王 彪 胡 智 徐 濤 王 超 張登國 曾培元 蒲江濤 戴天陽

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，瀘州 646000)

胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)(endoscopic thoracic sympathecotomy，ETS)是外科治療手汗癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1～3]。ETS需離斷兩側(cè)胸交感神經(jīng)干，通常在一側(cè)臥位下完成單側(cè)手術(shù)，再中轉(zhuǎn)體位行對側(cè)手術(shù)。福勒(Fowler)體位即半坐臥位，床頭抬高15°～30°為低福勒體位，30°～45°為半福勒體位，45°～60°為標(biāo)準(zhǔn)福勒體位，60°～90°為高福勒體位[4]。福勒體位及類似體位已應(yīng)用于ETS[1～3,5]。我們在標(biāo)準(zhǔn)福勒體位基礎(chǔ)上，雙臂外展至90°～120°暴露雙側(cè)腋窩，先行右側(cè)手術(shù)，再行左側(cè)手術(shù)。本文回顧性分析2018年1月～2020年10月82例手汗癥的臨床資料，改良福勒體位40例，傳統(tǒng)側(cè)臥位42例，探討改良福勒體位在單孔ETS中應(yīng)用的可行性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥10歲；符合2004年美國皮膚病協(xié)會專家協(xié)作小組制定的原發(fā)性手汗癥(primary palmar hyperhidrosis，PPH)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；手汗程度按《中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識》[3]為中～重度；術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性多汗(甲亢、結(jié)核等原因)；既往胸腔手術(shù)史。

共納入82例，男22例，女60例。年齡13～32歲，平均20歲。均為雙側(cè)手掌對稱性多汗，中度25例，重度57例。77例伴腋窩和(或)足底多汗。手術(shù)由同一醫(yī)療組中2位同資歷同級別醫(yī)師主刀，根據(jù)主刀醫(yī)師習(xí)慣的不同，一位采用改良福勒體位，另一位采用傳統(tǒng)側(cè)臥位。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

采用全身麻醉，改良福勒體位使用喉罩通氣，傳統(tǒng)側(cè)臥位使用單腔氣管插管，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓及血氧飽和度。手術(shù)時需停止通氣1～4 min，在肺尖部自然塌陷的基礎(chǔ)上聯(lián)合器械按壓輔助肺萎陷，顯露操作術(shù)野，其間嚴(yán)密監(jiān)測心律及血氧飽和度，若血氧飽和度降低至90%，或停止通氣超過4 min，應(yīng)立即暫停操作，恢復(fù)通氣，待血氧飽和度上升至95%～100%再重新停止通氣進行操作。

傳統(tǒng)側(cè)臥位擺法：右側(cè)手術(shù)時，90°左側(cè)臥位，胸下墊軟墊進一步擴大肋間隙，右臂向頭側(cè)上舉，充分顯露腋窩，左腿伸直放于手術(shù)床上，右腿屈曲放于左腿上方，中間墊軟墊。左側(cè)手術(shù)時反之。

改良福勒體位擺法(圖1)：患者上身抬高45°～60°，雙臂外展至90°～120°(需固定于托手板上)暴露雙側(cè)腋窩，雙腿筆直地放于床上(固定于手術(shù)臺)。

圖1 改良福勒體位(A.側(cè)面觀；B.正面觀)

手術(shù)方法：使用德國Storz胸腔鏡(10 mm，30°)，切口(10 mm)位于腋前線第3肋間。先右側(cè)，后左側(cè)。①改良福勒體位：同時行雙側(cè)切口消毒鋪巾。先完成右側(cè)壁層胸膜外的切口，待麻醉醫(yī)師停止通氣后，突破壁層胸膜，小心置入trocar及胸腔鏡探查胸腔情況。若術(shù)側(cè)肺塌陷不足以充分顯露手術(shù)視野，可退出trocar后用電凝鉤或6 mm腔鏡吸引器推壓肺，直至神經(jīng)干暴露滿意。胸腔鏡下明確胸交感神經(jīng)鏈后，保持鏡身不動退出trocar，于鏡身周圍置入電凝鉤，定位目標(biāo)節(jié)段，沿第3肋骨表面電凝灼斷R3，確保神經(jīng)干切斷距離約3 mm，并適度向內(nèi)、外側(cè)延伸。使用紅外線測溫儀測量患者掌心皮溫，較術(shù)前升高且掌心變干燥者視為有效。確認(rèn)無明確出血后立即撤離器械恢復(fù)通氣，預(yù)置切口縫線，放入F20胸管，體內(nèi)端盡量向胸頂方向置入，外端開口淹沒于生理鹽水中，囑麻醉醫(yī)師充分膨肺排氣，無明確氣體逸出后拔管封閉切口，不留置胸管。同樣方法進行左側(cè)手術(shù)。②傳統(tǒng)側(cè)臥位：先左側(cè)臥位進行右側(cè)消毒鋪巾，待右側(cè)手術(shù)完畢后轉(zhuǎn)右側(cè)臥位，進行左側(cè)手術(shù)，手術(shù)操作同上。

術(shù)后第1天晨進行疼痛評分，復(fù)查胸片，若肺復(fù)張良好，無液氣胸，則安排出院。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉時間為從麻醉誘導(dǎo)到拔氣管插管或喉罩；手術(shù)時間為首次切開皮膚到對側(cè)手術(shù)切口縫合完畢；術(shù)中單側(cè)手術(shù)時雙肺停止通氣時間；停止通氣后血氧飽和度<90%的情況；術(shù)中單側(cè)手術(shù)雙肺停止通氣時間>4 min的情況；術(shù)后第1天胸片顯示肺膨脹不全或血氣胸等情況；術(shù)后疼痛采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)法(0～10分代表不同程度疼痛，0分表示無痛，10分為難以忍受的劇痛)；術(shù)后住院時間；門診或電話隨訪，參照《中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識》[3]判斷代償性多汗分級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)術(shù)式，無血氧飽和度<90%，無停止通氣時間>4 min，無嚴(yán)重心律失常。術(shù)后隨訪3～36個月，中位數(shù)18個月，無失訪，無Horner綜合征，無手汗復(fù)發(fā)。與傳統(tǒng)側(cè)臥位相比，改良福勒體位的手術(shù)時間和麻醉時間更短(P<0.05)，2組單側(cè)手術(shù)雙肺停止通氣時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間、術(shù)后代償性多汗等并發(fā)癥的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是手汗癥外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單孔胸腔鏡下手汗癥手術(shù)逐步成為主流。福勒體位及類似體位已應(yīng)用于ETS。研究表明[4,7]，福勒體位下胸廓能夠最大化地擴張，腹部肌肉更松弛，并改善膈肌運動范圍，減輕重力對胸壁的影響，以此改善呼吸，尤其適用于呼吸窘迫者。Zhu等[7]的研究表明，相較仰臥位，腹部手術(shù)病人在半福勒體位下拔氣管插管一樣安全，而且可以減少吸痰、咳嗽、疼痛，使病人更舒適。同時，福勒體位對于胸部、腹部等手術(shù)的術(shù)后引流非常有利[4,7]。

手汗癥手術(shù)的核心操作神經(jīng)切斷極其“容易”進行，耗時非常短，神經(jīng)干暴露確切后，一分鐘內(nèi)幾乎都可完成。但胸交感神經(jīng)干走行于脊柱兩側(cè)，傳統(tǒng)手汗癥交感神經(jīng)干切除手術(shù)需在一側(cè)臥位下完成單側(cè)手術(shù)，再中轉(zhuǎn)體位行對側(cè)手術(shù)，2次體位擺放和消毒鋪巾的時間成了手術(shù)過程的主要耗時。國內(nèi)外學(xué)者在體位上進行了相關(guān)探索，如半仰臥位[8]、仰臥位[9]、俯臥位[10]、半坐位[1,11]、半福勒體位[5,12，13]下完成ETS，其中不乏福勒及其相似體位。我們的改良福勒體位是在標(biāo)準(zhǔn)福勒體位基礎(chǔ)上，雙臂外展至90°～120°暴露雙側(cè)腋窩。本研究表明，與傳統(tǒng)側(cè)臥位相比，改良福勒體位下進行ETS避免中轉(zhuǎn)體位，縮短麻醉和手術(shù)時間，能夠取得與傳統(tǒng)體位ETS同樣的治療效果。

改良福勒體位擺放，我們的經(jīng)驗是：①麻醉后，患者雙腿伸直放于手術(shù)床正中，以束縛帶固定下半身，防止升床時患者下滑；②升高手術(shù)床頭側(cè)至45°～60°標(biāo)準(zhǔn)福勒體位需求時，囑麻醉醫(yī)師扶住患者頭部，患者左右側(cè)各一人扶住患者上半身，防止患者左右側(cè)傾倒；③將患者雙臂外展至90°～120°固定于托手架上，注意托手架內(nèi)側(cè)與肩齊平，需穩(wěn)固放置，防止松動脫落而造成患者肢體損傷。

手術(shù)操作注意事項：①胸腔鏡顯示屏置于患者頭側(cè)，方便同期行兩側(cè)手術(shù)；②由于是單腔插管或喉罩通氣，突破胸膜腔時需減少潮氣量或暫停通氣，防止肺損傷；③暫停通氣后，重力作用下雙上肺自然下墜萎陷，如果目標(biāo)神經(jīng)節(jié)段暴露不佳，可在保持鏡身不動的情況下退出trocar，利用組織的延展性置入電凝鉤或腔鏡吸引器推壓肺組織幫助暴露；④根據(jù)術(shù)中需要，為方便操作，可適度將手術(shù)床整體左右側(cè)適度傾斜；⑤暫停通氣時囑麻醉醫(yī)師時刻關(guān)注患者生命體征，一旦氧飽和度下降至90%或停止通氣時間達(dá)到4 min，應(yīng)立刻停止手術(shù)操作，退出銳利器械或所有器械，恢復(fù)通氣。

總之，改良福勒體位下進行ETS安全可行，避免中轉(zhuǎn)體位，提高手術(shù)效率，值得推廣。