李惠玲

開平市中心醫(yī)院康復(fù)科，廣東江門 529300

脊髓損傷系脊柱骨折后脊椎移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，導(dǎo)致脊髓或脊神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷，進(jìn)而造成運(yùn)動或感覺功能障礙的病癥。該疾病具有極高的致死率和致殘率，給患者家庭及社會帶來極大負(fù)擔(dān)。針灸結(jié)合康復(fù)治療一方面通過對特定穴位的針刺以改善神經(jīng)功能，另一方面又通過康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患者功能恢復(fù)，對脊髓損傷患者功能恢復(fù)具有重要意義[1]，但臨床上對于何時進(jìn)行針灸結(jié)合康復(fù)干預(yù)尚存在爭議?；诖?，本研究探討不同時機(jī)針灸結(jié)合康復(fù)干預(yù)對脊髓損傷患者神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年12月—2020年7月本院收治的61例脊髓損傷患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=30)和觀察組(n=31)。對照組男20例，女10例；年齡34～69歲，平均年齡(51.36±16.98)歲；脊髓損傷原因：車禍12例，擠壓傷5例，高空墜落7例，椎管狹窄6例；損傷部位：胸髓段13例，腰骶髓17例。觀察組男19例，女12例；年齡34～68歲，平均年齡(50.96±16.78)歲；脊髓損傷原因：車禍13例，擠壓傷4例，高空墜落8例，椎管狹窄6例；損傷部位：胸髓段13例，腰骶髓18例。2組患者上述資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)患者、家屬同意并簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②無認(rèn)知功能障礙，可進(jìn)行有效溝通；③均行椎板減壓術(shù)，且術(shù)后伴有感覺障礙和功能障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、腦、腎等重要器官損傷；②哺乳期或妊娠期婦女；③合并多發(fā)性骨折。

1.3 治療方法

2組患者在椎板減壓術(shù)后均予以針灸結(jié)合康復(fù)治療，對照組在術(shù)后2個月開展針灸結(jié)合康復(fù)干預(yù)治療；觀察組在患者術(shù)后返回病房后即開始針灸并在脊髓損傷2周后予以康復(fù)治療。

①針灸治療：以損傷脊髓段為標(biāo)準(zhǔn)，選取損傷部位上端、下端的督脈穴(即腰俞、命門、腰陽關(guān)等)和夾脊穴為主穴，還可加入足三里、曲池、外關(guān)、合谷、委中、太沖等穴位。每次選穴10個，運(yùn)用0.3 mm×40 mm毫針(蘇州針灸用品有限公司)經(jīng)提插捻轉(zhuǎn)以及補(bǔ)瀉的手法對以上穴位進(jìn)行針刺，行針后留針30 min，1次/天，10天為1療程。②康復(fù)治療：首先進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，一方面根據(jù)受損部位，有針對性地予以相應(yīng)呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，腰部以上脊髓損傷患者應(yīng)該進(jìn)行胸式呼吸，以下則為腹式呼吸；另一方面通過間歇性導(dǎo)尿以及誘發(fā)性排尿?qū)ζ浒螂坠δ苓M(jìn)行鍛煉，并且在保證患者可以穩(wěn)定站立的前提下通過主被動運(yùn)動對其關(guān)節(jié)功能進(jìn)行鍛煉。其次進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，采用抗阻運(yùn)動進(jìn)行肌力恢復(fù)訓(xùn)練；采用坐位平衡訓(xùn)練平衡能力；康復(fù)后期在家屬的協(xié)助下指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢步行，繼而逐漸增加患者關(guān)節(jié)和肢體活動度，對肌力進(jìn)行進(jìn)一步的鍛煉。

2組均持續(xù)治療2個月。

1.4 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組患者臨床療效、神經(jīng)功能、日常生活能力和綜合功能以及肌力改善情況。

運(yùn)用美國脊髓損傷協(xié)會(American spinal injury association，ASIA)制定的運(yùn)動、感覺評定標(biāo)準(zhǔn)評價2組患者神經(jīng)功能，該量表分為運(yùn)動(100分)和感覺功能(由觸覺和痛覺組成各112分)，得分越高說明患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

運(yùn)用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評分評價2組患者日常生活能力，該量表總分100分，得分越高說明患者日常生活能力越好。

運(yùn)用功能綜合評定(functional comprehensive assessment，F(xiàn)CA)量表評價2組患者綜合能力，該量表表總分100分，得分越高說明患者綜合功能越好。

干預(yù)前后檢測2組患者肌電圖軀體體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)波幅和運(yùn)動誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)波幅，波幅越高說明患者肌力恢復(fù)越好。

臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]：根據(jù)癥狀消失情況以及MBI評分的高低分為痊愈、有效、好轉(zhuǎn)和無效。MBI評分改善>75%，臨床癥狀完全消失為痊愈；MBI評分改善50%～75%，癥狀基本消失為有效；MBI評分改善25%～49%，癥狀稍有消失為好轉(zhuǎn)；MBI評分無改善且癥狀無消失甚至加重為無效。總有效率=[(痊愈+有效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床總有效率比較

治療后，觀察組總有效率為93.55%，顯著高于對照組的80.00%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床總有效率比較(例，%)

2.2 2組神經(jīng)功能評分比較

治療后，2組運(yùn)動、觸覺以及痛覺功能評分均增高(P<0.05)，且觀察組上述評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者神經(jīng)功能評分比較(分，

2.3 2組日常生活能力和綜合功能評分比較

治療后，2組患者M(jìn)BI及FCA評分均增高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者日常生活能力和綜合功能評分比較(分，

2.4 2組肌電圖SEP波幅及MEP波幅比較

治療后，2組患者SEP波幅及MEP波幅均增大(P<0.05)，且觀察組明顯大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者肌電圖SEP波幅及MEP波幅比較

3 討論

椎板減壓術(shù)是通過手術(shù)解除因椎管狹窄導(dǎo)致的脊髓和神經(jīng)受壓的方法，也是臨床治療脊髓損傷最常用的手術(shù)方法。但由于脊髓損傷傷害大且治愈率低，即便予以椎板減壓術(shù)治療，術(shù)后仍存在不同程度神經(jīng)功能下降，因而術(shù)后恢復(fù)過程中的康復(fù)治療就顯得尤為重要[4]。既往臨床常囑患者術(shù)后嚴(yán)格臥床2個月，之后才可接受針灸結(jié)合康復(fù)干預(yù)治療，以此促進(jìn)神經(jīng)功能及日常生活能力的恢復(fù)。然而長時間嚴(yán)格臥床不僅容易導(dǎo)致失用性肌萎縮及肌力下降，還會延緩機(jī)體新陳代謝，影響干預(yù)效果[5]。隨著快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，越來越多的臨床工作者提出對該類患者進(jìn)行早期針灸結(jié)合康復(fù)治療，即在術(shù)后返回病房后就予以針灸治療且在2周后行康復(fù)治療，但相關(guān)研究缺少文獻(xiàn)報道。

本研究探討不同時機(jī)針灸結(jié)合康復(fù)治療對脊髓損傷患者神經(jīng)功能的影響，結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率顯著高于對照組，這與王璞等[6]的報道結(jié)果一致。究其原因可能為：早期予以針灸治療可以更早地改善局部微血管循環(huán)并促進(jìn)新陳代謝，還可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)反射神經(jīng)元的興奮性，盡早促進(jìn)損傷神經(jīng)元的恢復(fù)，進(jìn)而減輕臨床癥狀。另外，早期康復(fù)訓(xùn)練通過改善再生微環(huán)境，減少髓鞘相關(guān)糖蛋白以及髓鞘源性神經(jīng)抑制因子的分泌，提高軸突的再生能力，進(jìn)而提高臨床療效。

中醫(yī)認(rèn)為脊髓損傷屬于“腰痛”范疇，且脊髓的解剖位置和督脈一致，因此脊髓損傷則督脈受損。督脈作為陽脈之海，主機(jī)體陽氣，當(dāng)督脈受到損傷時，陽氣不布，引起氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而導(dǎo)致氣滯血瘀，不僅使肢體失于濡養(yǎng)，還會增加疼痛感[7]。本研究中觀察組運(yùn)動、觸覺及痛覺功能評分均高于對照組，說明早期針灸結(jié)合康復(fù)干預(yù)可更有效地提高患者神經(jīng)功能。其可能的原因是早期通過針刺相應(yīng)穴位可對經(jīng)氣進(jìn)行疏導(dǎo)、調(diào)節(jié)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，緩解氣滯血瘀，改善脊髓微循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)損傷神經(jīng)元恢復(fù)，加強(qiáng)氣血對筋骨的濡養(yǎng)，改善神經(jīng)功能；而康復(fù)訓(xùn)練通過對肢體各關(guān)節(jié)進(jìn)行主被動、抗阻以及平衡運(yùn)動，可以增強(qiáng)并延伸神經(jīng)軸突細(xì)胞的興奮傳遞，進(jìn)一步改善神經(jīng)功能。

本研究中，觀察組SEP波幅和MEP波幅高于對照組，觀察組MBI和FCA評分高于對照組，說明早期針灸結(jié)合康復(fù)干預(yù)可更有效地提高患者肌力，改善日常生活能力和綜合功能。其可能的原因是通過早期循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練改變關(guān)節(jié)制動狀態(tài)，促進(jìn)對滲出物質(zhì)的吸收，防止關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)正常肌力的建立，使其可以對肌肉進(jìn)行主動控制，并協(xié)調(diào)肌群活動，增強(qiáng)肌肉耐力和力量[8]。同時對相應(yīng)穴位進(jìn)行針刺，可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞軸突向遠(yuǎn)端延伸，增強(qiáng)神經(jīng)對肌肉的控制，避免肌肉萎縮。

綜上所述，對脊髓損傷患者早期進(jìn)行針灸結(jié)合康復(fù)治療可改善其神經(jīng)功能和肌力，促進(jìn)日常生活能力和綜合功能的恢復(fù)，進(jìn)而提高臨床療效。