賀志偉 彭俊敏 萬飛燕 何禮 尹丹 李娜妮 王霞平 張建武

摘要：目的：探討湘東地區(qū)H型高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)及依那普利葉酸片干預(yù)的效果。方法：流行病學(xué)調(diào)查，選擇高血壓病患者 1282例，從年齡、性別、體重、地域、飲食習(xí)慣、遺傳因素、體育鍛煉、分級、知曉率、控制達(dá)標(biāo)率及等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析湘東地區(qū) H型高血壓分布特點(diǎn)及流行趨勢;藥物干預(yù)，將篩選的 H型高血壓患者 854例，隨機(jī)分為兩組，一組以服用依那普利葉酸片（依葉）為主要降壓治療，另一組服用除依葉外的其他降壓藥，觀察兩組治療后 6、12、18、24個月的血壓、血清 HCY、hs-CRP水平及缺血性腦卒中發(fā)生情況。結(jié)果：湘東地區(qū)H型高血壓發(fā)病率為66.61%。發(fā)病人群主要分布在45歲至85歲年齡段;飲食、肥胖、家族史、生活習(xí)慣致 H型高血壓發(fā)病率高; 本病知曉率及服藥控制達(dá)標(biāo)率偏低。藥物干預(yù)：與治療前相比，依葉組治療2年后，血壓和血清HCY、hs-CRP水平降低（p<05）。與治療前相比，對照組治療后血壓水平降低（p<0.05）;但血清HCY、hs-CRP水平變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。隨訪2年，依葉組缺血性腦卒中事件發(fā)生3例（0.73%），對照組缺血性腦卒中事件發(fā)生 23 例（5.75%）（p<0.05）。結(jié)論：湘東地區(qū)H型高血壓發(fā)病率為 66.61% 。飲食、肥胖、家族史、生活習(xí)慣致H 型高血壓發(fā)病率高;本病知曉率及服藥控制達(dá)標(biāo)率偏低。依葉治療H 型高血壓患者在降低HCY、預(yù)防缺血性腦卒中事件方面具有更好療效。

關(guān)鍵詞：湘東地區(qū);同型半胱氨酸;H 型高血壓;流行病學(xué);依那普利葉酸片;缺血性腦卒中

ABSTRACT： Objective： to investigate the epidemiological characteristics of type H hypertension in east Hunan and the effect of Enalapril folate tablets. Methods： 1282 patients with hypertension were selected by epidemiological investigation， and the data were collected from age， sex， weight， region， dietary habit， genetic factors， physical exercise， grading， awareness rate， control rate and so on， to analyze the distribution characteristics and prevalence trend of type H hypertension in eastern Hunan， 854 selected patients with type H hypertension were randomly divided into two groups， one group was treated with Enalapril folate tablets， the other group was treated with Enalapril folate tablets， in the other group， blood pressure， serum HCY， hs-CRP and ischemic stroke were observed at 6，12，18 and 24 months after treatment. Results： The incidence of type H hypertension in east Hunan was 66.61% . The incidence of type H hypertension was high due to diet， obesity， family history and living habits， and the awareness rate of the disease was low. Drug Intervention： compared with before treatment， blood pressure and serum HCY and hs-CRP levels were decreased in Yiye group after 2 years treatment （p < 0.05） . Compared with the control group before treatment， the blood pressure level decreased after treatment （p < 0.05） ， but the serum Hcy and hs-CRP levels did not change significantly （p > 0.05） . During follow-up 2 years， 3 ischemic stroke events occurred in Yiye group （0.73%） and 23 ischemic stroke events occurred in control group （5.75%）（p < 0.05） . CONCLUSION： The incidence of type H hypertension in east Hunan was 66.61% . Diet， obesity， family history and living habits lead to high incidence of type H hypertension， low awareness rate and compliance rate of medication control. Yiye has a better therapeutic effect on reducing HCY and preventing ischemic stroke in patients with h type hypertension.

Keywords： Eastern Hunan; Homocysteine; h hypertension; epidemiology; Enalapril folate tablets; ISCHEMIC STROK

【中圖分類號】R544.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）10-004-03

H型高血壓是指伴有高同型半胱氨酸血癥（Homocystelne，HCY）發(fā)性高血壓。當(dāng)成年人空腹血清HCY 為≥10umol/L，屬于 HCY 血癥【1】。據(jù)國內(nèi)研究報(bào)道，H 型高血壓心腦血管事件發(fā)生率較正常人高出 25～ 30 倍【2】。研究顯示，在無腦卒中和心肌梗死病史的高血壓患者中，與單用依那普利相比，服用依那普利葉酸片（依葉）腦卒中發(fā)生的相對風(fēng)險(xiǎn)下降 21%【3】。因此，降壓、降HCY 雙重干預(yù)在治療 H 型高血壓及防治心腦血管病方面具有重要價(jià)值。本課題針對湘東地區(qū) H 型高血壓病的發(fā)病情況進(jìn)行多方位的調(diào)查統(tǒng)計(jì)，分析總結(jié)出湘東地區(qū) H 型高血壓的發(fā)病特點(diǎn)及其流行趨勢，并進(jìn)一步評價(jià)依葉治療 H 型高血壓患者在降壓、降 HCY 及預(yù)防缺血性腦卒中事件方面的療效。

一.研究對象和方法

1.1 ? ?流行病學(xué)調(diào)查

采用隨機(jī)抽樣方法，數(shù)據(jù)選自 2016 年至 2019 年在株洲市三三一醫(yī)院高血壓?？崎T診就診的高血壓患者以及在株洲市蘆淞區(qū)白關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、董家塅街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等七個醫(yī)療衛(wèi)生基層單位做健康體檢的高血壓患者，總共 2861 名。本調(diào)查對象均簽訂知情同意書，研究方案經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查問卷為自行設(shè)計(jì)的健康狀況調(diào)查表，包括：（1）性別、年齡等基本人口學(xué)特征，吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動等行為生活方式，高血壓病史、既往病史、用藥情況、H 型高血壓知曉和控制情況等;（2）檢查項(xiàng)目：身高、體重、血壓、血糖血脂、肝腎功能、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白等。

①血壓檢測方法。用符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的臺式水銀血壓計(jì)，所有入選對象至少休息 15min 后坐位測右側(cè)肱動脈血壓，取korotkoff第 1、第 5 音分別為收縮壓和舒張壓，連續(xù)測 3 次，1 次/5min，取 3 次血壓平均值。高血壓檢出者均經(jīng)復(fù)查并除外繼發(fā)性高血壓后確診。

②體重指數(shù)計(jì)算。體重指數(shù)（BMI）是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的國際肥胖分型標(biāo)準(zhǔn)，BMI=體重（千克）/身高（米）2，正常體重指數(shù)在 18.5～24.9 之間。BMI<18.5 為體重偏低;24.9 ?kg/m2≤ BMI<28.0kg/m2 為超重;BMI≥ 28.0kg/m2 為肥胖。

③血清 HCY 測定。在至少 10h空腹后于第2天清晨空腹下，抗凝管抽經(jīng) 3000r/min，離心 15min（離心機(jī)半徑 20cm），分離血漿，采用酶循環(huán)法測定 HCY 濃度。

④超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血糖血脂、肝腎功能等生化檢測采集空腹靜脈血5ml，3500r/min 離心 6 min（離心半徑 19cm）后采用日立 3100 型全自動生化分析儀進(jìn)行檢測。

⑤血壓控制達(dá)標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)：血壓<140/90mmHg，65歲以上老年人收縮壓<150mmHg，為血壓控制達(dá)標(biāo);否則，為不達(dá)標(biāo)。

⑥H型高血壓知曉情況判定標(biāo)準(zhǔn)：是否知曉H型高血壓是伴高同型半胱氨酸血癥的原發(fā)性高血壓;會顯著增加腦卒中的風(fēng)險(xiǎn);生活方式改善對治療及預(yù)防很重要;一般需要終身治療。

1.3研究方法

①藥物干預(yù)方法：將篩查的 854例 H型高血壓患者作為研究對象，H型高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《H型高血壓診斷與治療專家共識》【4】。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神障礙;實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能明顯異常者（肝酶高于正常上限3倍），血肌酐>265μmol/L（>3mg/dl），免疫性疾病;妊娠及哺乳期婦女;正在服用葉酸或其復(fù)方制劑、復(fù)合維生素B等。對符合上述 H 型高血壓患者進(jìn)行體檢和生活方式、疾病史和藥物服用的基線登記，并完成相關(guān)生化檢驗(yàn)。將 854 例患者分為兩組，30 例列入依葉組，以服用依葉（10mg 依那普利片和 0.8mg 葉酸片的復(fù)合制劑）為主要降壓治療，允許合并服用鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑;另外 424 例列入對照組，以服用其他降壓藥（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、利尿劑、β受體阻滯劑）為主。比較兩組治療后血壓、血清HCY 、hs-CRP水平及終點(diǎn)事件發(fā)生率，觀察時(shí)間為 2 年。

1.7.3 ? 藥物干預(yù)人群的基本特征：共 854 例，完成隨訪者共 810 例。依葉組 410 例，對照組400 例，兩組基本資料包括性別、年齡、體重指數(shù)、生活習(xí)慣、基線血壓、腎功能、血脂血糖、HCY 水平、既往病史（糖尿病、腦卒中、冠心?。?、用藥情況等比較，均無明顯差異（P>0.05）（見表1）。

1.7.4 ? 終點(diǎn)事件：主要終點(diǎn)事件為缺血性腦卒中，診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)【5】。次要終點(diǎn)：出血性腦卒中、心肌梗死和全因死亡。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用spss17.0軟件分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，用x2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二.結(jié)果

1流行病學(xué)方面：

1.1H 型高血壓占原發(fā)性高血壓比例：本研究原發(fā)性高血壓 1282 例，其中 H 型高血壓 854例，占原發(fā)性高血壓的 66.61%。H 型高血壓中，男：女=1.34∶1，年齡 22～85 歲，平均年齡 67.56±4.65 歲。

1.2H 型高血壓發(fā)病影響因素分析：性別因素：男性發(fā)病率明顯高于女性。年齡因素： H 型高血壓的發(fā)病年齡段集中于 65～85 歲，說明隨年齡增長，發(fā)病率呈增長趨勢。體重指數(shù)因素：肥胖者高發(fā)，發(fā)病率隨體重增長而呈增長趨勢。高血壓家族史：有高血壓家族史者 H 型高血壓發(fā)病率均高于無高血壓家族史者。生活習(xí)慣因素：飲食習(xí)慣口味偏咸、油脂攝入多者，H 型高血壓發(fā)病率均明顯高于口味偏淡及油脂攝入少者。在體育鍛煉少和嗜煙嗜酒的人群，H 型高血壓發(fā)病率也偏高（圖表 2）?？刂七_(dá)標(biāo)率：湘東地區(qū) H 型高血壓危險(xiǎn)分級以2 級及3 級為主;H 型高血壓控制達(dá)標(biāo)率僅占高血壓人群的22.48%（圖表2）。知曉率：參與調(diào)查的人群對 H型高血壓這種疾病了解甚少（圖表3）。

2.藥物干預(yù)方面

2.1 ?兩組治療期間的血壓情況 ? 兩組治療6、12、18、24個月后收縮壓、舒張壓均較基線時(shí)降低（P<0.05）。兩組治療后6、12、18、24個月組間血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.2 兩組治療前后血清HCY、hs-CRP水平的比較

依葉組治療后較治療前血清HCY、hs-CRP水平降低（P<0.05）;對照組較治療前血清HCY、hs-CRP水平無明顯降低（P>0.05）;治療后組間比較，依葉組較對照組血清HCY、hs-CRP改善有明顯差異（P<0.05）。見表5。

2.3 ? ?兩組發(fā)生終點(diǎn)事件的比較

經(jīng)過 2 年的治療，依葉組發(fā)生缺血性腦卒中事件 3例（0.73%），腦血管意外發(fā)生率1.2%;對照組發(fā)生 23 例缺血性腦卒中事件（5.75%），腦血管事件發(fā)生率7.5%。依葉組發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)低于對照組（P<0.05），見表 6。

三.討論

體內(nèi)缺乏葉酸或者編碼葉酸代謝的酶發(fā)生基因突變，均將導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)Hcy代謝障礙，造成血Hcy蓄積，從而形成H型高血壓。高血壓與HCY血癥在腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上具有顯著協(xié)同作用【6】。血漿HCY升高是心腦血管疾病的一個獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血漿Hcy水平與發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，高血壓的防治重點(diǎn)應(yīng)該是在控制血壓的同時(shí)，降低同型半胱氨酸。

湘東地區(qū)腦血管事件近年來呈明顯上升趨勢，但是關(guān)于湘東地區(qū)的H型高血壓流行病學(xué)調(diào)查缺乏有效數(shù)據(jù)，因此探討湘東地區(qū) H 型高血壓發(fā)病率，及時(shí)開展有效的綜合干預(yù)，對較低腦卒中發(fā)病率有著重要意義。

本研究顯示，湘東地區(qū) H 型高血壓發(fā)病率為 66.61%。本課題調(diào)查對象涵蓋了社會各個階層人員，調(diào)查了多個可能與 H 型高血壓發(fā)病相關(guān)因素。本課題顯示，湘東地區(qū) H 型高血壓發(fā)病率上男性高于女性，發(fā)病年齡分布集中于中老年階段，有高血壓家族史者、體育鍛煉少者、體重肥胖者、嗜好煙酒者均高發(fā)，這與國內(nèi)研究相類似【7】。值得注意的是，由于湘東地區(qū)氣候濕潤，居民飲食習(xí)慣嗜好剁辣椒（含鹽量高），加以湘菜油脂攝入偏高，使得本地區(qū)居民的H型高血壓發(fā)病率較高。這是因?yàn)轱嬍沉?xí)慣口味偏咸，油膩飲食和動物蛋白攝入過多，血漿中由蛋氨酸代謝產(chǎn)生的 HCY 濃度升高，導(dǎo)致高HCY血癥【8】。本研究還顯示，湘東地區(qū)的 H 型高血壓知曉率和控制率、達(dá)標(biāo)率都很低，危險(xiǎn)分級以 2 級、3 級為主，預(yù)示著湘東地區(qū) H 型高血壓的防控形勢十分嚴(yán)峻。一方面，應(yīng)積極對患者的肥胖、吸煙、大量飲酒、高鹽油膩飲食、不良烹飪方式、少運(yùn)動等危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)和控制，另一方面，應(yīng)采取優(yōu)化的藥物方案進(jìn)行治療。

研究表明，血 HCY升高水平與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)【9】。HCY 對內(nèi)皮舒張因子可產(chǎn)生抑制作用，引發(fā)脂質(zhì)代謝出現(xiàn)紊亂，并對內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損害【10】【11】。Hs-CRP作為重要的炎性因子生物標(biāo)記物，不僅參與動脈粥樣硬化的發(fā)生、演變和進(jìn)展，而且還是觀察高血壓患者腦血管疾病發(fā)生的敏感指標(biāo)【12】。

近幾年研究表明，補(bǔ)充葉酸可以降低HCY，減輕血管炎癥，改善血管內(nèi)皮功能，可以降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)【13】。本研究結(jié)果顯示，治療2年后，兩組在降壓方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但依葉組的血清HCY、Hs-CRP水平明顯低于對照組（P<0.05），依葉組缺血性腦卒中事件的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。分析其主要原因可能為葉酸在減少血漿Hcy水平時(shí)，降低了血管炎癥，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞和修復(fù)損傷，對于依那普利通過內(nèi)皮素、血栓素產(chǎn)生的降壓效果起到促進(jìn)作用【14】【15】。

湘東地區(qū)H 型高血壓發(fā)病率較高，知曉率、控制達(dá)標(biāo)率較低。必須積極加強(qiáng)對高血壓患者的肥胖、吸煙、大量飲酒、高鹽高脂、傳統(tǒng)飲食習(xí)慣、不健康的烹飪方式、少運(yùn)動等危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)，減少心腦血管事件的發(fā)生。與依那普利比較，添加了小劑量葉酸的依那普利葉酸片在治療H型高血壓方面，在降低血清 HCY 水平、預(yù)防缺血性腦卒中事件方面療效更佳。但是本課題流行病學(xué)樣本偏少，藥物觀察時(shí)間較短，有待于加大樣本量、延長觀察時(shí)間以進(jìn)一步研究。

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