馮嬌嬌，凡會霞，楊會舉，劉佃溫

壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是一種起病迅猛、發(fā)展急劇且病死率高的多種細菌感染性外科疾病[1]，以皮膚、皮下筋膜組織等急性進行性壞死為特征，感染至肌層者少見。近代研究表明，NF可發(fā)生于身體各個部位，好發(fā)于會陰部、肛周、腹部等疏松部位，少數(shù)于頭部、咽頸部、下肢等部位發(fā)作[2]。因發(fā)展迅猛的特點，NF病死率高達15%～26%[3]。隨著近年來糖尿病發(fā)病率的不斷升高，NF在此類慢性消耗類疾病患者中的發(fā)病率亦隨之升高，肛周作為NF好發(fā)部位，更需引起醫(yī)者們的重視。

1 臨床資料

患者女，59歲，于2020年11月4日因“肛周及會陰部腫脹疼痛2 d”入院（圖1）?；颊? d前于當?shù)卦\所診斷為“肛周膿腫”，靜注消炎藥（具體不詳）后癥狀未緩解，疼痛加重并向會陰蔓延?；颊咛悄虿〔∈?年，未規(guī)律用藥，入院隨機血糖22.5mmol/L。查體（膀胱截石位）見肛緣12點-5點位、6點-11點位局部腫脹高突，皮膚潮紅，色偏暗，1點、3點、7點距肛緣3cm皮膚破潰，附著大量膿液及壞死筋膜組織；觸之腫脹處疼痛明顯，可觸及波動感，并可感知“握雪感”，局部皮溫升高。2020年11月4日查白細胞（WBC）19.77×109/L，中性粒細胞（GRAN）17.73×109/L，血紅蛋白（HGB）98g/L，血清糖化血紅蛋白（GHb）11.3mmol/L，血清白蛋白（ALB）28.6g/L。盆腔CT示：兩側(cè)臀部、骶尾部、會陰部及肛周組織內(nèi)見氣體影及液性密度影（圖2）。入院診斷：肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）；2型糖尿??；輕度貧血；中度低蛋白血癥。會診降糖后于第2天行“肛周、會陰壞死性筋膜炎切除術(shù)+擴大清創(chuàng)術(shù)”，并監(jiān)測血糖，術(shù)中自1點位潰口處探入發(fā)現(xiàn)壞死管腔向同方位肛提肌下筋膜侵犯，蔓延肛周全層筋膜，與肛管直腸不通，腔內(nèi)見有大量稀薄、腥臭分泌物溢出，約100mL，并有大量黑色絮狀壞死筋膜組織。于截石位1點、3點、7點、10點分別做放射狀擴大切口，清除壞死組織并送檢，清創(chuàng)至組織呈粉色后置入橡皮管引流，其中3點位切口通向直腸后間隙并與7點位切口相通，7、9點位切口相通（圖3）；予過氧化氫溶液、生理鹽水交替充分沖洗創(chuàng)面后紗布加壓包扎，術(shù)閉。病理結(jié)果示：壞死性筋膜炎組織/纖維結(jié)締組織內(nèi)化膿性炎，伴大量壞死。予頭孢美唑鈉針、奧硝唑及左氧氟沙星氯化鈉注射液三聯(lián)應(yīng)用控制感染，透膿散加減（黃芪、當歸、川芎、皂角刺、蒲公英、紫花地丁、桔梗、薏苡仁）溫服提膿去腐、煨膿長肉，創(chuàng)面2次/d換藥，雙氧水、甲硝唑交替沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織，復方多粘菌素B軟膏及康復新液紗條填塞創(chuàng)面，雙氯芬酸鈉栓納肛，并降糖、糾正貧血與低蛋白。術(shù)后11 d復查WBC、GRAN、ALB正常，改為頭孢美唑鈉針及左氧氟沙星二聯(lián)抗感染，自擬外洗Ⅰ號中藥處方（紅花、醋乳香、醋沒藥、醋延胡索、黃柏、赤石脂、炒桃仁、白及、芒硝、野菊花、蒲公英、甘草、川芎、五倍子、石膏）熏蒸治療，1～2次/d。1次/d換藥，適時擴大清創(chuàng)預(yù)防袋膿，繼續(xù)降糖、補充營養(yǎng)。

圖1 患者入院時肛周圖像

圖2 盆腔CT可見大量氣體影

圖3 術(shù)閉肛周創(chuàng)面圖像

2 結(jié)果

1月后患者病情穩(wěn)定，肛門創(chuàng)面無水腫及出血，少量分泌物附著，肉芽組織新鮮，創(chuàng)面較前明顯縮小，準予患者出院并囑其外用濕潤燒傷膏涂抹傷口，現(xiàn)患者術(shù)后3個月，隨訪示創(chuàng)面愈合良好（見圖4），血糖控制穩(wěn)定，余無不適。

圖4 術(shù)后3月肛周創(chuàng)面圖像

3 討論

NF最早因1883年被Fournier報道而被稱為Fournier壞疽[4]，1924年又被稱為“溶血性鏈球菌壞疽”，到1952年，Wilson將此種病癥命名為急性壞死性筋膜炎。NF以皮膚、皮下組織、深淺筋膜迅速廣泛壞死為主要表現(xiàn)，好發(fā)于伴隨糖尿病、腎病等體質(zhì)虛弱的患者，發(fā)病后易引發(fā)全身中毒性表現(xiàn)等嚴重的并發(fā)癥，導致休克、多器官衰竭，最終導致死亡，屬于危急重癥[5]。尊師劉佃溫教授認為早期診斷與正確治療是挽救患者，降低死亡率的最重要環(huán)節(jié)。病理上NF感染源可分為3類[6]：Ⅰ型為多病原體型，由厭氧菌和非厭氧菌等多種病原微生物感染導致，多見于老年或有基礎(chǔ)疾病的患者；Ⅱ型為單一病原微生物感染所致，革蘭陽性菌中A組鏈球菌最常見，其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)；Ⅲ型主要由創(chuàng)傷弧菌和嗜水氣單胞菌感染導致，通常與接觸海水及海洋生物有關(guān)。皮膚、皮下組織與淺深筋膜在不同感染源的侵襲下遍布多形核白細胞，隨著局部的小血管栓塞，出現(xiàn)皮膚發(fā)紫壞死呈皺紋紙樣，潰破后暴露出大量黑色絮狀壞死筋膜。糖尿病患者因為其長期高血糖，血液循環(huán)與物質(zhì)代謝紊亂，免疫功能失調(diào)，抵抗力下降，更容易被厭氧菌感染，形成一個促進細菌生存的高糖環(huán)境，降低了吞噬細胞和中性粒細胞的趨化功能，致使感染后發(fā)作更迅猛，預(yù)后更差[7]。早期主要通過癥狀、體征與輔助檢查迅速明確診斷[8]。發(fā)病部位迅速腫脹疼痛發(fā)黑，觸之有握雪感，可懷疑為NF，血常規(guī)提示白細胞顯著增高，X線、CT、MRI可提示軟組織內(nèi)有氣體，局部腫脹增厚并壞死，其中CT、MRI對水腫和感染范圍更敏感，通過影像檢查可擬診為NF，盡可能早的行壞死性筋膜炎清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)中切開皮膚后可見大量壞死的灰色筋膜組織，待術(shù)中膿腔組織病理結(jié)果進一步明確診斷。治療上，NF以早診斷、早治療、早手術(shù)為提高治愈率的關(guān)鍵所在，劉佃溫教授的治療原則是：1）早期確診與充分擴創(chuàng)引流；2）廣譜抗生素的早期應(yīng)用與明確病菌后的對癥用藥；3）術(shù)后創(chuàng)面換藥與評估；4）伴隨病癥的控制與機體營養(yǎng)支持。

PNF在中醫(yī)并無明確的病名，總結(jié)歷年來的文獻發(fā)現(xiàn)大多數(shù)學者認為其屬于“銳疽”“爛疔”“懸癰”“穿襠疽”及“騎馬癰”等范疇[9]，糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇。劉佃溫教授認為糖尿病合并PNF的病因病機是機體正氣虛弱，熱毒熾盛，化火侵襲人體，正虛不能抗邪，使火毒入營血，最終陷入臟腑，當以拔毒除腐、扶正煥新為治療原則，并及時調(diào)整患者心態(tài)。1）拔毒：疾病初期熱毒蘊結(jié)，患者肛周局部皮膚突然腫脹疼痛，持續(xù)加重，色發(fā)暗紅，邪不能出，常伴有惡寒發(fā)熱，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)，當清熱拔毒、助邪破出、活血止痛，方用仙方活命飲加減溫服，金銀花性寒，清熱解毒療瘡力強，當重用，貝母、天花粉清熱同時消未成之膿，皂角刺通行經(jīng)絡(luò)，潰已成之膿，當歸、赤芍、乳香、沒藥、陳皮行氣活血止痛，防風、白芷通滯透表，共奏清熱拔毒之效[10]。2）除腐：疾病發(fā)展期火毒熾盛，患者疼痛劇烈難忍，紅腫之處皮膚變紫發(fā)黑，甚則如皺紙般破爛流膿，氣味惡臭，持續(xù)高熱，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。此時腐肉已成，新肉不生，當提膿去腐、煨膿長肉。充分切除腐肉后口服透膿散加減，如當歸、黃芪、川芎、皂角刺等，清熱解毒托膿，并外用劉佃溫教授自擬外洗Ⅰ號中藥處方熏蒸治療，紅花、醋乳香、醋沒藥、炒桃仁、川芎、延胡索活血化瘀止痛，黃柏、野菊花、蒲公英、芒硝清熱消腫散結(jié)，煅石膏、赤石脂、五倍子、白及收濕斂瘡、止血消腫、去腐生肌。3）扶正：日久正氣損傷，膿毒不易外達，氣血不足，無力生肌，患者多見創(chuàng)面難愈或愈合緩慢，呈淡白色，神疲乏力氣短，可伴有低熱盜汗，心煩口渴，舌紅，苔少，脈細數(shù)。當扶正固本、補氣生血、托里消毒，可用托里消毒散加減，黃芪、黨參、白術(shù)益氣養(yǎng)血、生肌托毒，當歸、川芎、白芍活血止痛，茯苓健脾祛濕，金銀花清熱解毒療瘡，皂角刺、白芷消腫透膿，方藥補虛解毒并行，則腐肉易脫，新肉自生[11]。4）煥新：疾病后期創(chuàng)面生長緩慢，治療當以促進傷口生新為主，劉佃溫教授多在中醫(yī)內(nèi)治的基礎(chǔ)上輔以橡皮粉或燒傷濕潤膏外敷清熱解毒生肌[12]，加快組織生長速度。5）暢情志：研究表明，精神狀態(tài)干預(yù)在PNF治療過程中也是必不可少的一步[13]。該病具有創(chuàng)面大，疼痛，且創(chuàng)面愈合緩慢等特點，易導致患者活動受限，進一步引發(fā)患者的緊張與焦慮，因此早期且長期的精神狀態(tài)干預(yù)能夠很好地提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，心情放松，食欲提高，也增強了對疾病的抵抗力。如及時與患者及家屬講解疾病的發(fā)展與特點，消除患者疑惑心理；介紹多種治愈案例，提高患者信心；鼓勵家屬多陪伴患者，多樣營養(yǎng)飲食，并通過焦慮自評量表等方法監(jiān)測患者情志。

本例患者前期發(fā)病急驟，熱毒熾盛，且膿已潰破，故予透膿散加減，清熱排膿，后期創(chuàng)面過大，消耗過多，機體正氣損傷，予托里消毒散加減扶正透膿，煥然生肌，聯(lián)合自擬外洗Ⅰ號中藥熏洗創(chuàng)面，收濕斂瘡、去腐生肌，每日換藥，予復方多粘菌素B軟膏外涂改善組織缺氧，預(yù)防感染[14]，康復新液紗條填塞，引流的同時能在創(chuàng)面形成保護膜，保持濕潤，促進愈合[15]。整個治療過程中注意降糖、抗生素抗感染、及時清除壞死組織，并幫助患者調(diào)暢情志。

PNF起病急驟，發(fā)展迅速，病情復雜，易與肛周膿腫混淆治療，耽誤診治時機?；凇凹眲t治標、緩則治本”的原則，臨床中在迅速明確診斷的同時，應(yīng)及早手術(shù)充分擴創(chuàng)引流、反復沖洗，抗菌抗感染的同時糾正電解質(zhì)紊亂，預(yù)防全身中毒性表現(xiàn)等嚴重的并發(fā)癥，對于有糖尿病、腎病等基礎(chǔ)病的患者更應(yīng)引起重視，將中西醫(yī)結(jié)合共治標本，以達到臨床療效最大化。