fù)內(nèi)容，研究表明多重任務(wù)的平衡功能訓(xùn)練要優(yōu)于單任務(wù)訓(xùn)練[9]。（2）VR技術(shù)提供了實(shí)時(shí)的視覺反饋?；颊咄ㄟ^虛擬屏幕上的移動軌跡，可以實(shí)時(shí)了解自己的重心移動情況，獲知自身在空間里的位置和方向，從而加強(qiáng)整合視覺和本體感覺的信息，提升動態(tài)平衡能力[10]。（3）VR技術(shù)為任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練?；颊咴谕瓿赡繕?biāo)的過程中，會充分調(diào)動自身的運(yùn)動和感覺系統(tǒng)，完成目標(biāo)后的獎賞反饋會給患者帶來的成就感，提高了患者的訓(xùn)練積極性和主動性，從而加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的效果[11]。總之，在VR平衡功能訓(xùn)練中，根據(jù)虛擬場景的轉(zhuǎn)換，不斷產(chǎn)生及時(shí)的交互，并提醒患者調(diào)整姿勢平衡，優(yōu)化運(yùn)動模式，從而改善神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)病灶周圍的神經(jīng)細(xì)胞的重組和代償，提高了腦組織的可塑性[12]。

綜上，基于VR技術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練能改善腦干梗死患者的平衡功能及步行控制能力，其訓(xùn)練效果優(yōu)于常規(guī)的平衡訓(xùn)練，對提高該類患者的生活質(zhì)量有著重要意義，具有應(yīng)用及推廣價(jià)值。