劉娟，李俊達(dá)，尹佳

過敏性疾病又稱變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要包括過敏性鼻炎、結(jié)膜炎、哮喘、皮炎、食物過敏和過敏性休克等。過敏性疾病嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，且發(fā)病率逐年增加，據(jù)調(diào)查顯示，過敏性鼻炎患者約占世界人口的10%～20%[1]。在我國過敏性哮喘診斷指南第一版[2]中提到：截止2008年，我國大陸6 304例成人哮喘和(或)鼻炎患者中72.1%的患者至少有1種變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽性。美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查(2005—2006年)提示，哮喘患病率為8.8%，其中62.1%為過敏性哮喘[3]。

目前，過敏性疾病的診斷主要依靠臨床病史和實(shí)驗(yàn)室檢查，雖然有文章提出可將變應(yīng)原激發(fā)試驗(yàn)作為診斷過敏性疾病的參考標(biāo)準(zhǔn)，但在國際上，尚未形成公認(rèn)的診斷過敏性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test, SPT)因其安全、經(jīng)濟(jì)、快速等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于過敏性疾病的診斷。影響SPT結(jié)果準(zhǔn)確性的因素很多，包括點(diǎn)刺針、用藥史、患者年齡、皮膚情況、變應(yīng)原浸液的標(biāo)準(zhǔn)化等，其中變應(yīng)原浸液的標(biāo)準(zhǔn)化是造成SPT結(jié)果不一致的主要原因之一。協(xié)和醫(yī)院的變應(yīng)原制劑是國內(nèi)最早在各大醫(yī)院廣泛使用的變應(yīng)原制劑之一，已有9種吸入變應(yīng)原浸液注射劑通過北京市藥監(jiān)局的審批，使國內(nèi)廣大過敏性疾病患者受益。但目前國內(nèi)尚未發(fā)表應(yīng)用協(xié)和變應(yīng)原制劑行SPT診斷過敏性疾病準(zhǔn)確性的系統(tǒng)評價(jià)，且現(xiàn)有的關(guān)于使用協(xié)和變應(yīng)原制劑的研究質(zhì)量參差不齊，難以為臨床診斷過敏性疾病提供較為準(zhǔn)確的參考。本研究應(yīng)用系統(tǒng)評價(jià)的方法，綜合分析應(yīng)用協(xié)和變應(yīng)原制劑行SPT診斷過敏性疾病的準(zhǔn)確性，以期為臨床應(yīng)用及過敏性疾病的診斷提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

(1)關(guān)于SPT檢測對過敏性疾病診斷試驗(yàn)的臨床隨機(jī)對照研究、橫斷面研究和病例對照研究；(2)能夠獲取完整文獻(xiàn)，并能從中直接或間接獲得靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值指標(biāo)。

1.1.2 研究對象

研究對象均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病例均結(jié)合臨床病史和血清特異性IgE(specific IgE, sIgE)檢測，高度懷疑為過敏性疾病的患者；(2)患者年齡、性別不限；(3)納入的研究其研究對象數(shù)量至少超過10例。

1.1.3 干預(yù)措施

SPT操作方法參照歐洲標(biāo)準(zhǔn)，15～20 min后判讀結(jié)果。診斷的相對金標(biāo)準(zhǔn)sIgE檢測采用ImmunoCAP系統(tǒng)，sIgE≥0.35 kUA/L表示結(jié)果呈陽性。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(3)文獻(xiàn)類型為綜述、摘要、會議、報(bào)告和述評類文章；(4)研究類型不符合；(5)未將sIgE作為診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Medline、Embase和Cochrane Library以及CBM、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時限均從建庫至2020年12月，納入應(yīng)用協(xié)和變應(yīng)原制劑行SPT診斷過敏性疾病的文獻(xiàn)。同時向相關(guān)作者索求已接收但尚未發(fā)表的文獻(xiàn)。檢索方式采用主題詞與自由詞檢索相結(jié)合，中文檢索詞為變應(yīng)性、過敏性、點(diǎn)刺、變應(yīng)原點(diǎn)刺、過敏原點(diǎn)刺、變應(yīng)原皮試、過敏原皮試和協(xié)和。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取和分析

由2位研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料。如有分歧，通過討論或由第3位研究者協(xié)助解決。資料提取的主要內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表日期、文獻(xiàn)來源、文獻(xiàn)題目等一般資料；研究對象、參考標(biāo)準(zhǔn)、SPT、診斷閾值等研究基本特征；靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值等結(jié)果指標(biāo)。資料分析指標(biāo)包括：(1)似然比(likelihood ratio, LR)：指診斷試驗(yàn)的結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率與非患者中出現(xiàn)的概率之比， 可分為陽性似然比(LR+)與陰性似然比(LR-)。LR+值結(jié)果越大，提示陽性結(jié)果的準(zhǔn)確率高，LR-值越小，陰性結(jié)果準(zhǔn)確率高；(2)診斷比值比(diagnostic odds ratio, DOR)：表示診斷試驗(yàn)的結(jié)果與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度，數(shù)值越大表明該診斷試驗(yàn)的判別效果越好；(3)繪制受試者工作特征曲線(summary receiver operating characteristic, SROC)。并得出曲線下面積(area under curve, AUC)，AUC的值越大，診斷的準(zhǔn)確性越高。AUC在0.5～0.7之間，診斷的準(zhǔn)確性較低；AUC波動在0.7～0.9 之間時，診斷有一定準(zhǔn)確性；而當(dāng)AUC>0.9時，具有較高的準(zhǔn)確性。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)采用QUADAS-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies)[4]工具進(jìn)行，主要包括偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估和適用性問題兩大方面，其中偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估主要由病例選擇、待評價(jià)的診斷試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的時間間隔4個方面組成，適用性問題則包括病例選擇，待評價(jià)的診斷試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)3個方面。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Meta-disc1.4和RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。用卡方檢驗(yàn)對所納入的研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1。若P≥0.1且I2≤50%，說明各研究結(jié)果之間存在同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1且I2<50%，說明各結(jié)果之間存在異質(zhì)性，但在可接受的范圍之內(nèi)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1且I2>50%，說明各研究結(jié)果間具有較大的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初次檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)共2 346篇，其他途徑獲得文獻(xiàn)共2篇，檢索Medline, Embase和Cochr-ane Library無相關(guān)文獻(xiàn)。經(jīng)過查重后獲得1 601篇，通過閱讀文章題目和摘要，排除重復(fù)發(fā)表的10篇，文章類型不符的224篇，以及無法直接或間接獲得靈敏度和特異度等數(shù)據(jù)1 350篇，剩余17篇文獻(xiàn)，再次經(jīng)過全文詳細(xì)閱讀，排除變應(yīng)原制劑來源不同和診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)不一致，最終納入研究文章9篇，共13 397例患者(圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

納入的9篇文獻(xiàn)均是探討SPT在過敏性疾病診斷中的準(zhǔn)確性，且都結(jié)合臨床病史，將血清sIgE值作為參考標(biāo)準(zhǔn)，臨界值均為0.35 kUA/L。所有納入研究文獻(xiàn)均為近10年國內(nèi)研究，近5年占多數(shù)，共7篇。納入的8篇文獻(xiàn)樣本量超過100例，以沙莉等[5]研究樣本量最多，王曉麗等[6]研究樣本量相對較少。所有文獻(xiàn)的病例年齡范圍在0～70歲，沙莉等[5]研究對象以兒童和青少年為主。9篇文獻(xiàn)中，僅1篇SPT變應(yīng)原是食物，其余均為吸入性過敏原。有6篇文獻(xiàn)針對的是單一的變應(yīng)原，蒿屬類為主要研究對象，3篇文獻(xiàn)探究的是SPT診斷由多種變應(yīng)原引起的過敏性疾病的準(zhǔn)確性。此外，5篇文獻(xiàn)對SPT結(jié)果的解讀為平均風(fēng)團(tuán)直徑大小，且陽性界值定在3 mm；另外4篇文獻(xiàn)SPT評判標(biāo)準(zhǔn)采用風(fēng)團(tuán)大小與組胺陽性對照的比較，未提及風(fēng)團(tuán)大小的具體值(表1)。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of the inclusion study

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評估

圖2A顯示：在偏倚風(fēng)險(xiǎn)一欄中，納入的9篇文獻(xiàn)不確定性在金標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)中占比最大，超過25%，可能主要與4篇研究未報(bào)道其陽性風(fēng)團(tuán)界值有關(guān)，考慮到平均風(fēng)團(tuán)大小3 mm的值并不一定適用于所有研究，因此在這幾篇研究的金標(biāo)準(zhǔn)評定中予“不確定”。診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的時間間隔占比最少；而病例選擇和待評價(jià)的診斷試驗(yàn)這兩方面的不確定性相當(dāng)，約占25%。從適用性看，病例選擇質(zhì)量均較高，呈現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)；病例選擇和待評價(jià)的診斷試驗(yàn)的不確定性也僅占一小部分。

圖2B可以更直觀清楚的看出，納入的9篇文獻(xiàn)從偏倚的風(fēng)險(xiǎn)和適用性兩大方面評判，無高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生，表明文獻(xiàn)的整體質(zhì)量較好。偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚性出現(xiàn)在5篇文獻(xiàn)中;而在適用性方面，不確定性只出現(xiàn)在1篇文獻(xiàn)中。除王莉[13]等研究在偏倚風(fēng)險(xiǎn)和適用性兩方面均出現(xiàn)了2次不確定之外，其余研究的質(zhì)量均以低風(fēng)險(xiǎn)為主。以北京協(xié)和醫(yī)院為單位發(fā)表的4篇文章無論從偏倚的風(fēng)險(xiǎn)還是適用性看，都保持著較好的研究質(zhì)量。

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評估圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 靈敏度與特異度

利用Meta-disc1.4軟件進(jìn)行閾值效應(yīng)分析，發(fā)現(xiàn)P值>0.05，表明不存在閾值效應(yīng)。合并后的靈敏度和特異度分別為87.1%和74.8%。在納入的9篇文獻(xiàn)中，有8篇針對的是吸入性變應(yīng)原，其中蒿屬類占5篇，只有1篇文獻(xiàn)是應(yīng)用食物變應(yīng)原制劑進(jìn)行點(diǎn)刺試驗(yàn)。蒿屬類的5篇文獻(xiàn)靈敏度范圍波動在83%(95%CI: 74%～90%)至94%(95%CI: 84%～98%)之間；特異度波動范圍在47%(95%CI: 36%～59%)與98%(95%CI: 88%～100%)之間。需要指出的是，周俊雄等[7]關(guān)于利用大籽蒿變應(yīng)原制劑進(jìn)行SPT的研究，其靈敏度雖然較好，但特異性較差，表明當(dāng)使用平均風(fēng)團(tuán)直徑3 mm作為陽性診斷時，會造成較多的假陽性結(jié)果。此外，6篇文獻(xiàn)應(yīng)用的是單一變應(yīng)原制劑，另外3篇應(yīng)用的是多種變應(yīng)原制劑，這3篇文獻(xiàn)的靈敏度波動在89%(95%CI: 75%～96%)至94%(95%CI: 84%～98%)之間，特異度則波動在72%(95%CI: 61%～80%)與92%(95%CI: 80%～97%)之間(圖3)。

圖3 靈敏度與特異度森林圖

2.4.2 似然比和診斷比值比

合并的LR-與LR+分別為0.17(0.14～0.22)和4.05(2.79～5.88)，以沙莉等[5]研究的陰性似然比值最低，僅為0.08；王瑞琦等[10]研究的陰性似然比最高，達(dá)到了0.25。王曉艷等[9]研究的達(dá)到37.36，但周俊雄等[7]研究陽性似然比只有1.75(圖4)。王曉艷等[9]針對蒿屬花粉的SPT研究準(zhǔn)確率較高，納入的9篇文獻(xiàn)合并后的DOR值為26.81(15.72～45.73)(圖4)。以上結(jié)果均表明應(yīng)用協(xié)和變應(yīng)原制劑行SPT診斷過敏性疾病的準(zhǔn)確性高。

圖4 似然比與診斷比值比

2.4.3 SROC曲線

從圖5可以看出，AUC值為0.934 7，同樣表明應(yīng)用協(xié)和變應(yīng)原制劑行SPT診斷過敏性疾病時，具有較高的準(zhǔn)確性。

圖5 SROC曲線圖Fig 5 SROC curve

3 討論

SPT作為一種診斷過敏性疾病的主要檢測方式，在我國開展的時間相對較晚，但發(fā)展速度很快，協(xié)和變應(yīng)原制劑在推動我國點(diǎn)刺試驗(yàn)的實(shí)施進(jìn)程中發(fā)揮了舉足輕重的作用，其主要原因在于該制劑生產(chǎn)時間最早、價(jià)格低廉、安全性好、準(zhǔn)確性高，符合我國過敏人群對主要吸入性致敏原的暴露特點(diǎn)。然而，雖然國內(nèi)各大醫(yī)院和患者廣泛接納并使用協(xié)和變應(yīng)原制劑，但目前尚未出現(xiàn)專門針對該類制劑行點(diǎn)刺試驗(yàn)診斷過敏性疾病準(zhǔn)確性評估的Meta分析。Nevis[14]等在2016年對點(diǎn)刺試驗(yàn)診斷過敏性鼻炎的準(zhǔn)確性進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析，共納入7篇文獻(xiàn)，包括430例患者，以鼻部激發(fā)試驗(yàn)作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析得出合并后的靈敏度與特異度分別為85%和77%，提示點(diǎn)刺試驗(yàn)在診斷過敏性鼻炎具有較好的準(zhǔn)確性。同時，該文章還對皮內(nèi)試驗(yàn)進(jìn)行了分析，但由于篩選后符合要求的文獻(xiàn)只有4篇，未能得出有效的數(shù)據(jù)。

本Meta分析對納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行準(zhǔn)確性評價(jià)，分別從靈敏度、特異度、似然比、診斷比值比和曲線下面積評估，得出利用協(xié)和變應(yīng)原制劑診斷過敏性疾病的準(zhǔn)確性高，能進(jìn)一步為過敏性疾病的免疫治療、過敏原的回避和藥物治療等提供有力的證據(jù)；且對過敏性疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷在一定意義上能有效緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力，提高其生活質(zhì)量。但在進(jìn)行文獻(xiàn)篩選時，本文未對年齡進(jìn)行限制，盡管年齡是影響點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果的因素之一，尤其是年幼[15]和年老者，因此將平均風(fēng)團(tuán)直徑3 mm作為點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性與陽性的臨界值可能會在這兩類人群中存在假陽性與假陰性[16-17]。

本文也存在另外幾點(diǎn)局限性：(1)納入的研究文獻(xiàn)質(zhì)量不高，對患者的選擇具有傾向性，且同一單位發(fā)表的文章占多數(shù)，存在選擇性偏倚和實(shí)施偏倚，進(jìn)而限制了此次Meta分析所獲證據(jù)的強(qiáng)度。(2)此次納入的研究中有1篇是食物過敏研究，國際上較認(rèn)可的診斷食物過敏的方法是口服激發(fā)試驗(yàn)，而在本文中，仍然是將sIgE水平作為參考指標(biāo)，可能影響本結(jié)果的適用性。(3)本研究缺乏對該類制劑進(jìn)行點(diǎn)刺試驗(yàn)的安全性評價(jià)，雖然納入的文獻(xiàn)中均未見嚴(yán)重且頻繁的不良事件發(fā)生，但仍需更大樣本的臨床試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

綜上所述，本研究結(jié)果提示應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院變應(yīng)原制劑行點(diǎn)刺試驗(yàn)診斷過敏性疾病的準(zhǔn)確性較高。但受到納入研究數(shù)量和質(zhì)量的影響，上述結(jié)論尚待更高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證。