毛文杰 李 斌

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院胸外科 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730030)

伴有淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺癌(micronodular thymic carcinoma with lymphoid hyperplasia，MNC)[1～3]是一種極為罕見的胸腺上皮源性腫瘤，具有低度惡性行為，在臨床工作中易被忽視。我科于2018年1月收治1例MNC，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，54歲，因“體檢CT發(fā)現(xiàn)縱隔占位1個(gè)月”于2018年1月8日入院。既往體健。胸部增強(qiáng)CT檢查(圖1)：前上縱隔見類圓形軟組織密度影，大小約2.4 cm×2.8 cm×2.2 cm，平掃CT值約35 Hu，輕度強(qiáng)化，邊緣尚光整，邊界較清晰，部分與周圍脂肪組織界線模糊。余化驗(yàn)、檢查未見明顯異常。術(shù)前診斷為胸腺瘤。

圖1 CT示縱隔腫物：A.平掃示前上縱隔約2.4 cm×2.8 cm×2.2 cm類圓形軟組織密度影，CT值約35 Hu；B.動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化；C.主肺動(dòng)脈層面腫瘤與周圍脂肪間隙模糊 圖2 術(shù)后病理：A.高度異型的腫瘤細(xì)胞形成微結(jié)節(jié)、條索樣或片狀結(jié)構(gòu)(HE染色 ×40)；B.多個(gè)核分裂象腫瘤細(xì)胞(HE染色 ×400)；C.免疫組化示淋巴濾泡中可見CD5+的成熟T淋巴細(xì)胞，但腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CD5(×100)；D.免疫組化示淋巴濾泡中未見TdT+的幼稚T淋巴細(xì)胞(×100)；E.免疫組化示淋巴濾泡中主要為CD20強(qiáng)陽性的成熟B淋巴細(xì)胞(×200)

于1月19日在全麻下行經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)。劍突下2 cm縱切口，左、右肋弓下緣0.5 cm切口，置入trocar，建立人工氣胸。游離胸骨后間隙至胸廓入口，緊貼胸骨后游離縱隔胸膜至雙側(cè)胸廓內(nèi)靜脈，打開縱隔胸膜，暴露胸腔。探查見腫物位于前上縱隔升主動(dòng)脈前方，表面胸膜光滑，包膜欠完整，可見部分侵犯周圍脂肪，但未累及縱隔胸膜和心包，質(zhì)硬，實(shí)性。沿雙側(cè)膈神經(jīng)前緣、左右胸廓內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)緣仔細(xì)游離心包和氣管前脂肪至甲狀腺下緣，游離胸腺動(dòng)靜脈并使用Hem-o-lok鉗夾阻斷，沿膈神經(jīng)向下分別清掃左右心膈角脂肪，徹底清掃上腔靜脈、主動(dòng)脈溝、無名靜脈周圍、主肺動(dòng)脈窗及膈神經(jīng)周圍脂肪組織，完整取出標(biāo)本。經(jīng)右側(cè)肋弓下腔鏡操作孔放置胸腔引流管，由于已打開雙側(cè)縱隔胸膜，引流管放置在中縱隔兼顧雙側(cè)胸腔。手術(shù)時(shí)間180 min，術(shù)中出血量100 ml。術(shù)后病理：大體可見一切面灰白色結(jié)節(jié)樣腫物，直徑2.8 cm×2.5 cm×2.5 cm，實(shí)性，質(zhì)脆。鏡下境界清楚，部分區(qū)域侵入周圍脂肪組織。實(shí)性區(qū)域見腫瘤細(xì)胞呈微結(jié)節(jié)狀、條索樣或片狀分布，間質(zhì)浸潤大量淋巴細(xì)胞，其間可見多個(gè)淋巴濾泡(圖2A)。腫瘤細(xì)胞以異形細(xì)胞為主，細(xì)胞大且呈多邊形，胞漿豐富、嗜酸性，核仁突出，核分裂象易見(>10/10HPF)，核漿比增大、異型深染，可見壞死，此外也可見少量短梭形細(xì)胞(圖2B)。免疫組化(圖2C～E)：瘤細(xì)胞上皮膜抗原(EMA)強(qiáng)+，波形蛋白(Vimentin)+，細(xì)胞角蛋白(CK)5/6強(qiáng)+，CK7散在+，CK19強(qiáng)+，白細(xì)胞分化抗原(CD)5-，CD30-，CD117強(qiáng)+，P53散在+，Ki67陽性率約70%；T細(xì)胞CD3+，CD5+，CD1a-，末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶(TdT)-；B細(xì)胞CD20強(qiáng)+。提示：伴有淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺癌。分期：Masaoka Ⅱb期。術(shù)后第1天低熱，最高體溫37.6 ℃，物理降溫后恢復(fù)正常，術(shù)后第4天拔出引流管，第5天出院。術(shù)后1個(gè)月于我院放療科行調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)一個(gè)療程40天，臨床靶區(qū)(CTV)為術(shù)區(qū)及高危區(qū)，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)為CTV+0.5 cm，放療劑量PTV 60Gy/2Gy/30f，治療過程順利。門診定期隨訪，恢復(fù)良好，術(shù)后2年半(2020年7月31日)復(fù)查胸部增強(qiáng)CT無復(fù)發(fā)。

2 討論

胸腺上皮性腫瘤形態(tài)多樣，成分復(fù)雜，往往與成熟度不同的T淋巴細(xì)胞浸潤有關(guān)。而伴有大量B淋巴細(xì)胞聚集并形成生發(fā)中心的胸腺腫瘤極為少見[2]。MNC于1999年[4]首次報(bào)道，并由Weissferdt等[1]命名。MNC的發(fā)病率尚無報(bào)道，文獻(xiàn)[1～8]顯示該病好發(fā)于中老年人群，男性略多于女性。大部分患者無明顯臨床癥狀，因不相關(guān)疾病檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，腫瘤較大壓迫鄰近器官會(huì)出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀。胸腺瘤患者多伴有自身免疫性疾病或其他部位腫瘤史[9,10]，而這種情況在MNC患者中較少見[2,5,8]。MNC的影像學(xué)表現(xiàn)不具有特異性，明確診斷有賴于病理特征和常見縱隔腫瘤的排除性診斷。本例54歲男性，體檢發(fā)現(xiàn)前上縱隔占位，無任何癥狀，無特殊病史。

MNC的病理診斷復(fù)雜，需與其他縱隔腫瘤相鑒別，如A/AB型胸腺瘤、伴有淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤(micronodular thymoma with lymphoid stroma，MNT)[11]、淋巴上皮瘤樣胸腺癌、惡性腫瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移性肉瘤等腫瘤細(xì)胞可呈微結(jié)節(jié)生長模式或間質(zhì)中有大量B淋巴細(xì)胞聚集的腫瘤，因此鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)及免疫組化染色是診斷的重要手段。具有惡性細(xì)胞學(xué)特征的腫瘤細(xì)胞呈微結(jié)節(jié)型生長模式，其間含有大量生發(fā)中心的突出淋巴間質(zhì)是MNC的典型病理特征，此外，腫瘤細(xì)胞也可聚集成片狀、索狀等結(jié)構(gòu)，而免疫組化染色中的CD3、CD5、CD20、CD117及TdT等分子標(biāo)志物有助于MNC的診斷和鑒別[7,8]。本例術(shù)前診斷胸腺瘤，術(shù)后病理示腫瘤細(xì)胞高度異形并呈特殊的生長模式，免疫組化可見間質(zhì)浸潤大量淋巴細(xì)胞并形成生發(fā)中心，結(jié)合HE染色與免疫組化可診斷為MNC。

由于MNC極為罕見，目前針對(duì)該病尚無規(guī)范的診療方案及指南。MNC的治療可參考其他常見胸腺癌[12]，首選手術(shù)切除，術(shù)后治療依腫瘤分期而定。對(duì)于Ⅰ期完整切除的腫瘤可單純進(jìn)行密切隨訪，而Ⅱ～Ⅳ期或不能完整切除者，術(shù)后可行輔助放療±化療并密切隨訪[13]。本例術(shù)前CT疑似Masaoka Ⅱb期，故選擇創(chuàng)傷小，視野廣，最重要的是可以徹底清除胸腺及其周圍脂肪的經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)[14,15]。術(shù)后確認(rèn)為Ⅱb期，故建議術(shù)后放療。然而，對(duì)于完整切除的MNC是否需要術(shù)后放療或者化療還需要更多的臨床研究以及長期隨訪觀察[7]。雖然MNC表現(xiàn)出一定的惡性行為，但預(yù)后較其他類型胸腺癌好。研究[1,5]認(rèn)為該腫瘤良好的預(yù)后與其間質(zhì)中大量增生的淋巴細(xì)胞有關(guān)，這可能表示宿主對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生了一定的免疫反應(yīng)。因此，我們建議對(duì)MNC進(jìn)行相對(duì)積極且較長時(shí)間的術(shù)后隨訪。本例術(shù)后定期隨訪3年，未見腫瘤復(fù)發(fā)，預(yù)后良好，但需進(jìn)一步觀察。

總之，MNC發(fā)病率較低且病理復(fù)雜，極易與其他類型胸腺腫瘤相混淆而導(dǎo)致后續(xù)治療方案的誤判，所以臨床及病理醫(yī)生應(yīng)掌握其典型的臨床病理特征，從而制定正確的治療方案和隨訪計(jì)劃。