龐夢端，孫祥囡

結節(jié)病是一種以非干酪樣肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病，臨床上以肺部和縱隔淋巴結受累為主，也可累及皮膚、眼部、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、脾臟、心臟、骨骼肌肉等[1]。其中關節(jié)受累少見，以關節(jié)為唯一癥狀或主要癥狀的結節(jié)病更是罕見，極易發(fā)生誤診誤治。

本文報道大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科收治的一例以雙踝關節(jié)及周圍軟組織腫脹為唯一臨床表現(xiàn)的結節(jié)病患者，并復習相關文獻，旨在為以關節(jié)病變?yōu)槲ㄒ换蛑饕Y狀的結節(jié)病的診斷提供依據(jù)。

1 病例資料

患者，男，32歲，因“雙踝關節(jié)腫痛、雙足背腫脹1個月”于2020年3月25日以“關節(jié)炎待查”收入本院?；颊?個月前無誘因出現(xiàn)雙踝關節(jié)腫痛、雙足背腫脹，活動輕度受限，無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、皮疹等癥狀。外院超聲示：雙下肢動脈靜脈無異常；右足跖趾關節(jié)無異常；右踝關節(jié)積液，右踝關節(jié)周圍皮下軟組織水腫增厚(左足及左踝關節(jié)未查)。

入院后查體：無淺表淋巴結腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心臟查體和腹部查體均未見異常。雙踝、雙足背明顯腫脹，對稱性，輕度壓痛，輕度活動受限。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞9.8×109/L、血紅蛋白150 g/L、血小板338×109/L；肝腎功能正常、血鈣2.27 mmol/L；ANA 1∶100+、抗ds-DNA抗體、抗ENA抗體、抗CCP抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體均陰性。類風濕因子、免疫球蛋白、補體、IgG4正常。CRP 11.7 mg/L、ESR 12 mm/h。PPD試驗、肺炎支原體IgG、IgM抗體、G試驗、GM試驗、血清EB病毒PCR、血清巨細胞病毒PCR陰性。血氣分析正常。胸部HRCT示雙肺門、縱隔內(nèi)多發(fā)增大淋巴結、雙側(cè)胸膜增厚、雙肺多發(fā)多形性病變(圖1A、B)。

圖1 結節(jié)病患者胸部HRCT

超聲支氣管鏡-經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)縱隔淋巴結組織病理：光鏡下見大量類上皮樣細胞形成結節(jié)及散在炎細胞浸潤，提示上皮樣肉芽腫性病變，未見明確腫瘤細胞(圖2)。

圖2 結節(jié)病患者EBUS-TBNA縱隔淋巴結穿刺組織示上皮樣肉芽腫性病變(2020-04-01)箭頭所指為上皮樣細胞，上皮樣細胞形成了結節(jié)

肺泡灌洗液抗酸桿菌涂片和PCR、非典型肺炎病原體PCR、細菌涂片和培養(yǎng)、真菌涂片和培養(yǎng)均陰性。

結合患者臨床癥狀、體征以及相關化驗檢查、影像學檢查、病理檢查，明確診斷為結節(jié)病，予以甲潑尼龍40 mg qd口服治療?；颊哧P節(jié)腫痛癥狀數(shù)天后緩解。3個月后(2020年6月)復查胸部CT示病變明顯吸收(圖1C、D)。9個月后(2020年12月)甲潑尼龍減停。14個月后(2021年5月)患者病情仍控制平穩(wěn)，肺部病變和關節(jié)病變均未復發(fā)。

2 討論

本文報道了一例以雙踝關節(jié)腫痛為唯一癥狀的結節(jié)病，胸部CT顯示肺部、縱隔和肺門淋巴結受累，結合病理結果且排除其他肉芽腫疾病后，明確診斷為結節(jié)病，激素治療有效，結局好。

結節(jié)病是于1877年被首次發(fā)現(xiàn)，由于在組織學上與肉瘤表現(xiàn)相似而被命名為“結節(jié)病”[2]。日本研究結果提示結節(jié)病發(fā)病率為1/百萬，男性好發(fā)年齡為20～34歲，女性為50～60歲[3]。我國尚無相關流行病學數(shù)據(jù)報道。結節(jié)病的發(fā)病機制尚未明確，目前認為是在遺傳易感性的背景下，由環(huán)境因素觸發(fā)，以非干酪樣肉芽腫形成為主要病理改變的系統(tǒng)性疾病[1]。CD4+T細胞活化是免疫反應的中心環(huán)節(jié)?；罨腃D4+T細胞分泌白介素2(interleukin-2，IL-2)和干擾素γ(interferon γ，IFN-γ)，進而刺激單核巨噬細胞分泌炎癥因子，導致炎癥級聯(lián)放大，進一步誘導巨噬細胞分化并且融合成多核巨大細胞，形成肉芽腫[4]。Th17細胞[5-6]、Th17/Treg比例失衡[7-8]也參與了結節(jié)病的發(fā)病機制。

在結節(jié)病中，關節(jié)炎是一種少見的臨床癥狀，患病率為6%～22%[9-11]，可分為急性關節(jié)炎和慢性關節(jié)炎。急性關節(jié)炎以踝關節(jié)受累為主(約90%)，也可累及膝關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)及雙手關節(jié)等，表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹、關節(jié)積液以及周圍軟組織腫脹，多表現(xiàn)為少關節(jié)炎(2～4個關節(jié))(約88%)。急性關節(jié)炎多表現(xiàn)為以單核細胞為主的輕度非特異炎癥而無肉芽腫浸潤[12]，很少導致關節(jié)畸形。其中26%可表現(xiàn)為洛夫格倫綜合征[11]，即結節(jié)性紅斑、多關節(jié)疼痛、發(fā)熱和雙側(cè)肺門淋巴結腫大四聯(lián)癥。目前尚無統(tǒng)一的結節(jié)病急性關節(jié)炎診斷標準，2002年Visser等[13]根據(jù)既往病例資料提出了結節(jié)病急性關節(jié)炎的診斷標準：(1)對稱性雙踝關節(jié)炎；(2)病程小于2個月；(3)年齡低于40歲；(4)結節(jié)性紅斑。以上四條滿足三條(必須包括對稱性雙踝關節(jié)炎)即可診斷，其敏感性為93%, 特異性為99%。本例患者32歲，以雙踝關節(jié)炎起病，病程1個月，春季發(fā)病，雙踝關節(jié)受累且無關節(jié)畸形，結合病理結果提示肉芽腫性病變，考慮診斷為結節(jié)病急性關節(jié)炎。

慢性關節(jié)炎表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥侵犯關節(jié)及其周圍組織，臨床以對稱性少關節(jié)炎為主，多累及大中關節(jié)[13]。關節(jié)表現(xiàn)多種多樣，如黏液囊炎[14]、腱鞘炎[15]、骶髂關節(jié)炎[16]、腕管綜合征[17]、Jaccoud疾病[18]等，且常常合并其他系統(tǒng)的病變，尤其是皮膚病變。慢性關節(jié)炎非常少見，病程持續(xù)時間長，導致關節(jié)畸形，與此病例不符，故不考慮慢性關節(jié)炎可能。

結節(jié)病以關節(jié)炎為主要癥狀或唯一癥狀者鮮有報道，為進一步了解此類疾病的發(fā)病特點，筆者查閱了相關英文和中文文獻，在PubMed以“sarcoidosis”、“joints”、“arthritis”、“case report”作為關鍵詞進行搜索，共查詢文獻219篇。其中以關節(jié)癥狀為主訴的文獻15篇，納入病例15例。在萬方數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)以“結節(jié)病”“關節(jié)炎”作為關鍵詞進行搜索，發(fā)現(xiàn)中文文獻6篇，納入病例8例，連同本文報道1例，整理匯總見表1。

表1 以關節(jié)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的結節(jié)病病例特征匯總

續(xù)表1

續(xù)表1

檢索及本文共報道以關節(jié)炎為主要癥狀的結節(jié)病患者24例，其中男性17例，女性7例，平均年齡42歲(23～65歲)，從發(fā)病到診斷的時間中位數(shù)為12個月(數(shù)天～7年)。與既往報道的結節(jié)病急性關節(jié)炎多見，且好發(fā)于女性不同，在關節(jié)癥狀突出的結節(jié)病患者中以男性居多(71%)，且由于結節(jié)病的其他癥狀不典型，臨床診斷難度大，從發(fā)病到確診的時間中位數(shù)長達1年。7例(29%)出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，考慮與診斷滯后、炎癥未能及時控制有關，長期慢性炎癥導致關節(jié)結構和骨質(zhì)破壞。以關節(jié)炎為主要癥狀的24例結節(jié)病病例中，受累關節(jié)中位數(shù)4個，以踝關節(jié)為主(42%)，其次為膝關節(jié)(33%)(圖3)，這一點與既往報道相似。

圖3 以關節(jié)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的結節(jié)病病例受累關節(jié)陽性率

結節(jié)病以胸部病變?yōu)橹鳎ǚ尾亢涂v隔，患病率高達90%，但部分胸部受累者并不出現(xiàn)相關癥狀，如咳嗽、胸悶等[38]。以關節(jié)炎為主要癥狀的結節(jié)病病例中，雖均以關節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)，但胸部受累仍高達63%(15/24)。即使在以關節(jié)炎為唯一癥狀的10例患者中，仍有4例患者(40%)出現(xiàn)胸部病變。由此可見，在臨床工作中，當遇到原因不明的關節(jié)炎時，及時行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)典型病變，可為結節(jié)病的診斷提供重要依據(jù)。

組織病理學提示非干酪樣肉芽腫是診斷結節(jié)病強有力的輔助檢查，尤其是在關節(jié)癥狀突出的結節(jié)病，依靠組織活檢得以明確診斷者92%(22/24)。應注意的是結核菌感染、淋巴增殖性疾病、克羅恩病和血管炎等疾病形成的肉芽腫與結節(jié)病肉芽腫在病理表現(xiàn)方面并無差別，且這些疾病均有可能并發(fā)關節(jié)病變[39]，在診斷結節(jié)病時需排除其他可能導致肉芽腫形成的疾病。主要鑒別點在于各個疾病不同的臨床癥狀以及典型的病理特征，如結核菌感染的證據(jù)(PPD、T-spot試驗)、淋巴增殖性疾病中異常的T/B淋巴細胞和免疫分型、克羅恩病的消化道病變以及血管炎中血管受累的表現(xiàn)等。結節(jié)病患者病程中出現(xiàn)新的臟器受累時，應重新審視結節(jié)病的診斷。在結節(jié)病關節(jié)炎治療方面，除了有自限傾向的急性關節(jié)炎首選非甾體類抗炎藥外，糖皮質(zhì)激素仍是一線治療藥物，目的是減輕肉芽腫炎癥負荷，避免臟器損害，初始劑量如潑尼松10～20 mg/d[40]，慢性關節(jié)炎可酌情減量。本例患者為青年男性，雖急性關節(jié)炎為唯一臨床癥狀，但并發(fā)了重要臟器病變，即肺部病變Ⅱ期(scandding分期)[41]，故給予激素初始劑量為甲潑尼龍40 mg/d[1]。

在激素減量過程中或并發(fā)肺外受累的結節(jié)病患者易出現(xiàn)病情反復[42]。當激素控制不佳時，可加用免疫抑制劑，即啟用二線治療藥物?，F(xiàn)缺乏針對結節(jié)病關節(jié)炎的高質(zhì)量臨床研究，根據(jù)既往病例報告結果[43-44]，甲氨蝶呤是二線用藥的首選方案，推薦劑量為5～15 mg/周[45]。本24例病例無長達數(shù)年的隨訪結果。

此外，TNF-α作為結節(jié)病發(fā)病機制中的核心調(diào)控因子，在形成與維持肉芽腫方面發(fā)揮重要作用[46]。故對于難治性結節(jié)病，可采用TNF-α抑制劑作為三線治療藥物[47]。值得注意的是，近些年來病例報道提示TNF-α抑制劑在治療其他免疫性疾病時也可能會誘發(fā)結節(jié)病[48-49]，但此不良反應罕見，且停用后可緩解[50]，具體機制尚未明確。

本24例病患65%(13/20)接受了激素治療，且預后良好。在結節(jié)病病變范圍局限的情況下，手術切除后可能不需全身用藥。

綜上，結節(jié)病關節(jié)病變多表現(xiàn)為急性關節(jié)炎，以雙踝關節(jié)受累為主，多數(shù)情況下明確診斷需要病理依據(jù)，并注意排除其他肉芽腫性疾病。大部分結節(jié)病急性關節(jié)炎患者激素治療有效，也可酌情加以免疫抑制劑治療。