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聯(lián)合血管切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)八例分析

2021-10-26 08:33譚璐東蔣培強劉松陽韓偉劉亞輝
中華胰腺病雜志 2021年5期
關(guān)鍵詞:門靜脈節(jié)段胰腺

譚璐東 蔣培強 劉松陽 韓偉 劉亞輝

吉林省長春市吉林大學第一醫(yī)院肝膽胰外二科,長春 130021

【提要】 回顧性分析8例成功行聯(lián)合血管切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料。術(shù)后病理均證實為胰腺導(dǎo)管腺癌,且各切緣均為陰性。平均手術(shù)時間305.76 min,血管吻合時間38.13 min,出血量321.25 ml。其中3例行腸系膜上靜脈楔形切除局部縫合重建,1例行門靜脈節(jié)段切除4 cm并人工血管植入,1例肝動脈、脾動脈離斷后行脾動脈-肝動脈吻合術(shù),2例行肝動脈節(jié)段切除并肝動脈端端吻合重建,1例行肝動脈楔形切除,吻合重建。8例患者術(shù)后恢復(fù)均良好。聯(lián)合血管切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是安全有效的。

PD被認為是治療壺腹周圍、膽管、胰腺等腫瘤的標準術(shù)式。其中對于胰頭癌,在診斷時大約僅有20%可切除[1]。胰腺癌患者的預(yù)后主要取決于能否實現(xiàn)R0切除[2],對于邊緣可切除的胰腺腫瘤,如累及門靜脈及腸系膜上靜脈系統(tǒng),在PD中已經(jīng)被證實是安全并可行的[3-4],但作為技術(shù)要求更高的聯(lián)合血管切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laproscopic pancreaticoduodenectomy, LPD)少見報道。吉林大學第一醫(yī)院肝膽胰外二科自2015年1月至2019年2月共完成300余例LPD,其中8例聯(lián)合血管切除重建,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

1.研究對象:本組8例患者中男性5例,女性3例,平均年齡60歲。合并高血壓1例,糖尿病1例,8例術(shù)前均伴有黃疸;僅1例術(shù)前行超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)。8例患者術(shù)前診斷均為胰腺癌。

2.手術(shù)方法:患者取仰臥分腿位,氣管插管全身麻醉后,臍下3 cm戳孔作為觀察孔,并建立二氧化碳氣腹,氣腹壓維持在12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。右腋前線肋緣下1 cm、右鎖骨中線臍水平上方2 cm為主操作孔,左腋前線肋緣下1 cm、左鎖骨中線臍水平上方2 cm為輔操作孔。術(shù)者立于患者右側(cè),助手立于左側(cè),扶鏡手位于患者兩腿之間。

腹腔鏡探查腹腔有無轉(zhuǎn)移,于橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)顯露十二指腸水平部,切開十二指腸水平部后方腹膜,顯露下腔靜脈。繼續(xù)向頭側(cè)游離至肝下,向左側(cè)游離顯露左腎靜脈與下腔靜脈的夾角,顯露腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)根部,探查SMA根部有無腫瘤侵犯。游離胰腺鉤突上方橫結(jié)腸系膜,于十二指腸水平部顯露腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)及SMA,分別置入血管吊帶,交替提拉,沿SMV及SMA向上游離,離斷Henle干,離斷胰十二指腸下動脈(inferior pancreaticoduodenal artery,IPDA),繼續(xù)向上游離至胰腺下緣,此時需要注意有無變異肝動脈,常見變異如發(fā)自SMA的輔助或替代肝動脈,可行替代肝右動脈節(jié)段切除、端端吻合術(shù)(圖1A,1B);或術(shù)中離斷肝動脈及脾動脈斷端,行脾動脈與肝動脈斷端吻合(圖1C,1D);或行肝動脈節(jié)段切除(圖2A)或楔形切除、局部縫合(圖2B)。沿SMV及SMA游離胰腺鉤突,直至游離至腫瘤侵犯部位。以腔鏡下直線型切割閉合器于距離Treitz韌帶15 cm處斷空腸,沿系膜緣游離近端空腸;游離大、小網(wǎng)膜,腔鏡下直線型切割閉合器于胃體、胃竇連接處斷胃,繼續(xù)向右游離,解剖幽門下組織,清除第6組淋巴結(jié);切開胰腺上緣腹膜,顯露肝總動脈,結(jié)扎并離斷胃右動脈,血管夾結(jié)扎并離斷胃十二指腸動脈。于SMV上方橫斷胰腺,胰腺切緣送術(shù)中冷凍切片,結(jié)扎并離斷胰十二指腸上靜脈,解剖門靜脈與胰頭之間的間隙。若腫瘤侵犯門靜脈,視其侵犯程度采取SMV楔形切除、局部修補;或應(yīng)用無損傷血管夾夾閉腫瘤所侵犯的門靜脈近心端與遠心端,將門靜脈節(jié)段性切除,置換人工血管(圖2C),術(shù)后門靜脈血管彩超顯示血流信號良好(圖2D)。解剖膽囊三角,夾閉并離斷膽囊動脈,將膽囊自膽囊床剝離,離斷肝總管,切緣送術(shù)中冷凍切片。 懸吊肝總動脈,行肝十二指腸韌帶骨骼化,一并清除第12組、第8組、第9組淋巴結(jié),延長臍下戳孔至3~4 cm,取出標本。

二、結(jié)果

8例患者均順利完成聯(lián)合血管切除重建的LPD,平均手術(shù)時間305.76 min,血管吻合時間38.13 min,出血量321.25 ml。其中3例行腸系膜上靜脈楔形切除局部縫合重建,1例行門靜脈節(jié)段切除4 cm并人工血管植入,1例肝動脈、脾動脈離斷后行脾動脈-肝動脈吻合術(shù),2例行肝動脈節(jié)段切除并肝動脈端端吻合重建,1例行肝動脈楔形切除,吻合重建(表1)。術(shù)后病理均證實為胰腺導(dǎo)管腺癌,且各切緣均為陰性。8例患者術(shù)后恢復(fù)均良好,術(shù)后隨訪平均生存時間為17.4個月。

圖1 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)血管吻合重建。切除替代肝右動脈(1A);行端端吻合術(shù)(1B);術(shù)中肝總動脈離斷,脾動脈離斷(1C);行脾動脈于肝總動脈端端吻合,良好(1D) 圖2 腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中血管植入、重建。術(shù)中行肝總動脈節(jié)段切除,端端吻合(2A);肝總動脈楔形切除,局部縫合(2B);術(shù)中行門靜脈節(jié)段切除4 cm,人工血管植入術(shù)(2C);術(shù)后復(fù)查門靜脈血管彩超回示血流良好(2D)

表1 8例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)涉及血管吻合重建患者的臨床資料

討論由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的成熟,LPD在國內(nèi)較大的胰腺外科中心逐漸常規(guī)化開展。Croome等[5]報告,LPD相對于傳統(tǒng)常規(guī)PD,兩者在腫瘤根治方面差異無統(tǒng)計學意義,但LPD具有術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢。

為實現(xiàn)腫瘤的R0切除,血管切除及吻合重建技術(shù)在外科中運用越來越多,可延長腫瘤患者的術(shù)后生存期。Ramacciato等[6]報告,在PD術(shù)中,門靜脈、SMV侵犯,行聯(lián)合門靜脈-SMV切除術(shù)是一種安全可行的方法,可增加R0的患者數(shù)量,延長患者生存期。國內(nèi)胰腺外科學組專家也一致認為,與行傳統(tǒng)PD患者比較,行門靜脈-SMV切除術(shù)患者的圍術(shù)期并發(fā)癥、死亡率及預(yù)后均無明顯差異[7]。但LPD術(shù)中行血管切除、吻合重建的安全性及可行性尚需要進一步驗證評估。

目前吉林大學第一醫(yī)院肝膽胰外二科已經(jīng)成功完成8例涉及動靜脈部分切除、吻合重建的LPD。微創(chuàng)術(shù)中往往因為戳卡、腔鏡的“筷子效應(yīng)”及持針器頭部位置固定無法旋轉(zhuǎn),增加了腔鏡下血管吻合重建的難度[8],因此目前對LPD聯(lián)合動靜脈部分切除、吻合重建的病例報道相對較少。Kendrick等[9]首次報告11例LPD涉及門靜脈、SMV切除及吻合術(shù),其平均手術(shù)時間和失血量分別為413(301~666)min、500(75~2 800)ml。Croome等[5]將LPD與開放式PD進行了比較,證明同時切除SMV、門靜脈的LPD是安全可行的,其并發(fā)癥、死亡率和腫瘤學結(jié)果與開放式PD相似。Khatkov等[10]報道了8例同時進行SMV、門靜脈切除和重建的LPD,認為即使在縱向靜脈侵犯的情況下,同時進行大靜脈切除的LPD也是安全可行的。Yekebas等[11]報告128例患者接受門靜脈或SMV切除術(shù)和13例肝動脈或SMA切除術(shù),認為接受血管切除術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與傳統(tǒng)PD相當,血管侵犯患者的中位生存期為15個月,優(yōu)于接受姑息治療的患者。結(jié)合國外文獻報告及本研究結(jié)果,筆者認為,實現(xiàn)胰腺癌的R0切除在較大的胰腺外科中心是安全可行的。

對LPD合并動脈部分切除吻合重建術(shù),當前報告較少。Martin等[13]和Bachellier等[14]認為,胰腺癌侵犯動脈時行動脈切除、吻合重建是安全可靠的,并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,若動脈切除可實現(xiàn)R0切除時可以作為一種選擇。國內(nèi)胰腺癌專業(yè)委員會認為動脈部分切除重建對患者的預(yù)后改善尚存在爭論,需要進一步臨床大樣本評價[7]。目前吉林大學肝膽胰外二科成功完成4例涉及肝動脈部分切除吻合重建的LPD,其中2例肝動脈節(jié)段切除術(shù)及1例肝動脈與脾動脈端端吻合,1例肝動脈楔形切除吻合重建。該4例術(shù)后隨訪平均生存時間為16個月。

為實現(xiàn)腫瘤的R0切除,LPD術(shù)中一并行動、靜脈部分切除重建逐漸多見,因此需要術(shù)前仔細閱讀影像檢查結(jié)果,明確腫瘤大小及與鄰近血管的位置關(guān)系,以及有無動脈血管變異。本研究1例肝總動脈與脾動脈吻合患者,術(shù)前影像學檢查提示肝總動脈血管起源于SMA,脾動脈起源于腹腔干。術(shù)中見腫瘤侵犯肝總動脈,遂于SMA根部離斷肝總動脈,同時將脾動脈離斷,遠端閉合,行肝動脈與脾動脈端端吻合,術(shù)后肝功脈血流供應(yīng)良好。

術(shù)中選擇血管重建的方式取決于腫瘤侵犯血管的程度。若腫物侵犯血管周徑小于管徑1/4,則一般不需要阻斷血管,可直接使用血管夾夾閉側(cè)壁進行縫合;若腫瘤侵犯血管周徑1/4以上,則需要阻斷血管,選擇行血管補片或節(jié)段切除或人工血管植入[15]。本組3例患者腫瘤均累及血管周徑1/4以上,術(shù)中行節(jié)段切除并血流阻斷,然后行端端吻合或人工血管植入。

血管切除吻合重建患者,術(shù)后當日即給予肝素鈉抗凝治療,術(shù)后復(fù)查吻合血管血流量均尚可。對于行血管吻合重建的患者需要關(guān)注其腹部體征變化,若早期出現(xiàn)腸道淤血、腹膜炎癥狀,可能是吻合口栓塞,應(yīng)急診手術(shù),重建吻合口;若晚期出現(xiàn)吻合口栓塞,因側(cè)支已形成,可繼續(xù)觀察[14]。

總之,在較大的胰腺外科中心,在熟練掌握血管吻合技術(shù)和LPD的操作情況下,行腹腔鏡下血管切除吻合重建是完全可行的。為實現(xiàn)胰腺癌R0切除,聯(lián)合靜脈切除較姑息性切除可延長患者術(shù)后生存期,但是對于動脈侵犯,切除重建患者能否從手術(shù)中獲益,值得進一步臨床研究論證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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