王龍龍，劉蓓蓓

(亳州市中醫(yī)院，安徽 亳州 236800)

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)是一種隨著年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的常見致盲性眼病，病變發(fā)生的部位主要位于視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)，根據(jù)有無新生血管形成，可分為干性以及濕性兩種。就目前來說，西醫(yī)針對(duì)干性AMD的治療以抑制炎癥反應(yīng)、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等方法為主，尚無特效治療藥物。中醫(yī)認(rèn)為本病當(dāng)屬于“視瞻昏渺病”范疇，與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，病因病機(jī)總體為因虛而病。養(yǎng)血益睛湯是筆者治療早期干性AMD的有效經(jīng)驗(yàn)方，本研究運(yùn)用養(yǎng)血益睛湯治療早期干性AMD，與應(yīng)用維生素E及維生素C的西醫(yī)常規(guī)治療方法對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《年齡相關(guān)性黃斑變性診斷與治療規(guī)范》制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。輕度的視力減退，或伴有程度較輕的視物變形、視物扭曲或視物顏色改變等癥狀；檢查眼底可見黃斑區(qū)色素異常，中心凹反光減弱或反光消失，或伴有小的或中等大小的玻璃膜疣(<125 μm)。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)眼科學(xué)》制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。外觀眼部無明顯異常，唯有視物昏朦，且隨著年齡的增長(zhǎng)，視力日漸減退。后極部視網(wǎng)膜可見形態(tài)較小的玻璃膜疣，黃斑區(qū)呈現(xiàn)小而淺的斑點(diǎn)狀色素脫失或色素沉著小點(diǎn)等色素紊亂表現(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。②性別不限，年齡≤75歲。③1個(gè)月內(nèi)未曾接受其他方案治療。④阿姆斯勒方格表檢查陽性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有青光眼、病理性近視、急性或慢性葡萄膜炎、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜色素變性、黃斑裂孔、黃斑前膜、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等眼部疾病者。②病變?yōu)橥砥诟尚訟MD及濕性AMD者。③就診前1個(gè)月內(nèi)已經(jīng)使用其他方案治療者。④妊娠期婦女或處于哺乳期的女性患者。⑤合并有嚴(yán)重肝腎病變及對(duì)本研究的藥物過敏者。⑥低隨訪可能性者，如工作不穩(wěn)定、居住地經(jīng)常變動(dòng)。⑦低依從性可能者，如短期內(nèi)反復(fù)就診于多家醫(yī)院治療同一病癥、曾短期內(nèi)反復(fù)更換治療方案治療同一病癥。

1.4 一般資料 所有病例來源于亳州市中醫(yī)院2017年9月至2020年10月，經(jīng)門診治療的早期干性AMD患者，共50例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組25例。觀察組：男14例，女11例；年齡39～73歲，平均年齡(62.00±7.55)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(22.78±1.87)kg/m；單眼發(fā)病者17例，雙眼發(fā)病者8例。對(duì)照組：男13例，女12例；年齡43～74歲，平均年齡(60.72±8.42)歲，平均BMI(23.05±1.98)kg/m；單眼發(fā)病者15例，雙眼發(fā)病者10例。兩組患者性別、年齡、BMI、發(fā)病眼別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：

χ

=0

.

081，

P

=0

.

777；年齡：

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=0

.

566，

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574；BMI：

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496，

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.

622，發(fā)病眼別：

χ

=0

.

347，

P

=0

.

556)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 觀察組予以養(yǎng)血益睛湯治療。方藥由生黃芪30 g,當(dāng)歸、生山楂、葛根、炒白芍、石斛、熟地黃各15 g，麩炒蒼術(shù)12 g，枸杞子、菟絲子、川芎、補(bǔ)骨脂、紅參各9 g組成。方藥水煎服，每日1劑，于早、晚餐后1 h分兩次服用。對(duì)照組予口服維生素E軟膠囊，每日1次，每次1粒；口服維生素C片，每日2次，每次2片。

兩組均治療4周，治療期間禁止吸煙、飲酒及熬夜，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)。治療4周后，無效者接受其他方案后續(xù)治療。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 單眼發(fā)病者觀察患眼，雙眼發(fā)病者僅觀察右眼。治療結(jié)束后觀察兩組患者視力恢復(fù)情況及視物變形、視物扭曲或視物顏色改變等癥狀恢復(fù)情況，并對(duì)眼部癥狀恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分?；颊咦罴殉C正視力(best corrected visual acuity，BCVA)數(shù)值以糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯?early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS)字母數(shù)方式計(jì)算。BCVA以Snellen分?jǐn)?shù)的形式表示，ETDRS字母數(shù)計(jì)算方式：85+50×lg(Snellen分?jǐn)?shù))?；颊咭暳ψ兓⒁曃镒冃?、視物扭曲或視物顏色改變等癥狀恢復(fù)情況以自擬眼部癥狀改善評(píng)分表記錄分值，參照趙家良等制定的眼部不適感評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合患者主觀感覺及阿姆斯勒方格表檢查結(jié)果作適當(dāng)修整后制定如下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

1分：視力無提升，或視物變形、視物扭曲或視物顏色改變等癥狀無明顯改善，阿姆斯勒方格表檢查陽性。

2分：視力提升，或自覺視物變形、視物扭曲或視物顏色改變等癥狀輕度改善，阿姆斯勒方格表檢查陽性。

3分：視力提升，或自覺視物變形、視物扭曲或視物顏色改變等癥狀明顯改善，阿姆斯勒方格表檢查陽性或弱陽性。

4分：治療好轉(zhuǎn)，視力明顯提升，或自覺視物變形、視物扭曲或視物顏色改變等癥狀完全恢復(fù)，阿姆斯勒方格表檢查陰性。

1分判定為無效，2分和3分判定為有效，4分判定為好轉(zhuǎn)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后BCVA、ETDRS字母數(shù)及治療后眼部癥狀改善評(píng)分比較 與治療前比較，兩組患者治療后BCVA、ETDRS字母數(shù)均顯著升高(

P

<0

.

05)；觀察組患者眼部癥狀改善評(píng)分及BCVA、ETDRS字母數(shù)升高程度顯著大于對(duì)照組(

P

<0

.

05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后BCVA、ETDRS及治療后眼部癥狀改善評(píng)分比較

3.2 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0

.

05)，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

4 討論

AMD是一種多因素性的視網(wǎng)膜疾病，病變主要位于視網(wǎng)膜黃斑區(qū)，與年齡有較為明顯的相關(guān)性，是損傷中老年人群中心視力及致盲的主要原因之一。有研究表明，氧化應(yīng)激損傷等因素引發(fā)黃斑區(qū)慢性炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致黃斑區(qū)地圖狀萎縮或脈絡(luò)膜出現(xiàn)新生血管是本病發(fā)生的主要病理機(jī)制。也有研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)沉積可能是導(dǎo)致本病發(fā)生的一個(gè)重要誘因。根據(jù)AMD的臨床表現(xiàn)，通常將其分為干性以及濕性兩種。2018年英國(guó)AMD的診斷與治療規(guī)范作出了更為細(xì)致的分類方法，將AMD分為正常眼、早期AMD、晚期不確定期AMD、晚期濕性活躍期AMD、晚期干性期AMD以及晚期濕性非活躍期AMD 6類。危險(xiǎn)因素研究結(jié)果顯示，高齡狀態(tài)、AMD家族史、合并有高血壓病、另眼已患有AMD、BMI ≥30 kg/m、缺乏運(yùn)動(dòng)、不健康飲食方式(長(zhǎng)期高脂飲食、低維生素和類胡蘿卜素及礦物質(zhì)攝入等)以及吸煙等，可使本病的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。研究表明，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的損傷是干性AMD發(fā)病的起始因素，通過抗炎、抗氧化應(yīng)激等治療方式，可預(yù)防干性AMD的發(fā)生或延緩干性AMD的病情發(fā)展。

AMD屬中醫(yī)“視瞻昏渺病”范疇，病因病機(jī)總體為因虛而病，與肝、心、脾、腎關(guān)系較為密切?！鹅`樞》謂：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，說明肝與目在生理上有著較為密切的聯(lián)系，肝的生理功能正常，方可清晰視物?！端貑枴の迮K生成》亦云：“肝受血而能視?！北砻髦挥嘘幯渥悖斡醒刹?，氣機(jī)條達(dá)舒暢，肝血上達(dá)至目中，目珠得到濡養(yǎng)才可視瞻萬物?！端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸熬靡晜?，說明過度用眼會(huì)損傷肝血，引起肝血虧虛。故而筆者認(rèn)為，干性AMD早期尚處于黃斑區(qū)病理變化發(fā)生的初期階段，干性AMD早期主要因肝的生理功能失和而致，以肝血虧虛為其基本病機(jī)。養(yǎng)血益睛湯由生黃芪、當(dāng)歸、枸杞子、菟絲子、川芎、石斛、麩炒蒼術(shù)、補(bǔ)骨脂、熟地黃、紅參、生山楂、葛根、炒白芍組成，有益陰養(yǎng)血、補(bǔ)肝明目之功效。方中熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎為補(bǔ)血調(diào)血之基礎(chǔ)方藥；紅參、黃芪補(bǔ)氣生血；枸杞子、菟絲子、石斛益陰養(yǎng)血；葛根、山楂活血理氣，使補(bǔ)而不滯；補(bǔ)骨脂能暖木之母臟，使母能生子，木臟得到盡快的恢復(fù)，為“虛則補(bǔ)其母”之法；蒼術(shù)健脾燥濕且能明目，使補(bǔ)而不滯?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪具有抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，緩解視網(wǎng)膜組織病理損傷的作用；黃芪與當(dāng)歸相配可起到明顯的抗氧化、清除自由基及抗炎作用；白芍有抗炎作用，且能修復(fù)受損的神經(jīng)傳導(dǎo)通路；枸杞子可減少光誘導(dǎo)引起的視網(wǎng)膜氧化應(yīng)激損傷，提高視網(wǎng)膜抗氧化能力；石斛能通過其獨(dú)特的抗氧化應(yīng)激能力改善視網(wǎng)膜缺血低氧的狀態(tài)；山楂具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，且能通過提高組織的抗氧化能力減輕視神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷。

養(yǎng)血益睛湯是筆者治療早期干性AMD的有效經(jīng)驗(yàn)方，本研究運(yùn)用養(yǎng)血益睛湯治療早期干性AMD，并與應(yīng)用維生素E及維生素C的西醫(yī)常規(guī)治療方法對(duì)照。結(jié)果表明，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(

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<0

.

05)；觀察組治療后BCVA、ETDRS字母數(shù)及眼部癥狀改善評(píng)分較對(duì)照組提升更為明顯(

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.

05)。

綜上所述，養(yǎng)血益睛湯對(duì)早期干性AMD有較好療效，其機(jī)制可能是通過較強(qiáng)的抗炎、抗氧化應(yīng)激等作用，修復(fù)氧化損傷的視網(wǎng)膜，減輕黃斑區(qū)病變程度，以提升患者視力，改善患者視覺質(zhì)量。