王靜璇 盧 丹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院婦科，北京 100026)

MyoSure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)是近年來出現(xiàn)的運(yùn)用機(jī)械高速旋切原理的宮腔鏡冷刀系統(tǒng)，較傳統(tǒng)宮腔鏡切除效率高，并發(fā)癥少，學(xué)習(xí)曲線短，逐漸應(yīng)用于臨床[1,2]。其外鞘較傳統(tǒng)治療性宮腔鏡更小，擴(kuò)張宮頸的難度降低[3]。然而，作為治療性宮腔鏡手術(shù)，為避免疼痛及迷走神經(jīng)反射帶來的不適，通常在全身麻醉下進(jìn)行。2013年Keyhan等[4]報(bào)道多部位局部麻醉聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行治療性宮腔鏡手術(shù)。國內(nèi)尚缺乏將多部位局部麻醉技術(shù)應(yīng)用于MyoSure宮腔鏡手術(shù)的報(bào)道(查新機(jī)構(gòu)：首都醫(yī)科大學(xué)；查新報(bào)告編號：2021026)。2021年4～5月，我科在30例MyoSure宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉機(jī)械旋切術(shù)日間手術(shù)中應(yīng)用多部位局部麻醉，均順利完成，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2020-XJS-001-01)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①育齡期；②有性生活史；③術(shù)前盆腔超聲或?qū)m腔鏡檢查提示子宮內(nèi)膜息肉并需手術(shù)治療；④有確切或潛在生育要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥；②合并生殖系統(tǒng)畸形；③麻醉藥物過敏史；④合并精神或其他系統(tǒng)疾病無法自主評價疼痛等級；⑤合并慢性疼痛需長期口服止痛藥物；⑥不除外惡性疾??；⑦合并其他病變需同時手術(shù)治療。

本組30例，年齡23～37歲，(29.4±3.2)歲。26例無分娩史，陰道分娩1例，剖宮產(chǎn)3例。23例存在經(jīng)期延長和(或)經(jīng)間期陰道出血等月經(jīng)異常，4例為超聲持續(xù)提示子宮內(nèi)膜息肉直徑>1 cm且藥物治療無效，3例為女性不孕行輔助生殖技術(shù)前超聲反復(fù)提示子宮內(nèi)膜非均質(zhì)增厚和(或)子宮內(nèi)膜息肉。息肉個數(shù)1～6枚，中位數(shù)2枚。息肉直徑0.8～2.0 cm，中位數(shù)1.0 cm。息肉位置：26例位于宮腔四壁一處或多處；3例為或合并宮角息肉；1例宮底部息肉。均未合并其他需同時手術(shù)的疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)時機(jī)為月經(jīng)干凈3～7天。入院前經(jīng)專家門診評估符合手術(shù)適應(yīng)證并完善基本入院化驗(yàn)檢查后預(yù)約住院。手術(shù)當(dāng)日術(shù)前禁飲食。術(shù)前查體宮頸質(zhì)地堅(jiān)韌者術(shù)前15 min靜脈滴注間苯三酚40～80 mg。手術(shù)均由具備四級內(nèi)鏡手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師操作。

1.2.2 多部位局部麻醉 ①陰道及宮頸管黏膜表面麻醉：5%復(fù)方利多卡因乳膏10 g(含利多卡因250 mg)涂抹陰道壁及宮頸管黏膜；②宮頸及宮頸旁阻滯麻醉：0.5%羅哌卡因注射液20 ml行宮頸及雙側(cè)宮頸旁阻滯麻醉；③宮腔黏膜表面麻醉：2%利多卡因注射液5 ml推注宮腔。

1.2.3 手術(shù)方法 膨?qū)m液為0.9%氯化鈉，膨?qū)m壓力100～130 mm Hg，膨?qū)m液流速200～300 ml/min，抽吸負(fù)壓0.02 MPa。經(jīng)宮頸置入MyoSure柱狀透鏡宮腔鏡(美國Hologic公司生產(chǎn)，外徑6.25 mm，國械注進(jìn)20172180110)，探查宮腔形態(tài)及子宮內(nèi)膜息肉位置、大小、數(shù)量。撤除溢流通道，更換MyoSure LITE一次性切割裝置，旋切息肉及增厚內(nèi)膜組織，直至恢復(fù)正常宮腔形態(tài)。

術(shù)中采用麻醉機(jī)多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、心率、心電波形及血氧飽和度。患者術(shù)中通過對照視覺模擬評分法(Visual Analogue Score，VAS)圖示卡進(jìn)行疼痛評分，由臺下固定醫(yī)師記錄疼痛評分及有無局麻藥物不良反應(yīng)。

1.2.4 術(shù)后觀察及處理 術(shù)后即返病房，觀察2 h，無明顯腹痛、活動性陰道出血及其他不適后于當(dāng)日出院。出院前由患者進(jìn)行局麻鎮(zhèn)痛效果滿意度評分。術(shù)后4周門診隨訪月經(jīng)是否正常，復(fù)查超聲是否有息肉殘留。

1.3 局部麻醉評價指標(biāo)

①疼痛程度：采用VAS進(jìn)行疼痛評分(0分為無痛，10分為劇痛)，分別于放置窺器、局部麻醉過程中、擴(kuò)張宮頸及置入鏡體、切除息肉操作、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后10 min、術(shù)后30 min及術(shù)后2 h，由臺下固定醫(yī)師詢問患者VAS評分并記錄。②局麻藥物不良反應(yīng)：包括全身毒性反應(yīng)如嗜睡、煩躁、昏迷、頭暈、耳鳴、肌肉抽搐、血壓及心率異常、呼吸頻率異常及惡心嘔吐；過敏反應(yīng)如皮膚黏膜紅腫、斑疹、哮喘、呼吸困難及休克。③患者滿意度：患者離院前對局部麻醉鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行滿意度評價，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。

2 結(jié)果

2.1 局部麻醉效果、不良反應(yīng)及患者滿意度

30例手術(shù)全部在局部麻醉下成功實(shí)施，患者在手術(shù)過程中均做到全程參與，經(jīng)一體化手術(shù)室攝像系統(tǒng)及分屏顯示器觀看局部麻醉及宮腔鏡手術(shù)過程，并與醫(yī)師溝通術(shù)中情況及術(shù)后管理方案。未出現(xiàn)因疼痛難忍需中轉(zhuǎn)靜脈全麻者。局部麻醉及手術(shù)過程中VAS評分均未超過4分，術(shù)后2小時均為0分(表1)。術(shù)中出現(xiàn)局麻藥物相關(guān)不良反應(yīng)包括耳鳴5例(17%)，頭暈1例(3%)，均于2 min內(nèi)消失；均未出現(xiàn)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)毒性反應(yīng)、嚴(yán)重過敏及其他不良反應(yīng)。患者對局部麻醉鎮(zhèn)痛效果滿意度100%(非常滿意28例，滿意2例)。

表1 麻醉和手術(shù)過程中VAS評分(n=30)

2.2 手術(shù)及術(shù)后隨訪

4例因術(shù)前查體宮頸質(zhì)地堅(jiān)韌于術(shù)前15 min靜脈滴注間苯三酚，其中3例因?qū)m頸管狹窄(間苯三酚使用量為80 mg)需擴(kuò)張宮頸至順利通過7號擴(kuò)宮棒，宮頸擴(kuò)張時間分別為1、25及35 min，擴(kuò)張宮頸過程中的疼痛不適均可耐受。其余27例無需擴(kuò)張宮頸即可置入宮腔鏡。手術(shù)過程均順利，手術(shù)時間2～15 min，(8.4±3.8)min，膨?qū)m液使用量500～3500 ml，中位數(shù)1800 ml，術(shù)中出血量未超過20 ml，術(shù)中均未出現(xiàn)心率減慢、惡心嘔吐等迷走神經(jīng)反射，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2～6 h(中位數(shù)4 h)出院。術(shù)后陰道出血2～6 d，中位數(shù)4 d。術(shù)后4周隨訪，復(fù)查盆腔B超均未見宮腔內(nèi)異?；芈?，28例(93%)月經(jīng)恢復(fù)正常，2例(7%)少量經(jīng)間期陰道出血。

3 討論

宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)由于擴(kuò)張宮頸及電切操作可能有疼痛不適，目前多于全身麻醉下完成。宮腔鏡旋切系統(tǒng)是近年來出現(xiàn)的宮腔鏡冷刀新技術(shù)，由于切除效率高、鏡體直徑小、并發(fā)癥率低逐漸在臨床開展[5,6]。國內(nèi)應(yīng)用較多的是美國HOLOGIC公司MyoSure宮腔鏡組織切除系統(tǒng)。其較小的鏡體外鞘降低了擴(kuò)張宮頸的難度，適合于宮頸條件差甚至宮頸狹窄者[7]，這一特征使得局部麻醉應(yīng)用于治療性宮腔鏡手術(shù)成為可能。

在清醒狀態(tài)下進(jìn)行局部麻醉宮腔鏡手術(shù)有多種優(yōu)勢，包括增加安全性，減少資源利用以及改善患者的滿意度[4]。而如何做到安全、有效的局部麻醉，是治療性宮腔鏡手術(shù)能否在局麻下順利進(jìn)行的關(guān)鍵。充分了解子宮的神經(jīng)支配，對于選擇合適的麻醉路徑非常重要。子宮的神經(jīng)支配較為復(fù)雜：子宮頸受骶神經(jīng)根(S2～S3)支配，而宮體受胸神經(jīng)(T8～T10)支配，其中一些胸神經(jīng)沿子宮血管進(jìn)入子宮，另一些(T10)通過子宮韌帶進(jìn)入子宮[8]，因此，多部位局部麻醉理論上能更好地覆蓋宮腔鏡手術(shù)操作部位引發(fā)的疼痛。

近年來，國外多項(xiàng)研究對宮腔鏡手術(shù)的局部麻醉方法進(jìn)行研究，包括陰道黏膜表面麻醉、宮頸及宮旁阻滯麻醉、宮腔黏膜表面麻醉等[9～14]。Cooper等[15]2010年的meta分析結(jié)果顯示，在診室宮腔鏡應(yīng)用的局部麻醉方法中，與黏膜表面麻醉及宮頸內(nèi)浸潤麻醉相比，宮頸旁阻滯是最有效的局部麻醉技術(shù)。2014年Keyhan等[4]報(bào)道將陰道、宮頸、宮腔多部位局部麻醉技術(shù)應(yīng)用于569例診室宮腔鏡手術(shù)，平均VAS評分3.7分，無不良事件發(fā)生，顯示多部位局部麻醉應(yīng)用于治療性宮腔鏡手術(shù)是安全、有效的。

本組局麻手術(shù)過程中的VAS評分未超過4分，患者均耐受良好，鎮(zhèn)痛效果與國外研究結(jié)果基本相符，提示多部位局部麻醉技術(shù)在治療性宮腔鏡日間手術(shù)中具有樂觀的應(yīng)用前景。同時，術(shù)后隨訪月經(jīng)恢復(fù)情況滿意，術(shù)后超聲均未提示息肉殘留，證實(shí)多部位局麻下MyoSure宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉旋切術(shù)治療效果理想。局部麻醉下手術(shù)由于增加了患者的參與感，患者可清晰地觀看術(shù)中情況，無需術(shù)后再次向患者交代病情，提高了醫(yī)患溝通的效率，也是患者滿意度較高的重要因素?；贛yoSure的小口徑，大部分患者無需擴(kuò)張宮頸，很大程度上降低擴(kuò)張宮頸帶來的疼痛不適，從而增加對局部麻醉技術(shù)成功應(yīng)用于治療性宮腔鏡手術(shù)的預(yù)期。本組3例(10%)術(shù)中需要擴(kuò)張宮頸，提示術(shù)前應(yīng)充分評估宮頸條件，綜合考慮妊娠分娩史、宮頸質(zhì)地等因素，個體化應(yīng)用宮頸預(yù)處理，以縮短總手術(shù)時間。另一方面，患者在較長時間(最長35 min)擴(kuò)張宮頸過程中并無明顯疼痛感增加，也提示多部位局部麻醉應(yīng)用于較長時間復(fù)雜宮腔鏡手術(shù)的可行性。

局部麻醉藥物的不良反應(yīng)是手術(shù)過程中需要考慮的重要問題。局麻藥物主要分為酯類及酰胺類，多用于口腔科及皮膚科手術(shù)操作，其不良反應(yīng)主要包括全身毒性反應(yīng)及過敏反應(yīng)。目前研究證明，局部麻醉藥物不良事件罕見，適合在日間及診室手術(shù)中使用。不良反應(yīng)與過高的濃度、劑量以及不當(dāng)操作致藥物入血有關(guān)，且嚴(yán)重不良反應(yīng)有致命風(fēng)險[16]。因此，手術(shù)過程中需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師持續(xù)觀察，并需要配備搶救藥物及設(shè)施。本組為保證局麻及手術(shù)的安全進(jìn)行，均在有搶救條件的手術(shù)室進(jìn)行。使用的利多卡因及羅哌卡因分別屬于中效及長效酰胺類局部麻醉藥物，目前兩者匹配多應(yīng)用于口腔科[17]及外科日間手術(shù)如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[18]的局部麻醉，可充分利用利多卡因起效快及羅哌卡因作用持續(xù)時間長的優(yōu)勢。本研究使用利多卡因350 mg及羅哌卡因100 mg，劑量均在說明書的安全范圍內(nèi)，注射前均回抽以避免藥物入血。手術(shù)中出現(xiàn)的局麻藥物相關(guān)的不良反應(yīng)包括短時間耳鳴和頭暈，癥狀輕微，持續(xù)時間短，均在患者可耐受范圍。

本研究是對局部麻醉下完成宮腔鏡治療性手術(shù)的初步探索，國內(nèi)尚無先例，因此選擇病例限定為難度較低的子宮內(nèi)膜息肉切除手術(shù)。局限之處在于樣本量較小，后續(xù)有待大規(guī)模臨床對照研究進(jìn)一步證實(shí)局部麻醉應(yīng)用于宮腔鏡機(jī)械旋切術(shù)的安全性、有效性，并擴(kuò)大手術(shù)種類，優(yōu)化局麻藥物方案，探索局部麻醉應(yīng)用于較為復(fù)雜的治療性宮腔鏡手術(shù)的可行性。

綜上所述，多部位局部麻醉應(yīng)用于MyoSure宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉機(jī)械旋切術(shù)鎮(zhèn)痛效果理想，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得在日間宮腔鏡手術(shù)中推廣應(yīng)用。局部麻醉應(yīng)用于復(fù)雜治療性宮腔鏡手術(shù)有待進(jìn)一步探索。