方 芳，曹寶龍，孫安達，張曉磊

(1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院小兒推拿科，安徽 合肥 230031，2.南京兒童醫(yī)院康復科，江蘇 南京 210008)

先天性肌性斜頸是小兒先天性骨骼肌肉系統常發(fā)疾病，可分為腫塊型和非腫塊型。小兒推拿是對先天性肌性斜頸患兒早期進行持續(xù)保守治療的首選方法。目前，臨床對腫塊型治療方法眾多，但對非腫塊型報道甚少，筆者通過揉推“頸部五線”聯合抻頸肌、輕點體穴治療非腫塊型先天性肌性斜頸，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參考《推拿學》中標準：患側胸鎖乳突肌無腫塊，彩色超聲檢查陰性，但局部可觸及肌肉緊張、攣縮，伴患側周圍肌群薄弱或萎縮，患兒患側頸部主動、被動旋轉、側屈等功能均受限。

1.2 納入標準 ①所有患兒均經二維彩色超聲檢查顯示無明顯腫塊，且符合上述診斷標準者；②患兒斜頸癥狀持續(xù)存在超過1個月以上無改善者；③患兒年齡不超過2周歲；④患兒未同時接受其他治療方案者。

1.3 排除標準 ①骨性、眼性疾病引起的斜頸，其他繼發(fā)性斜頸；②有小兒推拿禁忌證的患兒。

1.4 研究對象 選取2019年3月至2020年10月就診于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院小兒推拿科并確診為非腫塊型先天性肌性斜頸患兒，依據隨機數字表法分為治療組36例、對照組35例。其中治療組男13例，女23例；就診年齡(7.03±3.65)個月；向左斜頸17例，向右斜頸19例；治療前患側旋轉角度(56.86±3.50)°，健側側屈角度(51.64±3.49)°，頸部歪斜角度(32.75±7.75)°。對照組男16例，女19例；就診年齡(6.26±3.83)個月；向左斜頸11例，向右斜頸24例；治療前患側旋轉角度(55.97±3.97)°，健側側屈角度(50.17±3.53)°，頸部歪斜角度(33.91±6.78)°。兩組患兒一般資料比較，差異均無統計學意義(性別

χ

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677，

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411；就診年齡：

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869，

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388；斜頸方向：

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853，

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173；治療前患側旋轉角度：

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002，

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320；治療前健側側屈角度：

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762，

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082；治療前頸部歪斜角度：

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.

673，

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503)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 參考《小兒推拿學》采用捻揉、彈撥、旋轉、抻法、拔伸五法。①捻揉：拇、食指指腹相對捏住胸鎖乳突肌，捻揉8～10 min。②彈撥：一手捏住胸鎖乳突肌向前、向后推撥之，5遍。③旋轉：一手托下頦，一手托后枕部，協調使患兒頭偏向健側且下頜旋向患側，至極限位，20次。④抻法：一手扶患側肩部，一手置患側頭部，同時向相反方向扳動，使頸部最大限度傾向健側，20次。⑤拔伸：兩腿固定患兒骨盆，一手置于下頜，一手扶后枕部，兩手用力向上拔伸，10次。手法操作每次約20 min，每日1次，每周5次，1周為1個療程。

2.1.2 治療組 在課題組前期研究基礎上，采用揉推“頸部五線”聯合抻頸肌、輕點體穴的推拿手法。以患側胸鎖乳突肌、斜方肌上束支為重點操作部位，施以揉推“頸部五線”法，增加抻法(包括旋轉與牽伸)的時間，加輕點身柱、陽陵泉、血海、脾俞等體穴?；純喝⊙雠P位或坐位，后枕部偏向患側，下頜偏向健側，以充分暴露患側胸鎖乳突肌，術者位于患側斜后方45°。①揉法。食指、中指、無名指并攏，揉患側胸鎖乳突肌4 min；揉斜方肌上束支約4 min。②推法。推患側“頸部五線”：“頸中線”風府至大椎，10遍；“頸側1線”天柱至大杼，10遍；“頸側2線”風池至肩井，10遍；“頸前1線”橋弓穴，20遍；“頸前2線”人迎至氣舍，10遍。③抻法，包括旋轉與牽伸。旋轉：家長固定患兒肩膀與冠狀面平行，術者一手扶患兒后枕部，另一手托住患兒健側下頜，將患兒頜面部沿水平面以垂直軸為軸心平行旋轉至患側，至最大角度時停留10～20 s后松開，待患兒頭部回位，再旋轉。反復20次。牽伸：家長固定患兒肩膀與冠狀面平行，術者一手扶患側肩膀，另一手五指張開置于患兒頭頂部，將患兒頭部沿冠狀面?zhèn)惹两燃绨颍瑺可熘磷畲髠惹嵌葧r停留10～20 s后松開，待患兒頭部回位，再側屈。反復20次。④點法。輕點身柱、陽陵泉、血海、脾俞各1 min。手法操作每次約25 min，每日1次，每周5次，1周為1個療程。

2.2 評定方法 在治療前，治療3、6周后評定患兒頸部歪斜角度；在治療前，治療3、6周后評定患兒頸部被動關節(jié)活動度。體位：助手扶坐患兒，固定其肩胛骨及骨盆，保持患兒端坐，軀干處于正中位，無胸腰椎代償側屈。

2.2.1 頸部歪斜角度 患兒目視正前方，頸部自然放松。測量方法：關節(jié)角度尺軸心與患兒天突穴重合，固定軸與前胸部任脈重合，移動軸與患兒下頜中點與鼻尖之連線重合，記錄角度尺顯示的角度。

2.2.2 頸部被動關節(jié)活動度 包括頸部健側側屈角度(≤70°)和患側旋轉角度(≤90°)。①側屈角度：關節(jié)角度尺的軸心與患兒大椎穴重合，固定軸與上背部督脈重合，移動軸以風府為標志與后頭部督脈重合。助手將患兒頸部沿其冠狀面被動側屈至最大角度時，記錄角度尺顯示的角度。②旋轉角度：關節(jié)角度尺的軸心與患兒百會穴重合，固定軸與兩側肩峰連線垂直，移動軸與頭頂部督脈重合。助手將患兒頸部沿水平面以垂直軸為軸心旋轉運動至最大角度時，記錄角度尺顯示的角度。

2.3 療效判定標準 參考《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》制定療效判定標準。①治愈：患側胸鎖乳突肌柔軟，患者頭頸可向兩側自由旋轉，且活動幅度對稱，頭部可長時間保持正中位，歪斜等畸形消失。②好轉：患側胸鎖乳突肌緊張、攣縮程度明顯減輕，患者頭頸可向兩側自由旋轉，活動幅度基本正常，能基本保持正中位，但頸部歪斜角度習慣處于輕度斜頸位(<10°)，或斜頸癥狀(頸部歪斜角度)較治療前明顯改善者(≥50°)。③無效：患側胸鎖乳突肌觸診仍緊張、攣縮，患者頭頸不能保持正中位，或近期療效尚可，遠期復發(fā)。

3 結果

3.1 兩組治療前后頸部被動關節(jié)活動度比較 與治療前比較，兩組治療3、6周后患側旋轉角度和健側側屈角度均顯著增加(

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<0

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05)，且治療組患側旋轉角度和健側側屈角度均顯著大于對照組(

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<0

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05)。見表1。

表1 兩組治療前后患側旋轉角度和健側側屈角度比較

3.2 兩組治療前后頸部歪斜角度比較 與治療前比較，兩組治療3、6周后頸部歪斜角度均顯著減小(

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<0

.

05)，且治療組頸部歪斜角度顯著小于對照組(

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05)。見表2。

表2 兩組治療前后頸部歪斜角度比較

3.3 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異有統計學意義(

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<0

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05)，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組臨床療效比較

4 討論

先天性肌性斜頸屬中醫(yī)“筋縮”范疇，無包塊屬虛證，總因氣血虧虛。明代萬全言：“小兒脾常不足”，脾為后天之本，主肌肉，其功能不足則氣血生化乏源，不能充盈濡養(yǎng)肌肉筋脈，發(fā)為“筋縮”。癥見患兒雖無腫塊但頸部歪斜；局部肌肉萎縮，伴頸部活動度改變(患側旋轉及健側側屈功能受限)；久之累及周圍肌群發(fā)育障礙(可有患側臉小、眼小、耳低垂、斜方肌上束支肌肉薄弱、后側頸紋不對稱)等。本研究將諸手法操作以君、臣、佐、使配伍應用，主次分明，共奏補氣、溫陽、活血、舒筋、正畸之效。

(1)揉推“頸部五線”法為君?！独逭茨σg·揉法》曰：“揉以和之?！梢院蜌庋?，可以活筋絡……?！比喾ū疽詼赝橹鳎饔糜诰植考∪饨M織，可加強其血液循環(huán)與營養(yǎng)，改善患處肌肉萎縮癥狀?！邦i部五線”均位于病變局部，推之近治效宏；操作時應沿向心方向直推，弱力柔和，有補益、濡養(yǎng)之功。且“頸中線”屬督脈，“頸側1線”屬足太陽膀胱經，“頸側2線”屬足少陽膽經；“頸前2線”屬足陽明胃經。督脈統領全身陽氣，太陽經多血，少陽經多氣，陽明經多氣多血，諸線合推之，可強壯肌肉筋骨。揉、推法操作均應輕柔，時間稍長，總計約12 min。

(2)增加抻法(包括旋轉與牽伸)時間為臣。沈國權提出：先天性肌性斜頸治療首要解決“筋急”狀態(tài)，牽伸治療可提高被牽伸部位及其周圍組織彈性，降低肌肉緊張度，改善或恢復關節(jié)正常活動范圍。而牽伸達到效果的重要因素為方向、次數和時間。本研究中抻法應用次數較多，并增加作用時間，可改善患側肌肉柔韌性，助其彈性恢復；又增強其伸展性，使其長度增加，最終達到雙側胸鎖乳突肌及斜方肌上束支功能一致，改善斜頸癥狀。抻法操作應柔和，忌粗暴，幅度由小漸大，時間由短漸長，以患兒耐受為度，時間總計約8 min。

(3)輕點身柱、陽陵泉、血海、脾俞等穴為佐使。點法屬“指針法”范疇，以力度輕、時間稍長為補，適用于虛證。身柱屬督脈，局部刺激可使其血流灌注量大，產生的效應物質作用明顯，可補氣壯陽。陽陵泉為“筋會”，凡筋傷病不論輕重緩急均可取用本穴。血海屬足太陰脾經，點之可健脾益氣、補血養(yǎng)血。脾俞屬背俞穴，脾主肌肉，嚴潔認為，足太陽膀胱經與臟腑聯系密切，刺激本經穴位可通調相應臟腑功能。輕點每穴各1 min，時間總計約4 min，可溫陽補虛、通調氣血、舒筋活絡。

綜上，治療組通過揉推“頸部五線”聯合抻頸肌、輕點體穴方法在改善頸部被動關節(jié)活動角度、頸部歪斜角度，提高療效等方面均優(yōu)于對照組(

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<0.05)，整體療效滿意。目前，先天性肌性斜頸患兒的療效客觀評價指標多依靠超聲檢查病變胸鎖乳突肌肌肉厚度及回聲，但該手段對非腫塊型患兒價值不高。實時組織彈性成像可用于評價組織硬度，后續(xù)研究中可行相關客觀化數據分析。