劉勇 李軼龍 李樂 孫廣明 羅巖 孔瑞 孫備

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胰膽外科，哈爾濱 510000

【提要】 胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMN)是一種起源于胰腺導管上皮、呈乳頭狀生長、分泌過多黏液的胰腺囊性腫瘤，具有惡變潛能，可引起胰管進行性擴張或囊變。黏液造成的囊內(nèi)高壓以及炎癥遞質、胰酶的作用，可造成惡變的瘤體發(fā)生自發(fā)性破裂出血，患者預后極差。本文報道1例IPMN惡變伴自發(fā)性破裂出血的診治經(jīng)驗，以供臨床參考。

患者男性，54歲。因“左上腹持續(xù)性疼痛伴腹脹10余天”入院?；颊?0 d前無明顯誘因出現(xiàn)左上腹間斷性脹痛，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院對癥處理后癥狀未見好轉，為求進一步治療來我院就診。入院體檢：體溫36.2℃、脈搏108次/min，血壓130/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。一般狀態(tài)良好，皮膚鞏膜無黃染，左上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，移動性濁音陰性。實驗室檢查：白細胞 9.73×109/L，血小板 309×109/L，血紅蛋白130 g/L，空腹血糖5.43 mmol/L，CA19-9 231.2 U/ml，CEA 2.59 ng/ml，血淀粉酶58.5 U/L，尿淀粉酶620.3 U/L。胰腺增強CT示胰腺尾部囊性低密度結節(jié)影，約8.6 cm×6.6 cm，伴出血，胰管未見擴張(圖1)。EUS示胰腺尾部7.45 cm×4.65 cm無回聲區(qū)，內(nèi)部見點狀沉積回聲；無回聲區(qū)后方見4.5 cm×4.5 cm大小混合回聲團塊，以偏強為主，胰管及膽總管無擴張。完善術前檢查后行剖腹探查術。術中見腹腔內(nèi)有陳舊性積血約300 ml，胰體尾部可觸及大小約10 cm×6 cm×5 cm囊實性腫物，侵及部分胃壁及橫結腸，遂行胰體尾脾切除、胃部分切除、結腸部分切除術，并放置腹腔引流管。切除標本病理學診斷：胰腺高分化腺癌，胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤惡變(圖2)。術后第5天腹水淀粉酶21986.0 U/L，給予持續(xù)腹腔負壓沖洗。術后第10天復查腹水淀粉酶<30.0 U/L，拔除腹腔引流管，術后21 d順利出院。術后1個月給予患者吉西他濱+替吉奧化療，持續(xù)4周期。復查CA19-9 297.2 U/ml，腹腔彩超檢查考慮腫瘤復發(fā)可能，改用結合型白蛋白紫杉醇+吉西他濱化療。患者出現(xiàn)惡心、嘔吐及骨髓抑制等化療不良反應，給予相應的對癥處理。持續(xù)2周期后患者及家屬放棄治療，并未復查CA19-9及相關影像學檢查。術后10個月患者因多器官功能衰竭死亡。

討論胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)是一種相對少見的胰腺囊性腫瘤，起源于胰腺導管上皮，呈乳頭狀生長，分泌過多的黏液，可引起主胰管和(或)分支胰管進行性擴張或囊變[1]。病變多見于胰頭，常侵及鄰近器官，腫瘤大小依據(jù)導管擴張程度而異，最大徑多為1～8 cm。IPMN被公認是胰腺癌的一種癌前病變，囊壁局部增厚，或形成凝膠樣腫塊，組織學和免疫組織化學研究已證實腫瘤發(fā)展至腺癌的連續(xù)性。在IPMN病變基礎上發(fā)生的浸潤性癌被稱為IPMN相關浸潤性癌，它有4種浸潤方式：浸潤性生長、黏液破裂、膨脹性生長及囊腫破裂黏液進入腹腔。該腫瘤在生長過程中?？砂榘l(fā)急性胰腺炎、腫瘤內(nèi)出血、胰管穿孔和胰瘺等并發(fā)癥，這是由于腫瘤內(nèi)

圖1 增強CT動脈期(1A)、門靜脈期(1B)及平掃(1C)示胰腺體尾部密度減低，強化低于周圍胰腺實質，胰尾見囊性低密度結節(jié)影，左側整低密度影，包繞胰尾，其內(nèi)密度不均 圖2 腫瘤細胞具有異型性，排列成不規(guī)則腺管樣結構，浸潤性生長(HE染色 ×40)

囊液的高壓和囊液對基質細胞的破壞所致。本病例腫瘤位于胰尾，侵及胃和結腸，呈膨脹性生長，腹腔有陳舊性積血，無囊液滲出腹腔?；颊呒韧鶡o急性胰腺炎、外傷史及無服用抗凝藥物史，考慮為IPMN惡變伴自發(fā)性破裂出血。腫瘤破裂出血是極少見的并發(fā)癥，可能的機制包括(1)腫瘤細胞侵襲瘤體囊壁，腫瘤囊壁反復出血壞死，形成的新生毛細血管易發(fā)生破裂出血；(2)過多的黏液造成囊內(nèi)高壓，又有炎癥遞質和胰酶自身消化的作用，瘤體可發(fā)生自發(fā)性破裂出血[2-3]。研究表明，瘤體最大徑>20 mm，或者導管擴張>10 mm，破裂出血風險顯著增加。本例患者術前癥狀、體征及輔助檢查等均診斷傾向于胃腸間質瘤，且術前無相關影像學資料提示胰管擴張，但術前未行MRCP進一步檢查，這是本病例的不足之處。

IPMN患者若出現(xiàn)心率加快、血壓下降等失血性休克早期表現(xiàn)或合并腹痛、腹脹、腹部包塊時，要考慮腫瘤惡變伴自發(fā)性破裂出血可能，可通過血紅蛋白的變化、影像學檢查及診斷性腹腔穿刺明確診斷。增強CT是最佳的檢查方法，快速、無創(chuàng)，既能判斷腹腔內(nèi)出血情況，同時能夠評估腫瘤大小、周圍浸潤程度及可切除性等。MRI能夠更好地評估腫瘤出血，同時能更清晰地判斷腫瘤與主胰管的關系，腫瘤周圍浸潤程度及淋巴結轉移情況，有助于明確術前臨床分期。ERCP能直接觀察到是否存在腫瘤內(nèi)出血，同時可植入支架進行引流。EUS借助其高分辨探頭和近距離探查的優(yōu)勢，可觀察到腫瘤內(nèi)部結構，確定出血部位，同時結合細針穿刺活檢，為腫瘤的鑒別診斷提供有力證據(jù)。

IPMN相關浸潤癌的治療以外科手術治療為主。術中根據(jù)胰腺切緣冷凍切片確定手術方式及切除范圍，避免黏液播散及腫瘤破裂出血，并用生理鹽水沖洗保留側主胰管，以清除胰管內(nèi)殘留的黏液和血液。根治性切除腫瘤結合術中放療，利用射線對腫瘤病灶進行較大劑量的照射治療，具有精確、表面劑量高、毗鄰臟器組織損傷小等優(yōu)點，可有效抑制腫瘤的生長、延長患者生存時間，而且止痛效果明顯，能顯著改善患者生活質量[4]。術中腹腔內(nèi)可注入5-氟尿嘧啶等化療藥物，將微轉移灶殺死，達到區(qū)域性化療的效果，預防病灶在腹腔內(nèi)發(fā)生復發(fā)和轉移[5]。也可術中置管腹腔熱灌注化療，通過熱化療和大容量灌注沖刷作用，有效殺死和清除腹腔內(nèi)游離的癌細胞和微小轉移灶[6]。近年來，放射性粒子植入、射頻消融、介入下動脈灌注化療等治療方法也讓失去根治性手術機會的患者得到一定的改善。對于高齡、合并其他嚴重基礎疾病、不能耐受手術者或拒絕手術的患者可考慮行十二指腸鏡介入治療，包括胰管支架植入、胰管括約肌切開+胰管內(nèi)引流術、胰管內(nèi)栓子取出術、局部燒灼等方式，降低囊內(nèi)高壓，防止瘤體進一步破裂出血，同時能顯著改善患者生活質量，延長生存時間，緩解相應癥狀。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突