李卓鍇，朱錦德，張 坤，周擎云，涂朝勇

胰十二指腸切除術是治療胰頭、十二指腸乳頭、膽管下段腫瘤的首選手術方式[1]。隨著我國醫(yī)療技術的進步，胰十二指腸切除術已在很多醫(yī)院開展，但該手術后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達30%～40%。由于胰十二指腸切除術手術復雜、創(chuàng)傷大，涉及多個消化器官切除和消化道改道，胃排空延遲是胰十二指腸切除術后的常見并發(fā)癥之一[2]。隨著加速康復外科（ERAS）理念的推廣，早期腸內營養(yǎng)也逐漸應用于胰十二指腸切除術后患者[3]。但由于患者術后胃腸功能恢復慢，早期腸內營養(yǎng)耐受性較差，短期內難以達到滿足其正常所需的營養(yǎng)劑量。因此，研究如何促進胃腸道功能恢復對患者快速康復意義重大。本研究采用大承氣湯治療胰十二指腸切除術后患者38例，觀察大承氣湯對胰十二指腸切除術后早期腸內營養(yǎng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2019年12月入住我院肝膽胰外科并行胰十二指腸切除術的患者38例。納入標準：術前心、肺功能無明顯異常；術前1個月內未使用類固醇激素、免疫抑制劑；無放療和化療史；無合并其他惡性腫瘤；不存在腸內營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)禁忌證。排除標準：糖尿病血糖控制欠佳；存在重要臟器(心、腦、肺、腎等）嚴重功能障礙；術前嚴重營養(yǎng)不良未經過預康復患者；依從性差、不配合治療患者。退出標準：未按療程用藥；過程中發(fā)生腸內營養(yǎng)完全不耐受、嚴重并發(fā)癥或其他情況影響觀察的患者；研究對象要求退出。該研究通過醫(yī)學倫理學審查，所有患者均了解研究相關情況，并簽署知情同意書。使用隨機數(shù)字表法分為試驗組20例，對照組18例。兩組患者年齡、性別、體質指數(shù)（BMI）等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 試驗方法 兩組患者術后常規(guī)給予護肝、降黃、保護胃黏膜及預防感染治療，術后均予早期腸內營養(yǎng)，術后第1天起即給予營養(yǎng)管內試滴，對照組患者經腸營養(yǎng)管緩慢滴入生理鹽水200 mL，實驗組患者則經空腸營養(yǎng)管滴入大承氣湯200 mL[4]，大承氣湯以大黃12 g，厚樸15 g，枳實12 g，芒硝9 g水煎，加水500 mL濃縮至200 mL，兩組患者分別連續(xù)使用7天，液體輸入速度通過營養(yǎng)液泵控制，初始速度15～30mL/h，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加速度。術后第2天起兩組患者開始通過空腸營養(yǎng)管滴入腸內營養(yǎng)液，滴入量可根據(jù)患者適應度逐步增加，腸內營養(yǎng)制劑選用能全力（華瑞公司）。術后48 h開始使用補充性腸外營養(yǎng)以補充腸內營養(yǎng)不足的能量要求，腸外營養(yǎng)成分兩組相同，總攝入熱量標準為25 Kcal·kg-1·d-1。術后第3天起可以選擇口服或者營養(yǎng)管方式輸入腸內營養(yǎng)液。

1.3 監(jiān)測指標 術前及術后第1、4、7天，分別檢測患者肝功能，包括谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、前白蛋白（PAB）、白蛋白（ALB）等。記錄患者肛門排氣時間、腸內營養(yǎng)耐受性（腸內營養(yǎng)時有無腹脹、腹瀉、嘔吐等癥狀），并進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料以表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者術前術后指標變化 兩組患者術前TBIL比較無明顯差別，術后TBIL水平較術前均有下降，術后第1天，兩組間比較無明顯差別，術后第7天，試驗組的TBIL明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術前術后的ALT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后第7天，試驗組的ALB高于對照組，術后第4天，試驗組的PAB高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 術后腸內營養(yǎng)耐受性比較 試驗組患者肛門排氣時間早于對照組，腸內營養(yǎng)耐受性比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

多數(shù)腹部外科患者手術后會出現(xiàn)胃腸功能紊亂。特別是胰十二指腸切除手術，手術創(chuàng)傷較大，不僅手術時間長、術中出血多，還涉及膽道、胰腺及胃腸消化道重建。術后患者胃腸功能減弱，易出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，營養(yǎng)狀況難以改善。所以出現(xiàn)并發(fā)癥概率增高，影響患者恢復[5]。因此，胰十二指腸切除術后促進腸道功能恢復將對患者康復很有意義。

中醫(yī)認為，外科手術包括胰十二指腸切除術會導致患者六腑氣機閉塞，而六腑以通為用，通里攻下是治療胰十二指腸切除術后胃腸功能障礙的原則[6]。大承氣湯是中醫(yī)里通里攻下的代表方劑，具有通暢五臟六腑氣機，行氣通便，除滿消脹的功效。所以大承氣湯在促進胃腸蠕動、促進肛門排氣等方面效果明顯，而通過促進胃腸道功能恢復、避免腸道菌群失調。大承氣湯還可以起到預防感染的效果[6]，有利于患者恢復。除此之外，有研究提示大承氣湯還有改善患者術后血液循環(huán)、減少炎性滲出以及減少腸粘連發(fā)生的作用[7-8]。

有研究給予胰十二指腸切除術后患者早期腸內營養(yǎng)中聯(lián)合大承氣湯治療，不僅可以縮短肛門恢復排氣時間，還可以提高早期腸內營養(yǎng)耐受性[9]。本研究結果也顯示試驗組的術后肛門排氣時間短，早期腸內營養(yǎng)不耐受癥狀的概率低，提示大承氣湯具有改善患者胃腸功能的效果。

李雅萍[10]研究發(fā)現(xiàn)腸內營養(yǎng)基礎上加用大承氣湯與益生菌可以有效改善患者胃腸功能障礙，改善蛋白水平。另外有研究提示大承氣湯不僅可以促進患者胃腸恢復蠕動、減輕腹脹、促進肛門排氣排便[11]，還能促進腸道黏膜吸收營養(yǎng)，調節(jié)腸道菌群，從而起到促進患者營養(yǎng)狀況恢復的作用，降低患者營養(yǎng)狀況惡化的發(fā)生率[12]。本研究結果提示，試驗組患者術后的前白蛋白、白蛋白等指標較對照組恢復更快，總膽紅素指標下降也更快，提示試驗組患者的腸道吸收功能更好，肝功能恢復也較快。

綜上所述，胰十二指腸切除術后患者的早期腸內營養(yǎng)治療聯(lián)合應用大承氣湯可以更好地促進胃腸道功能恢復、改善營養(yǎng)狀況，對康復有明顯的增益作用，建議在臨床中推廣使用。