金祥雨，陳朝暉，江 雨，沈文慶，洪若琳

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，安徽 合肥 230012)

踝關(guān)節(jié)扭傷在各種運(yùn)動(dòng)及體力勞動(dòng)中所造成的損傷中約占25%，主要分為內(nèi)翻位扭傷和外翻位扭傷。超過(guò)90%的踝關(guān)節(jié)扭傷為內(nèi)翻位扭傷，因此本研究的治療對(duì)象選取的均是陳舊性外踝關(guān)節(jié)扭傷的患者。臨床研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)40%的踝關(guān)節(jié)急性扭傷會(huì)逐步發(fā)展為陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷，具體表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、本體感覺(jué)障礙、周圍軟組織腫脹、疼痛伴活動(dòng)受限等。踝關(guān)節(jié)扭傷的保守治療方法主要有針灸、物理因子、手法、藥物等，均有一定療效。前期研究發(fā)現(xiàn)，理筋正骨手法治療筋傷類疾病均療效顯著，且無(wú)創(chuàng)，患者接受程度較高。筆者運(yùn)用理筋正骨手法聯(lián)合消瘀接骨散治療陳舊性踝扭傷取得較好療效，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定：①患踝存在扭傷史且傷處持續(xù)腫痛、乏力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)；②步行或活動(dòng)時(shí)患踝疼痛且活動(dòng)受限；③患踝局部或周圍可觸及條索或筋結(jié)；④患踝內(nèi)翻試驗(yàn)陽(yáng)性，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有彈響或摩擦感；⑤影像學(xué)檢查無(wú)骨折或骨裂。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀及病史與以上診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；②自愿參加本實(shí)驗(yàn)并能積極配合完成治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并骨折、骨缺血性壞死、風(fēng)濕及類風(fēng)濕疾病及其他影響踝關(guān)節(jié)功能的疾??；②尚處于扭傷后急性期的患者；③未能配合實(shí)驗(yàn)完成治療或其他不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 一般資料 選取2019年6月至2020年6月于筋傷門診就診的陳舊性踝扭傷患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組。治療組男18例，女12例；年齡22～56歲，平均年齡(35.78±8.48)歲；病程3～21個(gè)月，平均病程(12.10±4.45)個(gè)月；左踝扭傷13例，右踝扭傷17例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡22～51歲，平均年齡(39.58±7.57)歲；病程2～21個(gè)月，平均病程(10.78±5.13)個(gè)月；左踝扭傷12例，右踝扭傷18例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(性別：

χ

=0

.

271，

P

=0

.

602；年齡：

t

=-1

.

831，

P

=0

.

072；病程：

t

=1

.

065，

P

=0

.

291；扭傷部位：

χ

=0

.

069，

P

=0

.

793)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 采用理筋正骨手法聯(lián)合消瘀接骨散。

(1)理筋正骨手法 治療過(guò)程主要分為三步。①理筋手法：首先對(duì)患足扭傷部位周圍軟組織施以較為柔和的指揉法，施術(shù)時(shí)以患者自覺(jué)輕微酸痛感為限。此外，因陳舊性踝扭傷一般病程較長(zhǎng)，可影響上下遠(yuǎn)端的肌群和關(guān)節(jié)。因此，除在踝關(guān)節(jié)周圍施術(shù)外，還應(yīng)根據(jù)經(jīng)筋辨證，沿經(jīng)筋循行部位進(jìn)行治療，如在足少陽(yáng)經(jīng)筋和足太陽(yáng)經(jīng)筋等循行部位對(duì)應(yīng)肌群尋找相應(yīng)的條索和筋節(jié)，進(jìn)行手法操作。理筋手法操作時(shí)間約20 min。②正骨手法：患者取健側(cè)臥位，患足在上，醫(yī)者雙手握住患者傷足，拇指戳按患足傷痛部位，助手雙手握住踝關(guān)節(jié)上方并固定，醫(yī)者將患足在拔伸的基礎(chǔ)上沿一定方向搖晃6～7次，再將患足外翻，而后復(fù)原，同時(shí)雙手拇指向下戳按。③整理手法：采用拍法和推法放松小腿后側(cè)和前外側(cè)肌群，操作時(shí)間約3 min。每周治療3次，共4周。

(2)消瘀接骨散外敷 將消瘀接骨散與蜂蜜攪拌成黏稠的糊狀，放于濕潤(rùn)的紗布或薄毛巾上，然后敷于患足疼痛或腫脹部位，外用敷貼或保鮮膜包扎固定，時(shí)間為6～8 h，期間不宜活動(dòng)。

2.1.2 對(duì)照組 運(yùn)用中頻電療法聯(lián)合消瘀接骨散。

(1)中頻電療 患者取側(cè)臥位或仰臥位，患踝治療部位需無(wú)菌操作去脂，而后連接電腦中頻治療儀[北京奔奧新技術(shù)有限公司，備案號(hào)：京食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2260689號(hào)]，將電極貼片貼于踝關(guān)節(jié)損傷部位兩側(cè)，電流強(qiáng)度以患者耐受為準(zhǔn)。每日1次，每次20 min，連續(xù)4周。

(2)消瘀接骨散外敷 用法與治療組相同。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 視覺(jué)模擬量表(visual analog scale，VAS)評(píng)分 患者根據(jù)治療前后疼痛程度在有刻度標(biāo)記的直線上勾選評(píng)分，由醫(yī)者對(duì)治療前后評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.2.2 Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分共7項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，滿分100分，包括疼痛15分、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性15分、步行能力15分、跑步能力10分、工作能力10分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍10分及影像學(xué)改變25分，分值越大表明踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。治療前后由醫(yī)者進(jìn)行觀察，并記錄積分。

2.2.3 壓痛 采用手持式壓痛儀[明通世紀(jì)科技有限公司，備案號(hào)：津(食)藥監(jiān)械生產(chǎn)許20050003號(hào)]，對(duì)患者主訴最為疼痛的部位進(jìn)行按壓測(cè)定，以患者自覺(jué)壓痛程度為檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，分別記錄治療前后患者達(dá)到相同壓痛程度后壓痛儀所顯示的數(shù)值。

2.2.4 表面肌電(surface electromyography，sEMG)檢測(cè) 采用sEMG檢測(cè)儀(加拿大思維科技有限公司，備案號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20172262136)采集腓骨長(zhǎng)肌靜息狀態(tài)下的頻域分析指標(biāo)——中位頻率(median frequency，MF)和積分肌電(integrated electromyography，iEMG)值，利用配套電腦軟件Flexcomp Infiniti System采集并分析治療前后MF值和iEMG值。

2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)其療效。治愈：患踝腫痛消失，活動(dòng)及穩(wěn)定性正常。好轉(zhuǎn)：患踝腫痛減輕，活動(dòng)稍乏力，穩(wěn)定性欠缺。無(wú)效：患踝腫痛無(wú)減輕，活動(dòng)及穩(wěn)定性無(wú)改善。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0

.

05)，治療組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 治療前兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0

.

05)；與治療前比較，兩組治療后VAS評(píng)分均明顯減少(

P

<0

.

05)，且治療組患踝疼痛減輕程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(

P

<0

.

05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

3.3 兩組治療前后壓痛數(shù)值比較 治療前兩組壓痛數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0

.

05)；與治療前比較，兩組治療后壓痛數(shù)值均顯著增加(

P

<0

.

05)，且治療組壓痛數(shù)值增加值顯著大于對(duì)照組(

P

<0

.

05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后壓痛數(shù)值比較

3.4 兩組治療前后Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前兩組Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0

.

05)；治療后兩組各項(xiàng)評(píng)分均較治療前顯著增加(

P

<0

.

05)，且治療組各項(xiàng)評(píng)分增加程度均顯著大于對(duì)照組(

P

<0

.

05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組療前后Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

3.5 兩組治療前后腓骨長(zhǎng)短肌iEMG值和MF值比較 兩組治療前腓骨長(zhǎng)短肌iEMG值和MF值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0

.

05)；治療后兩組腓骨長(zhǎng)短肌iEMG值和MF值均較治療前顯著增加(

P

<0

.

05)，且治療組增加程度顯著大于對(duì)照組(

P

<0

.

05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后腓骨長(zhǎng)短肌iEMG 值和MF值比較

4 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷在中醫(yī)學(xué)中歸為“筋傷”，屬于“筋出槽，骨錯(cuò)縫”。其病因大多是跌撲閃挫或突然遭受嚴(yán)重外傷，傷及筋骨肌肉。故在臨床治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本兼顧，整體與局部相結(jié)合，理筋與正骨并重。從西醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，若傷后無(wú)法得到有效治療，可引起踝周組織水腫加重，關(guān)節(jié)囊及滑膜繼發(fā)炎癥，軟組織粘連甚至纖維化、韌帶松弛以及肌力下降，繼而引起踝關(guān)節(jié)功能障礙。故對(duì)于陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療，應(yīng)注重改善踝周軟組織狀態(tài)和踝關(guān)節(jié)功能。

超聲下可觀察到經(jīng)手法治療后，陳舊性踝扭傷患者的軟組織狀態(tài)明顯改善。血液檢查發(fā)現(xiàn)，手法治療可使踝扭傷患者血液中超氧化物歧化酶含量顯著增高，丙二醛含量顯著降低，表明手法可以減少炎癥因子釋放，促進(jìn)炎癥吸收，松解局部軟組織粘連，改善踝關(guān)節(jié)功能。手法可直接作用于肌肉及其相關(guān)感受器，可明顯改善損傷部位周圍肌肉疲勞度。前期研究發(fā)現(xiàn)，腓骨長(zhǎng)短肌主要參與踝關(guān)節(jié)外翻運(yùn)動(dòng)，在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位扭傷時(shí)其腓骨長(zhǎng)短肌sEMG信號(hào)會(huì)顯著變化。MF值和iEMG值可分別反映肌肉的疲勞度和肌肉募集程度，故可通過(guò)記錄和比較腓骨長(zhǎng)短肌MF值和iEMG值來(lái)客觀評(píng)價(jià)其肌肉狀態(tài)，繼而判斷和比較不同治療方法的治療效果。

消瘀接骨散在臨床中多應(yīng)用于四肢關(guān)節(jié)的急慢性損傷，療效顯著。其主要由活血藥、化瘀藥、溫經(jīng)通絡(luò)藥組成，諸藥研磨成粉末，再加入蜂蜜調(diào)和，最后外敷于患踝腫痛部位，藥效可直達(dá)病灶，可顯著降低疼痛和腫脹程度，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。從前期基礎(chǔ)研究來(lái)看，消瘀接骨散可以通過(guò)抑制核轉(zhuǎn)錄因子-κB/轉(zhuǎn)錄因子p65信號(hào)通路激活，下調(diào)部分炎癥因子如白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-12和白細(xì)胞介素-17的表達(dá)，進(jìn)而有效緩解軟組織炎癥。消瘀接骨散還可通過(guò)抑制軟骨細(xì)胞中基質(zhì)金屬蛋白酶-1和基質(zhì)金屬蛋白酶-3的表達(dá)，減少關(guān)節(jié)軟骨的損傷與破壞。因此，消瘀接骨散與手法聯(lián)合使用可以起到相輔相成，增強(qiáng)療效的作用。故本研究選用理筋正骨手法與消瘀接骨散相結(jié)合的復(fù)合療法，以期增強(qiáng)臨床療效。

對(duì)照組中頻電療法是陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的常用保守療法之一，在臨床中治療作用主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：①可顯著提高痛閾，具有良好的鎮(zhèn)痛作用；②通過(guò)電流傳導(dǎo)效應(yīng)可以有效促進(jìn)病損部位血液循環(huán)、淋巴液回流、加速無(wú)菌性炎癥的吸收。臨床研究發(fā)現(xiàn)，其在踝關(guān)節(jié)扭傷、膝骨關(guān)節(jié)炎等筋傷類疾病的臨床治療中均具有一定療效，但其仍有治療效果單一、作用部位局限等不足之處。

本研究結(jié)果表明，理筋正骨手法聯(lián)合消瘀接骨散治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷療效確切，可顯著減輕患者疼痛，改善踝關(guān)節(jié)周圍肌群疲勞度，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且臨床療效顯著優(yōu)于中頻電聯(lián)合消瘀接骨散。