何曉茹 王 非

1湖北中醫(yī)藥大學針灸骨傷學院，武漢 430061

2武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，武漢 430010

中風是常見的神經系統(tǒng)病變，具有高患病率與高致殘率等特點。偏癱是中風患者常見的后遺癥狀，中風后偏癱痙攣狀態(tài)的臨床特點為上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣，嚴重影響患者的日常生活。有研究顯示，針灸療法有助于恢復肢體運動能力，改善大腦功能，從而改善中風偏癱癥狀[1]。名老中醫(yī)萬遠鐵教授對中醫(yī)藥治療中風偏癱痙攣狀態(tài)頗有研究。萬遠鐵教授系武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病科專家、湖北中醫(yī)藥大學教授、碩士研究生導師、國家中醫(yī)藥管理局確定的全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，其專注于中醫(yī)腦病教育、臨床和科學研究工作50余年，形成了“風、火、痰、瘀”四因論治中風病的獨特理論體系，曾獲武漢市“五一”勞動獎章、“武漢中醫(yī)名師”“湖北中醫(yī)名師”等榮譽稱號。臨床經驗顯示，萬氏溫膽湯治療中風病臨床療效顯著，但涉及中風偏癱痙攣狀態(tài)的報道較為少見。因此，本研究探討萬氏溫膽湯聯(lián)合針灸治療中風偏癱痙攣狀態(tài)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年10月—2020年10月于武漢市中醫(yī)醫(yī)院診治的中風偏癱痙攣狀態(tài)患者60例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組與觀察組，每組30例。對照組男15例，女15例；年齡47～63歲，平均年齡(59.02 ± 2.08)歲；平均病程(0.9±1.39)周；卒中類型：缺血型15例，出血型15例；肢體癱瘓：右側18例，左側12例。觀察組男16例，女14例；年齡45～62歲，平均年齡(59.13 ± 2.01)歲；平均病程(0.9±1.42)周；卒中類型：缺血型17例，出血型13例；肢體癱瘓：右側17例，左側13例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]的診斷標準，主要臨床表現(xiàn)為：一側肢體痙攣性癱瘓，張力性牽張反射增高，腱反射亢進，無肢體肌肉軟弱，引出或引不出病理反射。經頭顱CT或MRI檢查確診為急性缺血性腦卒中，并有明顯的肢體運動障礙后遺癥者。

中醫(yī)診斷標準：參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[3]中相關診斷標準，中醫(yī)辨證分型為風痰阻絡型中風病，癥見：口眼歪斜、舌強語謇或失語、半身不遂，肢體麻木，舌紫暗苔滑膩、脈弦滑。

1.3 納入標準

①符合上述中、西醫(yī)有關診斷標準；②年齡40～80歲；③病程≥2周，尚未接受康復治療者；④患者及家屬同意參與，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①意識不清、交流障礙者；②合并其他神經系統(tǒng)疾病；③中風前患側肢體存在功能障礙性疾??；④合并肝、腎、免疫功能缺陷；⑤合并血液系統(tǒng)疾?。虎藓喜盒阅[瘤；⑦精神疾病患者或過敏體質或對針刺畏懼者；⑧妊娠、哺乳期女性。

1.5 剔除及脫落標準

①患者依從性差，未能完成相關治療者；②資料不全，無法分析結果者；③出現(xiàn)嚴重不良反應或其他嚴重并發(fā)癥者；④試驗期間主動要求退出試驗者；⑤試驗期間使用其他藥物或接受其他療法者；⑥因病情變化需采取緊急措施者。

1.6 治療方法

2組患者均針對基礎疾病給予以抗血小板聚集、降壓、調脂、降糖等西醫(yī)對癥治療。對照組在對癥治療基礎上予以康復治療，如上下肢智能反饋訓練、電動起立床訓練、牽伸易化技術、關節(jié)松動術等，連續(xù)治療3周。觀察組在對照組基礎上予針灸結合萬氏溫膽湯治療。①針灸：頭針取百會、四神聰；體針上肢取合谷、手三里、曲池、手五里、臂臑、肩髃；下肢取陽陵泉、足三里、三陰交、絕骨、解溪、申脈、太沖。頭針平刺0.3寸，行平補平瀉手法，每次留針1 h；體針直刺1～1.5寸，行平補平瀉手法，每次留針30 min。1次/天，1周5次，連續(xù)治療3周。②萬氏溫膽湯藥物組成：化橘紅15 g，枳實10 g，竹茹10 g，浙貝母10 g，赤芍10 g，白芍10 g，姜半夏10 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g，白豆蔻10 g，木瓜10 g，鉤藤10 g，蒺藜10 g，雞血藤10 g，牛膝10 g。將以上藥物加水1000 mL，蒸煮濃縮到200 mL，100 mL/次，早晚各1袋，1周為1療程，連續(xù)治療3個療程。

1.7 觀察指標與療效判定標準

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分患者神經功能缺損情況，分值0～4分，評分越高代表神經功能缺損程度越重。采用傅格-梅爾氏運動量表(Fugl-Meyer movement scale，F(xiàn)MMS)評分[4]對患者上下肢運動功能進行評定，該評分共17個項目，每項0～2分，共34分，分值越高表明運動功能越好。采用博格平衡量表(Berg balance scale，BBS)評分[5]評價患者平衡功能以及預防跌倒能力，BBS評分包括站起、坐下、獨立站立等14個條目，每個條目記分0～4分，總分0～56分，得分越高表示平衡功能越好，得分<46分提示有高度跌倒的風險。采用起立-步行計時測試(timed"up and go"test，TUGT)[6]對患者步行能力進行評價，TUGT量表測試患者從靠背椅上站起、站穩(wěn)后，如果使用助行器(如手杖、助行架)，則將助行器握在手中，按照平時走路的步態(tài)，向前走3 m，腳跨過粗線后轉身走回到椅子前，再轉身坐下，靠到椅背上所用的時間，一般測量3次，取平均值；得分越低表示步行能力功能越好。根據改良Ashworth量表(modified Ashworth scale，MAS)評分[7]評價患者肌張力，分為0級、1級、1+級、2級、3級、4級,分別記為1、2、3、4、5、6分，分數(shù)越高代表肌張力越高，肢體痙攣程度越嚴重。根據改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)量表對患者日常生活能力進行評定，評分≤40為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分無需依賴；評分越高代表患者獨立生活能力越強。

根據神經功能缺損評分值的減少范圍評定臨床療效。①基本痊愈：神經功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；②顯著進步：神經功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；③進步：神經功能缺損評分減少18%～45%；④無變化：神經功能缺損評分減少17%左右；⑤惡化：神經功能缺損評分無減少或增多18%以上；⑥死亡?？傆行?[(基本痊愈+顯著進步+進步)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

參照《中風病診斷與療效評定標準》[3]制定中醫(yī)證候評分標準，其中主癥為肢體癱瘓，麻木不仁，口眼歪斜，言語謇澀。根據主癥的有無及程度進行評分，無為0分，輕度為2分，明顯為4分，非常明顯為6分，得分越高表示中風偏癱程度越重。

1.8 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組NHISS評分、FMMS評分、BBS評分比較

治療后，2組NHISS評分較前降低(P<0.05)，F(xiàn)MSS評分、BBS評分較前升高(P<0.05)；且觀察組上述評分增大或減小幅度均大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者NHISS、FMMS、BBS評分比較(n=30，分，

2.2 2組TUGT評分、MAS評分、MBI評分比較

治療后，2組TUGT評分、MAS評分較前降低(P<0.05)，MBI評分較前升高(P<0.05)；且觀察組上述評分增大或減小幅度均大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者TUGT、MAS、MBI評分比較(n=30，分，

2.3 2組總有效率為比較

治療后，觀察組總有效率為96.67%，對照組為83.33%，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床總有效率比較(n=30，例，%)

2.4 2組中醫(yī)證候評分比較

治療后，2組肢體偏癱、麻木不仁、口眼歪斜、言語蹇澀等中醫(yī)證候評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組上述評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者中醫(yī)證候評分比較(n=30，分，

3 討論

痙攣性癱瘓又稱硬癱，是中風常見的后遺癥狀，常在中風后3周左右出現(xiàn)，主要臨床表現(xiàn)為下肢伸直、上肢屈曲，并出現(xiàn)僵硬抵抗感。中風發(fā)生后，抑制性中樞神經遞質γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)減少，或興奮性神經遞質谷氨酸(glutamate，Glu)增加，從而引起患肢痙攣。西醫(yī)對于痙攣性癱瘓多以康復治療為主，有研究顯示早期康復訓練能改善中風患者的肢體功能障礙，但療效有限[8]。中醫(yī)藥在治療中風偏癱痙攣狀態(tài)方面具有安全有效、價格低廉、毒副作用少等特點，近年來受到越來越多的關注與認可。

中風后偏癱痙攣狀態(tài)在中醫(yī)上屬于“痙證”“筋病”等范疇，其病因較為復雜，多與陰陽平衡失調、臟腑氣血不和等因素有關。名老中醫(yī)藥專家萬遠鐵教授將中風病的病因病機化繁為簡，概括為“風、痰、瘀、虛”四因，認為硬癱期以痰瘀為主，中風后肺脾不足，肝腎陰虛，虛風內生，肝腎虧虛不能濡養(yǎng)肌肉血脈，血脈空虛，邪氣易侵；又“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，肺脾氣虛而成痰；《內經》所言“氣血不和，百病乃變化而生”，久病而成瘀。正氣受損，痰瘀為患，風痰瘀互結留置于筋骨血脈之間，而見肌肉拘攣，難以屈伸。故臨床常見中風偏癱風痰阻絡證，萬老處以萬氏溫膽湯，旨在祛風化痰、活血通絡。而溫膽湯首見于《千金方》，方中以法夏為君藥，配伍竹茹、枳實等藥，全方使?jié)駸釢u去，痰邪得化則膽郁痰擾之諸證自除[9]。萬師以萬氏溫膽湯治療中風恢復期及后遺癥期風痰阻絡之證取溫膽湯清膽之意，其由化橘紅、枳實、竹茹、浙貝母、赤芍、白芍、姜半夏、茯苓、薏苡仁、白豆蔻、木瓜、鉤藤、蒺藜、雞血藤、牛膝等藥物組成。方中以化橘紅為君，醒脾燥濕行氣而不耗傷津氣，使脾得健運而痰無所生、脾氣得理而濕無所留；枳實合竹茹、浙貝母行氣化痰；茯苓、薏苡仁健脾利水、木瓜和胃化濕，助脾胃運化而痰無所生；鉤藤平肝熄風，蒺藜平抑肝陽，白芍養(yǎng)血柔肝，赤芍清熱涼血，雞血藤活血通絡，牛膝逐瘀通經、引血下行、活血通經。全方秉承萬老“風痰瘀虛”四因論治中風偏癱之理，共奏健脾祛痰、熄風通絡之功，使痰濕得化，瘀血得通，則諸癥自平。現(xiàn)代藥理學研究顯示，化橘紅中黃酮能抑制血小板聚集、抗血栓形成[10]；枳實具有抗炎、促進脂質代謝等藥理活性[11]；薏苡仁能調節(jié)糖脂代謝，并且其中的多酚類物質能抑制過氧化物生成，對心腦血管具有保護作用[12]；茯苓具有抗動脈粥樣硬化作用；另外，茯苓、芍藥等有抗炎作用，且芍藥苷等有效成分能夠改善微循環(huán)[13]；半夏具有抗動脈粥樣硬化、降壓、抑制炎癥反應及抗氧化的作用[14]。

本研究中，針灸治療痙攣性癱瘓頭針取百會、四神聰穴，因百會及四神聰位于頭頂，可醒腦開竅、調神導氣。體針上肢取合谷、手三里、曲池、手五里、臂臑、肩髃；下肢取陽陵泉、足三里、絕骨、解溪、申脈、太沖。因手三里、足三里、解溪可疏通陽明經氣血經絡，健脾增?。魂柫耆伸铒L舒筋通絡；合谷為手陽明經原穴，能氣血同補，健運脾胃；太沖為足厥陰肝經原穴，肝主筋，且調節(jié)關節(jié)功能，調氣血，強肝補腎；申脈通陽蹺脈，能調陰陽，助下肢運動。就穴位解剖而言，合谷、手三里、曲池、臂臑、肩髃等穴位于上肢伸肌上，屬于上肢痙攣肌的拮抗肌，絕骨、解溪、申脈位于足踝外側伸肌上，屬于足痙攣肌的拮抗肌，能增強足背伸肌力量，有效改善足內翻。研究[15]顯示，針刺拮抗肌群能抑制痙攣肌的活動，故針刺療法以針刺拮抗肌為主，旨在恢復肢體屈伸肌群平衡，從而改善患者運動功能障礙。另有研究[16]表明，針灸治療痙攣性癱瘓可調節(jié)異常的肌力、促進血液循環(huán)、擴張血管、增加腦部供血供氧，從而能改善患者肢體運動功能。

本研究結果顯示，采用萬氏溫膽湯聯(lián)合針灸治療風痰阻絡型中風偏癱痙攣狀態(tài)的療效優(yōu)于單純康復治療，且觀察組患者NIHSS評分、MAS評分及TUGT評分明顯降低，F(xiàn)MMS評分、BBS評分、MBI評分顯著升高，提示萬氏溫膽湯加減聯(lián)合針灸治療能有效改善卒中后偏癱患者的肢體功能活動及生活自理能力，促進患者康復。然而，本臨床觀察為單中心研究，且觀察評價指標以量表為主，存在一定程度的主觀性，今后需要加大樣本量并結合客觀指標進一步驗證其臨床療效。