高 鷹, 丁雪飛, 郭程浩

(揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院, 1. 婦產(chǎn)科, 2. 泌尿外科, 江蘇 揚州, 225001;3. 中國醫(yī)科大學(xué)第八臨床學(xué)院/鞍鋼集團總醫(yī)院 泌尿外科, 遼寧 鞍山, 114002)

目前，臨床上對于IB期和IIA期宮頸腫瘤主要采取根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃進行治療，對于更晚期的腫瘤則采取放療、化療[2]。子宮頸解剖位置具有一定的特殊性，而根治性手術(shù)又會涉及膀胱旁間隙和直腸旁間隙的開放、子宮旁間隙的分離、骶子宮韌帶和膀胱旁的分離等操作，都可能損傷陰部神經(jīng)、盆腔神經(jīng)以及下腹神經(jīng)叢，進而導(dǎo)致盆底功能障礙[3-4]。研究[5-7]表明，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血量小、術(shù)后疼痛輕、住院時間短、醫(yī)療費用低等優(yōu)點，但關(guān)于術(shù)后盆底功能障礙等長期并發(fā)癥的研究則很少。本研究比較腹腔鏡與開腹根治性子宮切除術(shù)后排尿和排便功能障礙的發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2020年1月江蘇省蘇北人民醫(yī)院診治的50 例IA2～IIA1期宮頸癌患者為研究對象，均經(jīng)病理檢查明確診斷并行根治性子宮切除術(shù)(廣泛子宮切除聯(lián)合雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù))，術(shù)前均接受統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理，并具有完整的病史資料。將50例患者按手術(shù)方式不同分為腹腔鏡組和開腹組，每組25例。2組患者年齡、腫瘤分期、組織學(xué)類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者身體狀況較差，不適合行手術(shù)治療者; ② 既往有下腹部手術(shù)史者; ③ 既往有其他惡性腫瘤病史者; ④ 既往有排尿、排便功能障礙史者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者均行廣泛子宮切除聯(lián)合雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，均未應(yīng)用神經(jīng)保留技術(shù)。除了希望保留卵巢功能的無妊娠史女性外(腹腔鏡組7例，開腹組5例)，其他患者均接受雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。所有患者均由同一組具有10年以上宮頸癌手術(shù)經(jīng)驗的高年資醫(yī)生進行治療。

患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并視引流液情況拔除引流管。拔除引流管后，給予患者定期夾閉尿管，指導(dǎo)鍛煉膀胱功能，并于2周內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。若患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留或殘余尿量>100 mL, 則予以患者留置導(dǎo)尿管并轉(zhuǎn)至泌尿外科進一步治療泌尿系癥狀。根據(jù)腫瘤臨床分期及術(shù)后病理結(jié)果決定后續(xù)治療方案，對IB期腫瘤直徑>4 cm患者行術(shù)后同步化療(3個周期的順鉑75 mg/m2、紫杉醇175 mg/m2、異環(huán)磷酰胺5 g/m2)。輔助性盆腔外放療(劑量45～50 Gy, 1.8 Gy/次)標(biāo)準(zhǔn): ① 陽性淋巴結(jié); ② 宮旁浸潤; ③ 手術(shù)切緣陽性; ④ 手術(shù)標(biāo)本腫瘤最大直徑>4 cm; ⑤ 淋巴血管間隙受累; ⑥ 脈管瘤栓，宮頸浸潤深度超過1/3, 存在其他危險因素(腺鱗狀組織病理學(xué)類型, G3組織病理學(xué)分級)[8-9]。

術(shù)后6個月，調(diào)查患者膀胱和肛門癥狀，根據(jù)國際尿控協(xié)會(ICS)會議共識[10]標(biāo)準(zhǔn)對患者膀胱儲存癥狀、排尿癥狀、排尿后癥狀、生殖器和下尿路疼痛癥狀等進行評估。肛門癥狀采用Wexner便秘評分系統(tǒng)[11](CSS)進行評價, 分值0～30分，得分越高提示便秘程度越嚴重; 大便失禁情況則采用佛羅里達克利夫蘭診所大便失禁評分[12](CCF-FIS)評估，分值0～20分，得分越高提示大便失禁程度越嚴重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

腹腔鏡組術(shù)后住院時間、肛門排氣時間、術(shù)中失血量均短于、低于開腹組，手術(shù)時間長于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

開腹組發(fā)生尿失禁、急迫性尿失禁和膀胱敏感性上升的患者比率高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見表3。術(shù)后6個月時，腹腔鏡組、開腹組中接受放化療與未接受放化療者的泌尿系癥狀比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 提示放化療對患者泌尿系癥狀無顯著影響，見表4、5。

表3 2組術(shù)后泌尿系癥狀比較[n(%)]

表4 腹腔鏡組放化療者與無放化療者術(shù)后6個月泌尿系癥狀比較[n(%)]

2.3 2組便秘及排便控制評分比較

術(shù)后6個月時，腹腔鏡組CSS評分低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表6。2組無放化療者與放化療者手術(shù)前后便秘及排便控制評分比較結(jié)果顯示，開腹組放化療者術(shù)后6個月時CSS評分高于術(shù)前，腹腔鏡組放化療者術(shù)后6個月時CCF-FIS評分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表6 2組術(shù)后6個月時便秘及排便控制評分比較[M(IQR)] 分

表7 2組無放化療者與放化療者手術(shù)前后便秘及排便控制評分比較[M(IQR)] 分

3 討 論

目前，宮頸癌的外科治療要求徹底切除局部病變并清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)，而根治性手術(shù)因其解剖位置及術(shù)后導(dǎo)致膀胱和輸尿管血供減少等原因，易引發(fā)泌尿系及腸道并發(fā)癥[3]。WOLF B等[13]研究表明，大部分由宮頸癌手術(shù)所導(dǎo)致的泌尿系并發(fā)癥均在術(shù)后6～12個月消失，而排便障礙癥狀多在術(shù)后3個月開始出現(xiàn)[14]。因此，本研究選取術(shù)后6個月為隨訪觀察時間，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可以減少術(shù)后急迫性尿失禁、膀胱敏感性增加和排便障礙所致便秘的發(fā)生。

國內(nèi)外研究[5-7]報道，腹腔鏡組在術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后恢復(fù)速度等方面均優(yōu)于開腹組，考慮與腹腔鏡本身具備的清晰視野以及輕微的手術(shù)損傷有關(guān); 開腹組的手術(shù)時間較腹腔鏡組更短，考慮與開腹手術(shù)的操作難度更低有關(guān)。RAMIREZ P T等[15]研究結(jié)果表明，在早期宮頸癌患者中，腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)的無病生存率和總生存率甚至低于傳統(tǒng)開腹根治性子宮切除術(shù)，但考慮到這一結(jié)果是在納入超過90%的IB1期和不足10%的IA期患者后得到的，其納入的患者與其他研究存在差異，這可能會導(dǎo)致結(jié)果的不一致。此外，后續(xù)放化療治療方案的選擇、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的差異、腫瘤病灶大小等多種因素也會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響[16-17]。

TEWARI K S等[18]研究結(jié)果顯示，膀胱存儲癥狀、尿失禁是術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，其中開腹手術(shù)患者術(shù)后急迫性尿失禁和膀胱敏感性上升最為常見。本研究中2組部分患者術(shù)后出現(xiàn)了應(yīng)激性尿失禁，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 考慮與本研究納入樣本數(shù)不足及應(yīng)激性尿失禁更多地出現(xiàn)在術(shù)后早期相關(guān)。開腹手術(shù)患者術(shù)后膀胱敏感性上升考慮是因膀胱順應(yīng)性顯著降低和首次排尿欲望顯著增強所致[19]。子宮骶部韌帶含有自主神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)，作為下腹下神經(jīng)叢的延伸，神經(jīng)組織更多集中在這些韌帶起始處的骨盆側(cè)壁，在子宮骶部韌帶中的集中度大于主韌帶，并且隨著韌帶向內(nèi)側(cè)進入骨盆而逐漸減少[20]。因此，子宮骶部韌帶的外側(cè)手術(shù)分離可能伴隨著相當(dāng)一部分自主神經(jīng)的破壞，與開腹手術(shù)患者相比，這種差異可以通過腹腔鏡手術(shù)保留子宮骶部韌帶后部來解釋[21]。WU J Y等[20]研究證實，有效保留神經(jīng)的子宮切除術(shù)可顯著減少膀胱并發(fā)癥的發(fā)生，而在排尿后癥狀、生殖器和下尿路疼痛等方面，兩種手術(shù)方式并無顯著差異。

本研究結(jié)果顯示，與腹腔鏡手術(shù)相比，開腹手術(shù)可能會提高因排便障礙而導(dǎo)致的便秘的發(fā)生率。術(shù)后的便秘更多的是因陰道穹窿外側(cè)的副交感神經(jīng)和子宮寬韌帶的直接損傷索導(dǎo)致[22]。由于開腹手術(shù)涉及對盆腔結(jié)構(gòu)的廣泛解剖，可對直腸神經(jīng)造成更大的損害[21]。外括約肌由運動神經(jīng)支配，運動神經(jīng)作為陰部神經(jīng)的延續(xù)。副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)均可支配內(nèi)括約肌，前者形成盆腔神經(jīng)叢，后者結(jié)合形成腹下神經(jīng)叢，沿著盆腔后外側(cè)壁下降，骶前神經(jīng)與盆腔兩側(cè)的盆神經(jīng)節(jié)相連。這些神經(jīng)節(jié)位于子宮頸底部附近，毗鄰直腸前外側(cè)壁和輸尿管，并穿過他們進入膀胱。直腸神經(jīng)叢則是來自腹下神經(jīng)叢，直腸的部分去神經(jīng)可能與子宮切除開腹手術(shù)時膀胱的去神經(jīng)方式相同[21]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可以保留子宮骶韌帶的后部，減少術(shù)后便秘的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，術(shù)后6個月時，放化療對患者的排便控制功能影響更為顯著。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)可以減輕子宮骶韌帶后部的手術(shù)創(chuàng)傷，使患者獲得更好的近期、遠期并發(fā)癥控制效果。本研究的局限性: ① 患者納入數(shù)較少，且缺乏大數(shù)據(jù)的驗證; ② 患者個人習(xí)慣、飲食差異等因素也可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，受限于隨訪難度，本研究未將其納入; ③ 術(shù)后放化療對患者癥狀的研究同樣重要，有待于后續(xù)擴大數(shù)據(jù)進一步分析。