余二偉 張連貴 張 毅 夏 雨

駐馬店市中醫(yī)院消化內(nèi)科，河南駐馬店 463000

胃潰瘍是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染為其主要誘因。Hp促進(jìn)胃泌素分泌，導(dǎo)致胃黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生炎癥及免疫反應(yīng)，損傷胃黏膜，從而誘發(fā)胃潰瘍。四聯(lián)療法對(duì)胃潰瘍雖有一定的治療效果，但Hp根除率低、復(fù)發(fā)率高，原因可能與Hp對(duì)抗菌藥物的耐藥性增強(qiáng)有關(guān)[1]。本課題組采用溫陽(yáng)愈潰湯治療脾胃虛寒型Hp感染性胃潰瘍?nèi)〉昧溯^好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2020年12月于駐馬店市中醫(yī)院就診的脾胃虛寒型Hp感染性胃潰瘍患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組50例。其中，觀(guān)察組男25例，女25例；年齡23～50歲，平均年齡(38.45±9.56)歲；病程3～21個(gè)月，平均病程(13.81±8.26)個(gè)月。對(duì)照組男24例，女26例；年齡24～50歲，平均年齡(38.50±5.37)歲；病程3～20個(gè)月，平均病程(14.06±8.56)個(gè)月。2組患者性別、年齡、病程等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合《消化性潰瘍?cè)\斷與治療規(guī)范(2016年，西安)》[2]對(duì)胃潰瘍的診斷，癥狀表現(xiàn)為上腹隱痛、灼痛，餐后伴發(fā)反酸、噯氣等癥狀；②經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍；③X線(xiàn)鋇餐檢查可見(jiàn)龕影及黏膜皺襞集中等直接征象。

中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)：符合《消化性潰瘍中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：①胃脘疼痛，喜暖喜按；②得食痛減，得溫后舒。次癥：①四肢乏力；②肢冷畏寒；③口淡流涎；④大便溏稀；⑤納呆食少。舌脈：舌淡且胖，邊緣留有齒痕；舌苔薄白；脈虛弱或遲緩。以上主癥①必需具備，并且具有其他主癥之一和次癥中的任意2項(xiàng)，結(jié)合舌脈表現(xiàn)，即可將其診斷為脾胃虛寒型胃潰瘍。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合胃潰瘍的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍，Hp檢查為陽(yáng)性；②年齡18～65歲；③中醫(yī)辨證為脾胃虛寒型；④治療前3個(gè)月未使用抗菌藥物，未進(jìn)行根治Hp治療；⑤患者知情同意并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<18歲或>65歲；②胃腸手術(shù)術(shù)后患者；③消化系統(tǒng)腫瘤患者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

對(duì)照組采用四聯(lián)療法：①膠體果膠鉍膠囊(江西藥都仁和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)H20173034)，0.2 g/次；②阿莫西林膠囊(石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023964)，1.0 g/次；③奧美拉唑腸溶片(鄭州泰豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084515)，20 mg/次；④克拉霉素片(上海雅培制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033044)，0.5 g/次；上述藥物均口服，2次/d，連續(xù)服用2周。2周后只服用奧美拉唑和膠體果膠鉍，療程共6周。

觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用溫陽(yáng)愈潰湯。溫陽(yáng)愈潰湯由黃芪30 g，炮姜15 g，桂枝12 g，白芍12 g，黨參20 g，白術(shù)12 g，陳皮9 g，砂仁5 g，延胡索15 g，丹參12 g，烏賊骨15 g，生姜9 g，甘草6 g組成。由醫(yī)院煎藥房熬制成湯劑，1付/d，每付煎成2包，150 mL/包，早晚分服，療程共6周。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

胃潰瘍的內(nèi)鏡檢查：觀(guān)察2組治療前后胃鏡檢查變化，記錄胃鏡下潰瘍直徑、底部厚苔面積、再生上皮面積和潰瘍周?chē)つこ溲娣e。潰瘍分期為活動(dòng)期(A期)、愈合期(H期)和疤痕期(S期，包括S1期和S2期)，S1期指紅色再生上皮完全覆蓋潰瘍?nèi)睋p區(qū)，黏膜皺襞平滑向中心集中；S2期指再生上皮明顯增厚，與正常胃黏膜大體相同，可見(jiàn)黏膜集中像[4]。

潰瘍相關(guān)因子水平：采用免疫組化法檢測(cè)胃黏膜表皮生長(zhǎng)因子受體(epithelial growth factor receptor，EGFR)的表達(dá)。

炎癥因子水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清胃黏膜表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor，EGF)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、γ干擾素(interferon-γ，IFN-γ)、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)水平。

根據(jù)胃鏡檢查情況制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：潰瘍及周?chē)装Y消失，獲得疤痕S1期為治愈；潰瘍面愈合，但周?chē)休p度炎癥反應(yīng)，獲得疤痕S2期為顯效；潰瘍面減小≥50%，處于H期為有效；潰瘍面減小<50%為無(wú)效?？傆行?[(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。Hp根除率=Hp根除例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組胃鏡檢查指標(biāo)比較

治療后，2組患者潰瘍直徑、底部厚苔面積、潰瘍周?chē)つこ溲娣e明顯減小(P<0.05)，再生上皮面積明顯增大(P<0.05)；且觀(guān)察組潰瘍直徑、底部厚苔面積、潰瘍周?chē)つこ溲娣e明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，再生上皮面積明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者胃鏡檢查指標(biāo)比較

2.2 2組炎癥因子水平比較

治療后，2組血清IL-6、IFN-γ、CRP水平均較前降低(P<0.05)，且觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者炎癥因子水平比較

2.3 2組潰瘍相關(guān)因子水平比較

治療后，2組患者胃黏膜EGF、EGFR水平較前升高(P<0.05)，且觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者潰瘍相關(guān)因子水平比較

2.4 2組臨床總有效率和Hp根除率比較

治療后，觀(guān)察組臨床總有效率為98.00%，明顯大于對(duì)照組的84.00%(P<0.05)；觀(guān)察組Hp根除率為100.00%，明顯大于對(duì)照組的84.00%(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者臨床總有效率及Hp根除率比較(n=50，例，%)

3 討論

有研究[6]顯示，胃潰瘍的發(fā)生與EGF水平的降低密切相關(guān)，在潰瘍瘢痕的再上皮化和腺結(jié)構(gòu)重建過(guò)程中，EGF能夠抑制胃酸分泌，促進(jìn)胃腸道黏膜上皮細(xì)胞合成、再生與修復(fù)，維持胃腸黏膜完整性。EGF發(fā)揮修復(fù)胃腸黏膜的作用需要與靶細(xì)胞表面的細(xì)胞膜受體EGFR結(jié)合，進(jìn)而誘導(dǎo)和促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)脫氧核糖核酸、核糖核酸和蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)黏膜細(xì)胞增殖、修復(fù)。另有研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染可激活機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量IL-6、IFN-γ、CRP等炎癥因子，促進(jìn)胃潰瘍的發(fā)生發(fā)展。IL-6是B淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥因子，能刺激參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖和分化，參與慢性胃潰瘍的發(fā)生、發(fā)展；IFN-γ是活化的T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，可刺激炎癥因子的分泌，加重病情；CRP是靈敏度極高的五聚體蛋白，其水平的高低可以反映患者病情的加劇或緩解[7]。

胃潰瘍屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“痞滿(mǎn)”范疇，脾胃虛弱為胃潰瘍發(fā)病基礎(chǔ)。本病多由飲食不節(jié)、外邪入侵導(dǎo)致脾胃虛寒，脾失健運(yùn)；胃氣郁滯，臟腑失養(yǎng)，不榮則痛；主要病機(jī)為脾氣虧虛、氣血不暢，證型以脾胃虛寒證多見(jiàn)，臨床常以溫胃健脾、和中止痛為治療原則。溫陽(yáng)愈潰湯由本院名老中醫(yī)、駐馬店市十大名醫(yī)、河南省青苗人才指導(dǎo)老師、學(xué)術(shù)學(xué)科帶頭人張連貴主任醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)在黃芪建中湯基礎(chǔ)上加減而來(lái)，黃芪建中湯源自《金匱要略》，是治療虛寒型胃脘痛的代表方劑。方中以黃芪為君，可補(bǔ)中益氣，健脾生??；炮姜溫中止痛；桂枝溫通經(jīng)脈、建中焦陽(yáng)氣，白芍?jǐn)筷幹雇?，與桂枝一涼一溫，可調(diào)和肝氣，使中氣自生；黨參、白術(shù)健脾燥濕，陳皮、砂仁理氣健脾；延胡索、丹參可活血散瘀、理氣止痛；生姜溫中止嘔，助桂枝溫脾暖胃之效；烏賊骨收斂止血，制酸斂瘡；甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用，共奏溫胃健脾、和中止痛之效。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用溫陽(yáng)愈潰湯結(jié)合四聯(lián)療法治療脾胃虛寒型幽門(mén)螺桿菌感染性胃潰瘍，患者潰瘍直徑、底部厚苔面積、潰瘍周?chē)つこ溲娣e和再生上皮面積的改善程度明顯優(yōu)于單用四聯(lián)療法；且觀(guān)察組患者胃黏膜EGF、EGFR水平明顯升高，血清IL-6、IFN-γ、CRP水平均明顯降低，且改善程度均優(yōu)于單用四聯(lián)療法；另外，溫陽(yáng)愈潰湯結(jié)合四聯(lián)療法總有效率和Hp根除率明顯高于單用四聯(lián)療法。

綜上所述，在聯(lián)合應(yīng)用膠體果膠鉍、阿莫西林、奧美拉唑、克拉霉素等四聯(lián)療法基礎(chǔ)上應(yīng)用溫陽(yáng)愈潰湯治療胃潰瘍，能夠明顯提高臨床療效和Hp根除率，同時(shí)有助于降低血清炎癥因子水平，促進(jìn)潰瘍修復(fù)。