王 啟，尹和宅，洪中華，童 蕾，欽夢(mèng)婷，陳會(huì)林

高位肛瘺是肛腸科難治性疾病，瘺管波及肛門(mén)外括約肌深部，若術(shù)式選擇不當(dāng)，易致肛門(mén)失禁[1]。因此，在根治肛瘺的同時(shí)減少肛直環(huán)損傷，保護(hù)肛門(mén)功能，尤顯重要。傳統(tǒng)的切開(kāi)掛線法屬于高位肛瘺的中醫(yī)外治法，具有“簡(jiǎn)便廉驗(yàn)”的特點(diǎn)，被臨床沿用至今，但其對(duì)肛直環(huán)的慢性切割仍會(huì)導(dǎo)致肛門(mén)功能受損，引起不同程度的肛門(mén)失禁[2-3]。2017年1月～2019年6月，筆者在傳統(tǒng)掛線的基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)肛瘺內(nèi)口和肌間感染源的積極處理，采用潛剝虛掛法聯(lián)合內(nèi)口袋形縫合術(shù)治療高位肛瘺，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高位單純性肛瘺患者70例，SPSS16.0隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組35例，男性23例，女性12例；年齡最大62歲，最小25歲，平均（42.63±11.31）歲。病程最長(zhǎng)15年，最短3個(gè)月，平均（5.13±0.78）年。對(duì)照組35例，男性21例，女性14例；年齡最大58歲，最小23歲，平均（39.57±11.41）歲。病程最長(zhǎng)10年，最短2個(gè)月，平均（5.35±0.67）年。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d晚開(kāi)塞露40 mL塞肛1次，術(shù)晨開(kāi)塞露40 mL塞肛2次行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前備皮。手術(shù)步驟：麻醉采用全麻或腰麻，患者采用截石位或俯臥位。觀察組采用潛剝虛掛法聯(lián)合內(nèi)口袋形縫合術(shù)：1）內(nèi)口與瘺管處理。探針自肛瘺外口探入，探明瘺管走行并從內(nèi)口探出。沿肛瘺外口行橢圓形小切口，在探針指引下予以潛行剝離瘺管至肛門(mén)括約肌復(fù)合體外緣，再于此處至內(nèi)口行放射狀橢圓形切口，剜除內(nèi)口（內(nèi)口周?chē)s0.5 cm黏膜及黏膜下層），切開(kāi)內(nèi)括約肌，開(kāi)放內(nèi)外括約肌間隙，暴露肛門(mén)外括約肌，潛行剝離跨過(guò)括約肌復(fù)合體部分的瘺管。內(nèi)外側(cè)切口間引入F12號(hào)（4.0 mm）一次性使用導(dǎo)尿管（江蘇華飛醫(yī)療科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172660845），兩端絲線結(jié)扎，成環(huán)形松弛狀。再將外科乳膠手套袖口處彈性環(huán)取下，探針指引下穿過(guò)外括約肌，兩端絲線結(jié)扎，使之成松弛環(huán)形。2）袋形縫合內(nèi)口創(chuàng)面。修剪清除內(nèi)口周?chē)袄s肌間間隙炎癥感染源組織，并袋形縫合內(nèi)口近端及兩側(cè)創(chuàng)口。術(shù)后每日清潔換藥，外側(cè)切口肉芽新鮮后，拆除外側(cè)引流管；內(nèi)側(cè)創(chuàng)口肉芽組織填充后，第14～20天予以拆除內(nèi)側(cè)虛掛線。

1.2.2 對(duì)照組 術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組。手術(shù)步驟：麻醉采用全麻或腰麻，患者采用截石位或俯臥位。對(duì)照組采用傳統(tǒng)實(shí)掛線療法：探針自肛瘺外口探入，探明瘺管走行并從內(nèi)口探出，沿探針從外口切開(kāi)瘺管至括約肌復(fù)合體外側(cè)緣，搔刮清除瘺管壞死腐敗組織。橡皮筋在探針引導(dǎo)下自?xún)?nèi)口導(dǎo)入瘺管，從外側(cè)切口引出，切開(kāi)內(nèi)口至外側(cè)創(chuàng)面間皮膚及皮下組織，顯露肛門(mén)括約肌復(fù)合體，收緊橡皮筋并絲線結(jié)扎固定，并在術(shù)后每2周予以緊線，直至瘺管全部被切開(kāi)。

1.2.3 術(shù)后處理 合理選擇抗生素，抗感染治療5～7 d。術(shù)后進(jìn)半流質(zhì)飲食2 d，控制排便24 h。術(shù)后每日早晚清潔換藥1次。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評(píng)估 參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；顯效：癥狀消失，體征改善，創(chuàng)口未愈；有效：癥狀、體征有所改善，創(chuàng)口未愈；無(wú)效：癥狀及體征均無(wú)變化?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.3.2 術(shù)后疼痛評(píng)分 （術(shù)后第1、3、7天）：釆用Visual Analogue Scale（VAS）評(píng)分，0分無(wú)痛，10分劇痛。

1.3.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間 術(shù)后第1天開(kāi)始，觀察肛管內(nèi)及肛周創(chuàng)面完全愈合時(shí)間。

1.3.4 肛門(mén)功能評(píng)分 采用Wexner評(píng)分法，20分為肛門(mén)完全失禁，0分為肛門(mén)括約功能正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，根據(jù)臨床資料特點(diǎn)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊采用t檢驗(yàn)，若不符合則采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 見(jiàn)表1。兩組患者治愈率和總有效率相當(dāng)（P＞0.05），12個(gè)月后隨訪69例（失訪1例，失訪率1.43%），其中觀察組隨訪35例，復(fù)發(fā)0例；對(duì)照組隨訪34例，復(fù)發(fā)0例。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 創(chuàng)面平均愈合時(shí)間和肛門(mén)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。經(jīng)t檢驗(yàn)，所有治愈患者中，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間少于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組Wexner評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間及Wexner評(píng)分比較

2.3 術(shù)后情況比較 見(jiàn)表3。經(jīng)t檢驗(yàn)，觀察組術(shù)后第1、3、7天的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；在減輕術(shù)后疼痛方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

3 討論

肛瘺以肛周持續(xù)的慢性炎癥和竇道上皮間質(zhì)化改變?yōu)橹饕±硖攸c(diǎn)[5]。手術(shù)是治療肛瘺的主要方式，旨在消除肛瘺內(nèi)口和上皮化病理瘺道，在減少肛門(mén)括約肌損傷的前提下治愈肛瘺，降低復(fù)發(fā)率[6]。高位肛瘺由于瘺管波及肛直環(huán)，若術(shù)中處理不當(dāng)，易導(dǎo)致肛門(mén)失禁、肛門(mén)畸形，肛瘺久治不愈[7]。

傳統(tǒng)中醫(yī)掛線療法，慢性切割瘺管，避免一次性離斷過(guò)多括約肌，在治愈肛瘺的同時(shí)，不會(huì)導(dǎo)致完全性肛門(mén)失禁，是目前國(guó)內(nèi)治療高位肛瘺的主流術(shù)式[8]。但傳統(tǒng)掛線療法仍不可避免損傷肛門(mén)括約肌，導(dǎo)致不同程度肛門(mén)功能受損?，F(xiàn)多提倡保留括約肌的虛掛線法，其最大的優(yōu)勢(shì)在于肛門(mén)括約肌得以完整保留，肛門(mén)功能得到有效保護(hù)，給患者帶來(lái)的痛苦可以減輕到最低[9-10]。然而，虛掛線雖然操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、對(duì)控制急性炎癥效果較好，但因?yàn)闆](méi)有解決內(nèi)口和肌間感染源問(wèn)題，成功率隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而降低，療效不確定，多作為其他手術(shù)方式的補(bǔ)充[11-13]。

本研究中，筆者以?xún)?nèi)口為中心橢圓形切除內(nèi)口，切開(kāi)內(nèi)括約肌開(kāi)放肌間間隙，搔刮清除肌間感染源，去除了內(nèi)口和肌間感染源，達(dá)到了追本溯源的效果。此外，肛瘺治療失敗的另一原因是肌性肛管的高壓區(qū)問(wèn)題，炎性刺激下內(nèi)括約肌維持較高靜息壓，在此壓力下易致肛管引流不暢導(dǎo)致手術(shù)失敗。本術(shù)式中，內(nèi)括約肌的切開(kāi)降低了肛管壓力，且切口延至肛門(mén)外側(cè)使糞便等感染物質(zhì)可以順壓力梯度引流出肛管，及時(shí)清除感染物質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。內(nèi)口創(chuàng)面的袋形縫合不僅促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合，還有利于術(shù)中止血（黏膜下層血管豐富，血管斷端易回縮，不易止血），且能防止術(shù)后大便沖擊導(dǎo)致的出血。

本研究顯示，潛剝虛掛法聯(lián)合內(nèi)口袋形縫合術(shù)治療高位肛瘺，與傳統(tǒng)實(shí)掛線法的治愈率相當(dāng)，能明顯減輕術(shù)后疼痛、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、保護(hù)肛門(mén)括約功能，且較傳統(tǒng)手術(shù)更能維持肛門(mén)外形，隨訪復(fù)發(fā)率低。但因本術(shù)式研究時(shí)間短，病例有限，仍需進(jìn)一步的遠(yuǎn)期隨訪和更大樣本量的臨床驗(yàn)證。