閆利輝

汝州市人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南汝州 467500

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)又稱急性腦梗死，是腦卒中最常見(jiàn)的類型，約占全部卒中的70.0%。本病具有較高的發(fā)病率、致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。AIS由于腦血管閉塞導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，主要臨床表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，如偏癱、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)，部分患者可伴有頭痛、嘔吐，甚至昏迷，嚴(yán)重者危及生命。隨著人口老齡化的到來(lái)，AIS發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。恢復(fù)腦灌注、及時(shí)疏通血管是治療AIS的主要原則。本病多在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，血液中栓子脫落可引起顱內(nèi)血管進(jìn)一步狹窄和閉塞，造成腦部低灌注及局部組織缺血和缺氧性死亡。機(jī)械取栓是治療AIS的有效方式之一，與靜脈溶栓相比，其治療時(shí)間窗更長(zhǎng)，還可避免患者對(duì)溶栓藥物的耐受性，有效恢復(fù)顱內(nèi)血管血流[2]。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中醫(yī)藥結(jié)合機(jī)械取栓治療AIS越來(lái)越多見(jiàn)；基于此，本研究探討疏血通注射液聯(lián)合機(jī)械取栓治療AIS的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月—2020年10月在汝州市人民醫(yī)院接受治療的AIS患者108例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組54例。其中觀察組男31例，女23例；年齡43～75歲，平均年齡(59.18±2.38)歲；病程1.5～8 h，平均病程(4.26±0.94)h；合并高血壓28例，糖尿病19例，冠心病17例，高脂血癥21例。對(duì)照組男33例，女21例；年齡42～75歲，平均年齡(58.88±2.41)歲；病程1.5～7.5 h，平均病程(4.02±0.86)h；合并高血壓30例，糖尿病18例，冠心病19例，高脂血癥23例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～75歲；符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)；發(fā)病至入院時(shí)間<8 h；家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并重要器官功能障礙；合并顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；存在動(dòng)脈取栓、抗血小板聚集藥物禁忌證。

1.3 治療方法

對(duì)照組給予機(jī)械取栓聯(lián)合西藥治療：①重組組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co，KG，注冊(cè)證號(hào)S20110051)0.9 mg/kg，先取10%靜脈注射1 min，剩余90%加入100 mL生理鹽水，靜脈滴注1 h；②于患者雙側(cè)腹股溝鋪洞巾，局部麻醉，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入6 F導(dǎo)管鞘，行全腦造影檢查，明確責(zé)任血管；在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入微導(dǎo)管，通過(guò)閉塞段到達(dá)血栓遠(yuǎn)端，撤出微導(dǎo)絲，采用SolitaireAB型支架，將其經(jīng)微導(dǎo)管放置于血栓位置，并緩慢釋放，之后回撤支架、微導(dǎo)管，并由動(dòng)脈鞘緩慢回抽血液，防止血栓脫落；取栓結(jié)束后，再次行造影明確血管再通情況，可再次取栓，最多不超過(guò)3次。術(shù)后給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021)100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片(樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116)75 mg/d，口服2周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予疏血通注射液(牡丹江友搏藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010100)靜脈滴注，3 mL配入5%葡萄糖注射液250 mL中，2次/d，治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分[4]評(píng)價(jià)2組神經(jīng)功能缺損情況，包括意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野等內(nèi)容，共42分，分值越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，MRS)評(píng)分比較2組神經(jīng)功能恢復(fù)情況，分為7級(jí)，0級(jí)：完全無(wú)癥狀；1級(jí)：有癥狀，無(wú)明顯殘疾，能完成經(jīng)常從事的工作和活動(dòng)；2級(jí)：輕度殘障，但可以處理個(gè)人事務(wù)；3級(jí)：中度殘障，需要?jiǎng)e人幫助，但行走不需要幫助；4級(jí)：重度殘疾，不能照顧自己；5級(jí)：嚴(yán)重殘疾，臥床不起，大小便失禁，需要持續(xù)護(hù)理。6級(jí)：死亡。得分越高代表神經(jīng)功能恢復(fù)越差。

參照腦梗死溶栓分級(jí)[5]比較2組治療后血管再通率，0級(jí)：無(wú)灌注(血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)順向血流)；Ⅰ級(jí)：彌散無(wú)灌注(對(duì)比劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管)；Ⅱ級(jí)：部分灌注(Ⅱa：對(duì)比劑充盈<2/3受累血管供血區(qū)；Ⅱb：對(duì)比劑完全充盈，但排空延時(shí))；Ⅲ級(jí)：完全灌注(對(duì)比劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管，并迅速清除)；再通率=[(Ⅱb+Ⅲ)例數(shù)/總例數(shù)]×100.00%。

比較2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血高切黏度(high shear viscosity，HSV)、低切黏度(low shear viscosity，LSV)、血漿黏度(plasma viscosity，PV)、血細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)和紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評(píng)價(jià)2組臨床療效：基本痊愈：臨床癥狀、體征基本消失，NIHSS評(píng)分減少≥90%；顯著進(jìn)步：臨床癥狀、體征明顯改善，46%≤NIHSS評(píng)分減少≤89%；進(jìn)步：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，18%≤NIHSS評(píng)分減少<46%；無(wú)效：臨床癥狀、體征未改善，NIHSS評(píng)分減少<18%或增加。總有效率=[(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)]×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組總有效率比較

治療后，觀察組總有效率為96.30%，顯著高于對(duì)照組的85.19%(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者總有效率比較(n=54，例，%)

2.2 2組NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分比較

治療后，2組NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分均降低(P<0.05)，且觀察組上述評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者NIHSS、MRS評(píng)分比較(n=54，分，

2.3 2組血管再通率比較

治療后，觀察組血管再通率為87.04%，顯著高于對(duì)照組的77.78%(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血管再通率比較(n=54，例，%)

2.4 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療后，2組HSV、LSV、PV、HCT、ESR均降低(P<0.05)，觀察組上述血液流變學(xué)指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

隨著人口老齡化的到來(lái)，心腦血管疾病的發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，相關(guān)調(diào)查顯示腦卒中是腦血管疾病的第二位病死原因，同時(shí)也是第一位長(zhǎng)期致殘?jiān)?，而AIS是其常見(jiàn)類型，已經(jīng)成為影響居民健康的重要問(wèn)題[7]。AIS的發(fā)生除與年齡相關(guān)外，還與大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性疾病、穿支動(dòng)脈疾病等關(guān)系密切[8]。靜脈溶栓是治療AIS的主要手段，近年來(lái)，隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，動(dòng)脈溶栓也逐漸應(yīng)用于臨床。靜脈溶栓治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗要求，通過(guò)采用溶栓藥物溶解梗死病灶栓子，以改善血液循環(huán)、減小梗死面積，是降低疾病致殘率的有效方法。動(dòng)脈取栓則將支架置入狹窄動(dòng)脈血管，釋放后停留一段時(shí)間再取出，可有效吸出栓子，促進(jìn)狹窄或閉塞動(dòng)脈建立側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而改善腦組織血流灌注[9]。雖然上述治療手段可有效恢復(fù)腦組織血流灌注，但靜脈溶栓存在再通率低、時(shí)間窗窄、出血風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)；Solitaire取栓存在損傷血管內(nèi)皮、破壞血腦屏障等風(fēng)險(xiǎn)；因而臨床運(yùn)用具有一定的局限性[10]。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，AIS可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，以突然昏仆、不省人事、半身不遂、言語(yǔ)不利等為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，因勞逸不當(dāng)、情志不暢、飲食不節(jié)或外邪侵襲等，造成臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，肝陽(yáng)上亢，從而引發(fā)一系列癥狀?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》有載：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)……邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死。”以上條文提示本病預(yù)后較差，甚則危及生命。對(duì)于本病的治療，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)急性期應(yīng)救陰回陽(yáng)固脫，需開(kāi)竅醒神與扶正固脫并用；恢復(fù)期則多為虛實(shí)夾雜，應(yīng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，益氣養(yǎng)血。疏血通注射液由水蛭、地龍的有效成分提取而成，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之功效?，F(xiàn)代藥研究發(fā)現(xiàn)水蛭素具有抗凝、溶栓、抗動(dòng)脈粥樣硬化及降低血液黏度等作用，可以降低缺血后腦細(xì)胞損傷率，從而保護(hù)缺血腦細(xì)胞。地龍有效成分蚓激酶樣物質(zhì)可有效降解纖維蛋白，激活纖溶酶原形成纖溶酶，抑制血小板聚集[11]。本研究結(jié)果顯示，加用疏血通注射液治療后，臨床總有效率提高，且觀察組NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明疏血通注射液對(duì)改善神經(jīng)功能缺損具有積極作用；隨訪3個(gè)月，觀察組血管再通率高于對(duì)照組，說(shuō)明疏血通注射液遠(yuǎn)期療效更佳。血液流變學(xué)改變、血液黏度增高是發(fā)生腦血管事件的危險(xiǎn)因素。聯(lián)合疏血通注射液治療后，患者血液流變學(xué)指標(biāo)HSV、LSV、PV、HCT和ESR均明顯降低，提示疏血通注射液對(duì)降低血液黏度、改善血液流變學(xué)具有一定效果，但其發(fā)揮治療作用的具體機(jī)制需進(jìn)一步深入研究。

綜上，疏血通注射液聯(lián)合動(dòng)脈取栓治療AIS可提高治療效果，其能有效改善患者神經(jīng)功能和血液流變學(xué)指標(biāo)，提高血管再通率，值得臨床推廣和應(yīng)用。