陳翠 張允 朱海寧 印坤 王匯 張偉英

1海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433；2同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；3海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理處，上海 200433；4同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院護理部，上海 200120

SAP起病急、進展兇險[1-2]，可出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥，常并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，且伴嚴重代謝功能紊亂[3-4]。SAP病程中機體蛋白分解、糖原異生、脂肪分解異常，易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、免疫力下降?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已使SAP的病死率由50%～70%下降至10%～30%，其中，營養(yǎng)支持是一個至關(guān)重要的因素[5]。以往SAP 早期營養(yǎng)支持多采用腸外營養(yǎng)，但長期腸外營養(yǎng)支持易引起腸源性感染增加和導(dǎo)管敗血癥發(fā)生，因此近年來已提倡盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持[6]。但在SAP早期，由于嚴重的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機體血流動力學(xué)紊亂，腸道缺血、缺氧，不同程度水腫和麻痹，此時行腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅難以消化吸收，反而加重腸道損害[7]。同時SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受會出現(xiàn)反復(fù)腹痛、腹瀉、胃腸功能下降、腹腔間隔室綜合征加劇等癥狀，因此，腸內(nèi)營養(yǎng)時機的選擇以及管理成為SAP腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重點與難點[8]。本研究通過循證依據(jù)將腸內(nèi)營養(yǎng)管理最佳證據(jù)用于SAP患者護理，以規(guī)范ICU?？谱o士的護理實踐行為，為SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)提供最佳護理，確?；颊吣c內(nèi)營養(yǎng)支持期間的安全與舒適。

資料與方法

一、證據(jù)獲取

采用PICOS原則獲取SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法及管理措施的證據(jù)，包括(1)證據(jù)應(yīng)用目標人群(participants, P)：SAP患者；(2)干預(yù)措施(intervention, I)：置管前評估與準備、置管期間管理；(3)證據(jù)對照(control, C)：與常規(guī)護理對照；(4)結(jié)局(outcome, O)：患者結(jié)局、醫(yī)護人員結(jié)局、系統(tǒng)結(jié)局；(5)研究的方法(study, S)：指南、綜述、薈萃分析。按照金字塔“6S”證據(jù)模型進行證據(jù)檢索[9]。中文關(guān)鍵詞為“腸內(nèi)營養(yǎng)”、“重癥急性胰腺炎”、“營養(yǎng)管理”、“鼻飼”、“鼻空腸管或胃管”，數(shù)據(jù)庫為萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫、Sinomed數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)、醫(yī)脈通。英文關(guān)鍵詞為“enteral nutrition”、“severe acute pancreatitis”、“nutritional care或nutritional management”、“nasogastric feeding”、“nasojejunal tube”、“gastric tube”、“meta-analysis”，數(shù)據(jù)庫為循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute, JBI)、Cochrane Library、PubMed、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)網(wǎng)站、NCGC網(wǎng)站。檢索時限為2006年1月至2020年2月。

由2名研究者獨立檢索并互相核對。納入的文獻由5名具有循證研究背景的人員獨立完成質(zhì)量評價，對難以確認是否納入本研究的文獻或評價意見沖突時，由本醫(yī)院循證護理小組裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先的納入原則。初次檢出相關(guān)文獻251篇，根據(jù)與主題的密切關(guān)系和證據(jù)的等級采用英國《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(AGREEⅡ)、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2014)評價標準、FAME結(jié)構(gòu)對獲取的文獻進行嚴格評價，最終納入文獻10篇，包括指南3篇[8,10-11]、綜述4篇[12-15]、專家意見1篇[16]、回顧性研究論著1篇[17]、隨機對照試驗論著1篇[18]。納入文獻通過質(zhì)量評估以及嚴格證據(jù)評價，循證實踐小組將證據(jù)與實踐結(jié)合，制定9條質(zhì)量審查推薦指標：(1)腸內(nèi)營養(yǎng)是有益的治療，可降低死亡率、感染性并發(fā)癥與多器官功能衰竭(LevelⅠ，A級推薦)；(2)入院24～48 h內(nèi)對SAP患者血流動力學(xué)評估為穩(wěn)定的基礎(chǔ)上盡早對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持(LevelⅠ，A級推薦) ；(3)在置管前評估SAP患者48 h的APACHEⅡ評分>9分、伴有胰腺壞死等并發(fā)癥，7 d內(nèi)未進食時，早期營養(yǎng)支持有益(LevelⅠ，A級推薦)；(4)導(dǎo)管應(yīng)優(yōu)先選擇鼻空腸管，且放置于屈氏韌帶以下(LevelⅠ，A級推薦)；(5)置管后應(yīng)建議患者取半臥位，預(yù)防反流及誤吸(LevelⅠ，A級推薦) ；(6)營養(yǎng)制劑應(yīng)選擇含肽類、半元素營養(yǎng)制劑，谷氨酰胺能改善免疫調(diào)節(jié)，中鏈三酰甘油小肽油配方可提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性(LevelⅠ，A級推薦)；(7)計算能量應(yīng)參考熱量需求為25～35 kcal·kg-1·d-1或1.5～1.8倍的基礎(chǔ)能量消耗(LevelⅡ，B級推薦)；(8)腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間應(yīng)監(jiān)測6 h胃殘留量，鼻空腸管喂養(yǎng)開始為低灌注率(10 ml/h)，并以10 ml/h遞增，直到每6 h提供的胃殘留量低于250 ml(LevelⅠ，A級推薦)；(9)應(yīng)選擇連續(xù)輸注的方式(LevelⅠ，A級推薦) 。

二、最佳證據(jù)與現(xiàn)有臨床實踐的差距

1．科室現(xiàn)狀：海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科SAP監(jiān)護室(PICU)于2004年組建，現(xiàn)有主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名、護士18名。床位12張。主要收治長三角地區(qū)SAP患者，近年來總體救治成功率達94.3%[19]，目前已形成了一系列相應(yīng)的管理制度和工作規(guī)范，但在SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理方面主要參考成人腸內(nèi)營養(yǎng)標準及經(jīng)驗性操作總結(jié)，亟待構(gòu)建以循證為依據(jù)的SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的管理方案，并推廣應(yīng)用。

2．基線質(zhì)量審查：監(jiān)護室護士對SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)所涉及的營養(yǎng)管理、置管評估與準備、導(dǎo)管選擇、臥位選擇、營養(yǎng)制劑、熱量計算、速率調(diào)整、輸注方式等相關(guān)知識的自我認知評價為100%，但按照考核10道題答對6道為合格標準，考核后的實際合格率僅為38.9%，最佳時機選擇的合格率為22.2%，體位符合率73.3%(目標是100%)，且所有護士均認為自己缺乏循證護理相關(guān)知識。通過PASS軟件計算出每組需24例樣本量，考慮10%～25%患者依從性差，最終實施前每組納入樣本量30例。通過第一次基線調(diào)查，護士在時機選擇的正確率僅40.0%，物品齊全性43.3%，評估內(nèi)容完善率56.7%，速率調(diào)整正確率僅為13.3%。

3．魚骨圖根因分析：按照最佳證據(jù)要求，運用魚骨圖分析目前科室現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間存在的差距與原因，找出相應(yīng)障礙因素，為推進最佳證據(jù)應(yīng)用找到變革的切入點。具體障礙因素見圖1。

三、最佳實踐方案的形成

結(jié)合最佳證據(jù)、醫(yī)護人員的專業(yè)判斷和臨床實際需求，經(jīng)過專家會議討論形成“重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理最佳循證實踐方案”，包括營養(yǎng)管理、置管評估、導(dǎo)管選擇、臥位選擇、營養(yǎng)制劑、熱量計算、速率調(diào)整、輸注方式8個方面，以“重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程圖”呈現(xiàn)，對于基線調(diào)查中反饋出來的薄弱環(huán)節(jié)則以紅色字體標識以達到警示提醒作用(圖2)。

圖1 重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案實施障礙因素的魚骨圖

圖2 重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程圖

四、最佳實踐方案的應(yīng)用

2020年8月至11月，按照復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院JBI循證中心證據(jù)實踐應(yīng)用程序[20]，推進最佳實踐方案。

1．應(yīng)用前培訓(xùn)：為了提高?？谱o士對最佳實踐方案的認知與執(zhí)行率，利用晨會和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間反復(fù)組織培訓(xùn)，邀請專家講解腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，解讀急性胰腺炎指南，介紹最佳實踐方案的構(gòu)建依據(jù)及實施方法等。同時自編口袋書《PICU護士工作指導(dǎo)手冊——SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題指導(dǎo)手冊》，分發(fā)給監(jiān)護室護士人手一本。拍攝“SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)培訓(xùn)教程”視頻作為監(jiān)護室護士規(guī)范化操作培訓(xùn)必看資料。

2．設(shè)備與文本資料準備：配置鼻空腸管插管箱，內(nèi)含氧氣枕、指尖脈氧儀、鼻空腸管、棉簽、電筒等，確保準備箱隨手可得。制定SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)置管準備查檢表、置管前評估表，SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持觀察與護理查檢表、質(zhì)量審查表等，制作圖文并茂的SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)宣教手冊，作為監(jiān)護室護士實施患者教育的輔助工具。

3．細化崗位職責(zé)：圍繞SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中涉及到的床位醫(yī)師、值班醫(yī)師、責(zé)任護士、晚夜班護士、內(nèi)鏡護士等，根據(jù)各類人員接觸患者的時間點和工作內(nèi)容細化崗位職責(zé)。即患者轉(zhuǎn)入PICU時，責(zé)任護士與床位醫(yī)師詳細了解患者相關(guān)評分與插管適應(yīng)證；經(jīng)評估滿足腸內(nèi)營養(yǎng)支持指征時，請示主診醫(yī)師后聯(lián)系內(nèi)鏡護士做好放置鼻空腸管準備；在給予腸內(nèi)營養(yǎng)期間，責(zé)任護士與晚夜班護士嚴格交接班，并按照觀察與護理查檢表進行動態(tài)評估，如有異常情況及時匯報值班醫(yī)師給予處理。

五、效果評價

采用自制的“PICU護士對SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識測試卷”進行測試，共設(shè)置10道題，規(guī)定答對6題為合格；采用單盲法，由經(jīng)專門培訓(xùn)的18名護理本科實習(xí)護生觀察PICU內(nèi)30例SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間質(zhì)量審查指標執(zhí)行情況；對患者在腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間的耐受性進行分級[21]；應(yīng)用SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療滿意度評估表進行評分，總分100分，80分以上為患者滿意，調(diào)查置管后3 d的患者滿意度。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、 方案實施前后患者一般資料比較

方案實施前后納入觀察的患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 30例重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理最佳循證實踐方案實施前后一般資料比較

二、方案實施前后PICU護士知識考核合格率比較

方案實施前后各有18名護士參加SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的考核，實施前6名護士合格，合格率為33.3%，實施后16名護士合格，合格率為88.9%，實施后的合格率顯著高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)，提示PICU護士對SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識的掌握程度明顯改善。

三、方案實施前后PICU護士對質(zhì)量審查指標執(zhí)行情況比較

方案實施前后PICU護士對導(dǎo)管選擇的正確率均達100%，方案實施后PICU護士對SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)時機選擇準確率，評估完善率，物品準備齊全率及患者體位、營養(yǎng)制劑選擇、能量計算、速率調(diào)整、輸注方式的正確率均顯著高于方案實施前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)，提示PICU護士對質(zhì)量審查指標執(zhí)行能力明顯提高。

四、方案實施前后SAP患者對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分級的比較

方案實施前30例患者中腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性Ⅰ級18例， Ⅱ級9例，Ⅲ級3例，無Ⅳ級；實施后30例中Ⅰ級27例， Ⅱ級3例，無Ⅲ級及Ⅳ級(Z=-2.731，P=0.006)，提示方案實施后SAP患者的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性有明顯改善。

五、方案實施前后SAP患者對腸內(nèi)營養(yǎng)護理滿意度比較

方案實施前SAP患者對腸內(nèi)營養(yǎng)護理滿意度得分為(79.53±4.38)分，實施后為(87.67±3.93)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-7.56，P<0.001)，表明SAP患者對腸內(nèi)營養(yǎng)護理的滿意度明顯提升。

表2 方案實施前后PICU護士對30例重癥急性胰腺炎患者質(zhì)量審查指標執(zhí)行情況比較 [例(%)]

討 論

SAP營養(yǎng)治療的傳統(tǒng)觀點是“胰腺休息”，即避免一切可以刺激胰液分泌的因素。而現(xiàn)在的觀點認為，應(yīng)盡可能將胰液分泌量降低至基礎(chǔ)水平，同時維持腸道的完整性，抑制可能的應(yīng)激反應(yīng)，如多器官功能衰竭、院內(nèi)感染以及死亡等[22]。由于目前國際和國內(nèi)均無針對SAP腸內(nèi)營養(yǎng)支持的相關(guān)指南和標準，因此本課題組在前期進行SAP腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳證據(jù)總結(jié)[23]的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)護人員的專業(yè)判斷和臨床患者實際需求，經(jīng)過專家會議討論形成“重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理最佳循證實踐方案”，包括腸內(nèi)營養(yǎng)時機選擇、置管評估、物品準備、導(dǎo)管選擇、患者體位選擇、營養(yǎng)制劑、熱量計算、輸注方式9個方面，并按照復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院JBI循證中心證據(jù)實踐應(yīng)用程序，推進最佳實踐方案。通過循證實踐，相關(guān)審查指標的執(zhí)行率有所提高，ICU護士對SAP腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識掌握程度明顯提高，干預(yù)后接受質(zhì)量審查的患者對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的耐受性及對腸內(nèi)營養(yǎng)護理的滿意度均明顯提高。應(yīng)用SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理的最佳循證實踐方案有利于規(guī)范ICU內(nèi)?？谱o士的護理行為，提高臨床護理質(zhì)量，提高SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性及對腸內(nèi)營養(yǎng)護理的滿意度。

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科是國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，急性胰腺炎救治網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國39家醫(yī)院，本研究方案已在上海市部分二級醫(yī)院進行推廣，獲得良好的效果反饋。今后有望借助國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心數(shù)據(jù)庫以及申康三年行動計劃特色專病隊列數(shù)據(jù)庫建設(shè)項目進一步推廣應(yīng)用。但由于循證實踐小組推進的最佳證據(jù)應(yīng)用方案改變了ICU護士既往工作習(xí)慣，因此也遇到了一定障礙。護士質(zhì)疑改變的效果，而證據(jù)轉(zhuǎn)化所采用的查檢表和記錄單一定程度也增加了護理工作量，因此導(dǎo)致方案在推進初期困難重重。然而，由于本實踐小組成員中有科室主任、護理部主任、護理部總護士長和PICU護士長等強有力的專家與領(lǐng)導(dǎo)團隊，強化培訓(xùn)以消除護士對證據(jù)應(yīng)用的質(zhì)疑，并將循證要求細化到崗位職責(zé)中，隨時督查促使其按照規(guī)范流程實施護理。一方面以查促改，護士行為不斷規(guī)范；另一方面，隨著方案推進明顯改善的臨床效果也促使護士們更為主動地按流程執(zhí)行，從而實現(xiàn)了最佳證據(jù)與臨床護理實踐的融合。可見，強有力的領(lǐng)導(dǎo)力是最佳證據(jù)與臨床實踐結(jié)合的催化劑，是方案順利推行的保障。需要注意的是，該方案還存在一定不足，主要為腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生后的具體程度分級、評估部分僅構(gòu)建框架未量化指標，形成的文本資料尚未與原有ICU患者記錄單整合，不僅增加護士工作量，也難以在臨床常態(tài)化推進，因此，本循證實踐方案還有待在臨床應(yīng)用中不斷完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突