何池義，李 琳，周 爽，童成成，鄭蘭榮

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 消化內(nèi)科，蕪湖 安徽 241001;2.皖南醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，蕪湖 安徽 241002)

臨床醫(yī)學(xué)作為一門理論與臨床實踐緊密結(jié)合的學(xué)科，實踐教學(xué)部分在臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程中作用關(guān)鍵。傳統(tǒng)的臨床實踐教學(xué)方法是利用語言交流、撰寫病例、查房下醫(yī)囑等方式進(jìn)行教學(xué)，教學(xué)缺乏系統(tǒng)性、廣度和深度，實習(xí)生不能感同身受，對提升實習(xí)生創(chuàng)新思維、主觀能動性和增強對患者的人文關(guān)愛及社會責(zé)任感方面存在短板。情境式教學(xué)法能充分利用形象，創(chuàng)設(shè)典型場景，激發(fā)實習(xí)生的學(xué)習(xí)情緒，把認(rèn)知活動和情感活動結(jié)合起來。本研究在傳統(tǒng)臨床實踐教學(xué)基礎(chǔ)上開展臨床經(jīng)典案例的情境式教學(xué)法，讓實習(xí)生先有見習(xí)過程，再自我感受體驗，以期在提升專業(yè)學(xué)習(xí)的同時增強實習(xí)生職業(yè)道德和社會責(zé)任感。

消化內(nèi)科學(xué)疾病發(fā)病率高，涉及學(xué)科領(lǐng)域廣，包括局部解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)窺鏡學(xué)、內(nèi)科學(xué)等[1]。為此，本研究以消化內(nèi)科的臨床實踐教學(xué)為例，對臨床實踐教學(xué)方法進(jìn)行改革和探索，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)中開展情境式教學(xué)法，現(xiàn)將相關(guān)成果總結(jié)供借鑒推廣。

1 資料與方法

1.1 教學(xué)對象 選取2019年1月～2020年12月在弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制的實習(xí)生共96名，按照學(xué)號順序依次編號，利用隨機數(shù)字表法將其隨機分為對照組和觀察組，每組48名。兩組實習(xí)生在年齡、性別方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組與對照組實習(xí)生一般情況比較

1.2 教學(xué)方法 教學(xué)內(nèi)容：選取消化內(nèi)科典型案例3個，分別為胃食管反流病、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎。對照組采用傳統(tǒng)的實踐教學(xué)模式，即帶教老師首先依據(jù)教學(xué)要求制作多媒體課件，隨后對實習(xí)生進(jìn)行理論授課，圍繞疾病的病因、發(fā)病誘因、病人的癥狀和體征、實驗室及影像學(xué)的檢查檢驗結(jié)果以及內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行講解，實習(xí)生在理論授課中以聽課和做課堂筆記為主。理論授課完成后，帶教老師對實習(xí)生進(jìn)行查房演示，面對面進(jìn)行病史詢問以及查體，實習(xí)生在此過程中以觀摩為主。觀察組采用的教學(xué)方法是在傳統(tǒng)的教學(xué)模式基礎(chǔ)上開展情境式教學(xué)，第一階段：帶教老師首先根據(jù)案例教學(xué)內(nèi)容，選取一名相關(guān)疾病的典型住院患者，帶領(lǐng)實習(xí)小組進(jìn)行查房，實習(xí)生面對面進(jìn)行病史詢問以及查體，查房結(jié)束后，要求實習(xí)生將該患者的現(xiàn)病史、既往史、入院后的實驗室及影像學(xué)的檢查檢驗結(jié)果以多媒體課件的形式進(jìn)行小組匯報，實習(xí)小組圍繞病人的病例資料進(jìn)行討論并進(jìn)行診斷，帶教老師進(jìn)行點評，將課本上的知識點與病人的病例資料進(jìn)行整合講解；第二階段：講解完畢后帶領(lǐng)實習(xí)生前往內(nèi)鏡室觀察該疾病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，如在內(nèi)鏡下辨認(rèn)具體食管解剖部位，觀察正常區(qū)域和病變區(qū)域的食管黏膜顏色，通過與課本理論知識及臨床病例特點相結(jié)合得出心得體會；第三階段：實習(xí)小組成員演示患者從入院到檢查到確診等過程，感受患者的心理活動，得出醫(yī)患關(guān)系心得體會。

1.3 教學(xué)效果評估 ①臨床理論知識考核：采用筆試法對此次教學(xué)實踐內(nèi)容進(jìn)行測評，包括消化內(nèi)科常見疾病的診斷與鑒別診斷、治療原則、人文關(guān)愛等，滿分為100分。②臨床實踐技能考核：由高年資教師對兩組實習(xí)生的實際操作技能進(jìn)行評價，內(nèi)容包括消化內(nèi)科常規(guī)體格檢查、診斷與治療意見等，滿分為100分。③教學(xué)滿意度調(diào)查：采取無記名方式填寫本次教學(xué)滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括對學(xué)習(xí)內(nèi)容、教學(xué)方法、學(xué)習(xí)效果等滿意度情況，滿分為100分，滿意為80分以上，一般滿意為60～80分，60分以下為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 臨床理論知識考核成績 如表2所示，觀察組實習(xí)生理論考核成績[(82.00±3.38)分]優(yōu)于對照組實習(xí)生[(78.79±3.45)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 臨床實踐技能考核成績 如表2所示，觀察組實習(xí)生臨床實踐技能考核成績[(87.15±1.86)分]高于對照組實習(xí)生[(82.83±2.68)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 教學(xué)滿意度評分 如表2所示，觀察組實習(xí)生對于情景式教學(xué)法的滿意度[(83.73±2.75)分]高于對照組實習(xí)生[(70.19±5.65)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組實習(xí)生考核情況及教學(xué)滿意度比較 分

3 討論

為順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展趨勢，需不斷強化人才培養(yǎng)契合未來的臨床崗位深層次能力要求，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實踐教學(xué)和人文素養(yǎng)及崗位勝任力等的提升及臨床實踐教學(xué)方法的探索有重要意義[2]。消化內(nèi)科學(xué)專業(yè)性較強，是一門理論和實踐操作并重的學(xué)科，隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，在消化內(nèi)科的臨床實踐教學(xué)中不僅包含了常規(guī)的內(nèi)科診療，還新增了內(nèi)鏡操作領(lǐng)域的知識[3]。傳統(tǒng)的消化內(nèi)科教學(xué)是一種以教師為中心，實習(xí)生被動接受課本知識的模式。這種以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式不太注重學(xué)生的感受，無法調(diào)動實習(xí)生在教學(xué)過程中的積極性，相對忽視了實習(xí)生在教學(xué)過程中的參與程度和實習(xí)生獨立學(xué)習(xí)和思考能力的培養(yǎng)，因而實習(xí)生在課程學(xué)習(xí)結(jié)束后普遍對教學(xué)的內(nèi)容不感興趣以及對理論知識的理解比較抽象。對于快速發(fā)展的消化內(nèi)科而言，傳統(tǒng)教學(xué)的弊端日益明顯。通過情境教學(xué)模式，開展以實習(xí)生為主體、教師為主導(dǎo)的“雙主”教學(xué)模式，能夠提高實習(xí)生自主學(xué)習(xí)的主體作用，培養(yǎng)實習(xí)生獨立思考、發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力和崗位勝任力，實現(xiàn)高水平的臨床人才培養(yǎng)[4]。

本研究采用情境式教學(xué)方法，參考多種教學(xué)方法，通過教學(xué)內(nèi)容設(shè)計、實習(xí)生組合、經(jīng)典案例、技能實踐、小組討論、情境感受等教學(xué)設(shè)計，讓實習(xí)生在實踐教學(xué)中將認(rèn)知活動和情感活動結(jié)合起來，激發(fā)學(xué)習(xí)活力，增強專業(yè)勝任力、職業(yè)道德和社會責(zé)任感，達(dá)到成才育人效果。不同教學(xué)方法間實習(xí)生成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組的實習(xí)生理論和實踐考核成績有明顯提升。教學(xué)滿意度調(diào)查也顯示，實習(xí)生對新的教學(xué)方法更加滿意。情境式教學(xué)法，第一階段以典型病例為先導(dǎo)，教師通過組織實習(xí)生自主分組進(jìn)行病例討論，查閱相關(guān)資料，實地查房，融會貫通，從而學(xué)習(xí)疾病的相關(guān)解剖、生理、病理、臨床特點以及診療原則等知識；第二階段在實踐技能教學(xué)環(huán)節(jié)，通過帶教老師操控內(nèi)鏡，實習(xí)生們觀摩內(nèi)鏡操作全過程，將消化道各部位的解剖結(jié)構(gòu)清晰地顯示在顯示屏上，使消化道解剖結(jié)構(gòu)更加直觀及立體化，而傳統(tǒng)的教學(xué)使實習(xí)生僅僅能接觸到書本上抽象的二維解剖學(xué)圖片。消化系統(tǒng)疾病包括胃食管反流病、胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎的鏡下表現(xiàn)是此類疾病診斷過程中的重要一環(huán)，如何讓實習(xí)生更加直觀地理解消化系統(tǒng)疾病的鏡下表現(xiàn)并將其運用到疾病的診治環(huán)節(jié)中是消化內(nèi)科教學(xué)的重點和難點，也是與循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等其他亞專科教學(xué)的明顯差異。第三階段，通過演示患者入院到診治的過程，感受患者情境，既充分發(fā)揮了實習(xí)生自主學(xué)習(xí)的創(chuàng)造性，又讓實習(xí)生在討論中有了學(xué)習(xí)興趣和熱情，同時提高了他們的人際溝通能力和對病人的社會責(zé)任和職業(yè)道德。該方法可以很好地補足傳統(tǒng)模式抽象化和枯燥單調(diào)的短板，幫助實習(xí)生直觀地理解疾病的鏡下表現(xiàn)，大大激發(fā)了實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，提升了教學(xué)滿意度[4]。

上述教學(xué)方法還可結(jié)合其他的教學(xué)方法，同樣適用于包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、急救醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、研究生教學(xué)等實踐教學(xué)中應(yīng)用，可提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床實踐教學(xué)質(zhì)量，值得在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)中推廣[5-8]。但該教學(xué)方法對老師的時間精力要求較高，事先要充分準(zhǔn)備案例、預(yù)約患者，學(xué)生要集中研討、分工合作，要求具有良好操作能力的消化內(nèi)鏡醫(yī)師參與工作，可能會在一定程度上限制這種模式在不同醫(yī)療水平教學(xué)醫(yī)院的推廣，其次需要足夠數(shù)量的經(jīng)典疾病表現(xiàn)患者的參與，而不同入院時期住院患者的個體化差異在這一點上難以保證。