劉金芝，吳 珊，張 玉，馬美玲

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院 1.腎內(nèi)科；2.心血管內(nèi)科，安徽 宿州 234000)

長(zhǎng)期維持性血液透析患者易發(fā)生便秘等并發(fā)癥。國(guó)外研究顯示維持性血液透析患者便秘發(fā)生率為63.1%，我國(guó)維持性血液透析患者便秘發(fā)生率也高達(dá)38.8%[1-2]。生理機(jī)能下降、胃腸道菌群紊亂、負(fù)面情緒等使維持性血液透析老年人便秘的發(fā)生率更高[3]。目前，通便藥物雖能短暫緩解患者便秘，但長(zhǎng)期使用通便藥物會(huì)導(dǎo)致腹痛，甚至加重便秘[4]。本研究對(duì)比膳食纖維組件+益生菌組件、個(gè)性化粗纖維營(yíng)養(yǎng)膳食以及腹部按摩+穴位按摩三種方式在維持性血液透析患者便秘的應(yīng)用效果，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣選取2019年1月～2020年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院老年維持性血液透析便秘患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②維持性血液透析時(shí)間≥6個(gè)月；③符合Ⅲ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在胃腸手術(shù)史者；②存在結(jié)直腸器質(zhì)性病變者；③存在食物過(guò)敏史者；④在本研究前使用相似治療手段治療便秘者；⑤嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。隨機(jī)將患者分為3組，每組各40人。3組患者一般臨床資料具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1，本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019048)。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 成立便秘干預(yù)小組，患者均發(fā)放《便秘防治手冊(cè)》和便秘防治日記本，《便秘防治手冊(cè)》根據(jù)老年維持性血液透析患者生理特點(diǎn)編制，包括飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等。要求納入研究的患者將每日干預(yù)情況、排便日期、排便時(shí)長(zhǎng)、排便通暢程度等情況記錄至便秘防治日記本。A組：患者采用膳食纖維組件+益生菌組件，膳食纖維組件(規(guī)格：5 g/條，20條/包)，每日2次，每次5 g，益生菌顆粒(規(guī)格：2 g/條，18條/盒)，每日2次，每次2 g，干預(yù)4周。B組：患者采用個(gè)性化粗纖維營(yíng)養(yǎng)膳食，以體質(zhì)量55 kg患者食譜為例，早餐：蕎麥面(青菜50 g、蕎麥面85 g)、素炒芹菜150 g、雞蛋50 g、蘋(píng)果200 g；午餐：紅薯飯(紅薯175 g、稻米75 g)、萵筍炒牛肉(萵筍200 g、牛肉50 g)、木耳小白菜(木耳25 g、小白菜150 g)；晚餐：蘿卜絲餅(白蘿卜50 g、小麥面30 g)、魔芋精粉10 g、金針菇肉絲(雞胸脯肉75 g、金針菇50 g)、涼拌黃瓜150 g；每日油共29 g，鹽共4 g，能量6 906 kJ，蛋白67 g，膳食纖維37 g，磷1 000 mg，鉀2 300 mg，干預(yù)4周。C組：患者采用腹部按摩+穴位按摩，共25 min，每日2次，晨起1次，睡前1次。腹部按摩，取仰臥半屈位，優(yōu)勢(shì)手掌放至腹壁，沿臍周順時(shí)針環(huán)掌揉，后又自升結(jié)腸至乙狀結(jié)腸方向按揉，每次15 min。穴位按摩：①仰臥位，左手中指指向左側(cè)天樞穴，適度力度按揉1 min，再按揉另側(cè)天樞穴；②仰臥位，中指指向腹部關(guān)元穴，適度力度按揉1 min；③左手拇指按揉右側(cè)支溝穴，右手拇指再按揉左側(cè)支溝穴；④坐位，雙膝自然下垂，拇指按揉同側(cè)足三里穴，適度力度按揉1 min，再按揉另側(cè)足三里穴，每次10 min，干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①脫落情況。脫落標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法聯(lián)系；未按照原定治療方案治療者(>1次/周)；出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或病情惡化者；意外事件不能進(jìn)行干預(yù)者。②臨床有效率。參照Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，以自行排便>3次/周為治愈，以自行排便≤3次/周，且排便間隔縮短1 d為改善，以便秘癥狀未發(fā)生改變或加重為無(wú)效，臨床有效率=(治愈人數(shù)+改善人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。③便秘癥狀及療效評(píng)估問(wèn)卷。采用便秘癥狀及療效評(píng)估問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者便秘情況[6]。④生活質(zhì)量評(píng)分。采用胃腸道生活質(zhì)量評(píng)分(GIQLI)[7]評(píng)價(jià)患者胃腸道功能。⑤相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)。檢測(cè)患者干預(yù)前后血紅蛋白、白蛋白、總蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸等指標(biāo)。⑥不良反應(yīng)。觀察干預(yù)期間3組不良反應(yīng)發(fā)生情況，如腹痛、腹瀉等。

2 結(jié)果

2.1 3組患者脫落情況 干預(yù)期間，A組6例因拒絕干預(yù)退出，2例因忘記干預(yù)退出；B組2例因住院退出研究，5例因無(wú)法完成干預(yù)退出；C組1例因忘記干預(yù)退出。

2.2 3組患者臨床有效率比較 A組有效率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患者臨床有效率比較

2.3 3組患者便秘癥狀評(píng)分及GIQLI評(píng)分比較 3組干預(yù)后GIQLI評(píng)分、便秘癥狀各分項(xiàng)較干預(yù)前改善。A組干預(yù)后排便困難、排便時(shí)間、頻率評(píng)分低于B、C組，而GIQLI評(píng)分高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者便秘癥狀評(píng)分以及GIQLI評(píng)分比較 分

2.4 3組相關(guān)檢查指標(biāo) 3組干預(yù)后白蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸較干預(yù)前改善。A組干預(yù)后白蛋白高于B、C組，而肌酐低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組相關(guān)檢查指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng) 干預(yù)期間，A組出現(xiàn)3例腹脹、1例腹痛、2例腹瀉；B組出現(xiàn)1例腹脹、1例腹痛；C組出現(xiàn)1例腹痛，且上述不適均未處理自行緩解。

3 討論

便秘是維持性血液透析常見(jiàn)的并發(fā)癥，約有34.2%～70.0%的維持性血液透析患者存在便秘情況[1-2,8]，有學(xué)者認(rèn)為[9-10]：血液透析患者限制高磷、高鉀食物的攝入，致使患者每日膳食纖維攝入不足。血液透析患者需要限制水分?jǐn)z入，水分?jǐn)z入較少會(huì)使大便干燥不易排出。多數(shù)血液透析患者存在胃腸功能減退，使食物過(guò)長(zhǎng)時(shí)間停留在胃腸內(nèi)，導(dǎo)致成便過(guò)于干燥不易排出。長(zhǎng)期血液透析患者體內(nèi)電解質(zhì)紊亂亦影響胃腸道功能。老年人群又作為特殊人群[11]，胃腸道功能減弱明顯，加劇便秘的發(fā)生概率，同時(shí)老年人活動(dòng)量下降使排便功能受到影響。再者疾病、缺乏關(guān)心使老年人易產(chǎn)生負(fù)面心理，影響患者排便，均增加維持性血液透析老年患者便秘的風(fēng)險(xiǎn)。

Abbasi等[12]研究表明腹部按摩及穴位按摩可改善維持性血液透析患者便秘情況。本研究對(duì)升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸進(jìn)行按揉，同時(shí)輔以支溝穴、關(guān)元穴、足三里穴、天樞穴按揉以通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理脾胃、瀉下通便[13]。國(guó)內(nèi)外便秘指南均推薦膳食纖維治療便秘[14-15]，膳食纖維進(jìn)入腸道促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，減少食物在胃腸道的停留時(shí)間，同時(shí)膳食纖維可增加糞便體積和質(zhì)量，刺激機(jī)體排便[16]。本研究中3種干預(yù)方式均有效，但A組臨床有效率、便秘癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量均較優(yōu)，可能由于B、C組的干預(yù)措施僅針對(duì)于患者胃腸功能的改善，未對(duì)腸道菌群進(jìn)行調(diào)節(jié)，A組使用的益生菌顆粒含有多種益生菌、益生元，不僅可以改善胃腸道功能，而且可以糾正腸道菌群。研究顯示便秘患者胃腸道菌群種類常發(fā)生特異性改變，當(dāng)采取相關(guān)措施糾正便秘患者胃腸道菌群后，便秘癥狀亦得到有效改善[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)A組患者白蛋白高于B、C組，可能由于膳食纖維組件聯(lián)合益生菌組件可改善患者胃腸道功能，糾正菌群種類，提高胃腸道吸收利用率。肌酐是評(píng)價(jià)腎功能的重要指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)A組患者肌酐水平低于B、C組，可能由于益生菌可糾正菌群種類，同時(shí)膳食纖維激活腸內(nèi)細(xì)菌肌酐酶，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)肌酐的降解作用。3組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅為輕微腹痛、腹脹、腹瀉，且未經(jīng)處理均自行好轉(zhuǎn)，表明3種干預(yù)方式均具有良好的安全性。

綜上所述，采取膳食纖維組件+益生菌組件治療老年維持性血液透析患者便秘臨床效果較好，能有效改善患者癥狀評(píng)分，提高患者生活質(zhì)量，提升透析效果。