周揚 白曉紅

摘要：基于中醫(yī)的“治病必求于本”、“治未病”等思想，探討小兒體質(zhì)與抽動障礙的相關(guān)性以及基于體質(zhì)學(xué)說對抽動障礙患兒的防治措施。發(fā)現(xiàn)小兒體質(zhì)是導(dǎo)致兒童患抽動障礙的根本原因，在預(yù)防、治療、防止復(fù)發(fā)方面，以小兒特殊體質(zhì)為基礎(chǔ)制定的干預(yù)措施較傳統(tǒng)中、西醫(yī)療法對抽動障礙更為有效且無副作用，然而此類研究成果甚少，需廣大醫(yī)家開闊思路對此研究方向深入探討。

關(guān)鍵詞：抽動障礙;抽動癥;小兒體質(zhì);中醫(yī)治療

中圖分類號：R272?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）09-0088-04

抽動障礙（tic disorder，TD）是一種以不自主抽動為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。根據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊-第5版》（DSM-5）即美國精神病學(xué)協(xié)會2013年發(fā)布的，抽動障礙患者于18歲以前起病，主要表現(xiàn)為一種或多種運動性抽動和（或）發(fā)聲性抽動，臨床分型包括短暫性抽動障礙、慢性運動性或發(fā)聲性抽動障礙、Tourette綜合征（TS）。中醫(yī)藥治療抽動障礙的方法主要有內(nèi)服湯劑[1-3]、耳穴壓豆、針刺[4]等?；谥嗅t(yī)的“治病必求于本”、“治未病”等思想，筆者認(rèn)為小兒體質(zhì)學(xué)說或是打開TD發(fā)病機(jī)制的其中一把鑰匙，或能有效指導(dǎo)臨床預(yù)防、治療、防復(fù)TD并且不會給患兒帶來不必要的副作用。

1 小兒體質(zhì)學(xué)說

1.1 古代醫(yī)家 《靈樞·天年》：“人之始生，……以母為基，以父為楯?！薄鹅`樞·壽夭剛?cè)帷罚骸叭酥?，有剛有柔，有弱有?qiáng)，有短有長……”人的體質(zhì)特點以父母為源頭，因著先天稟賦不同而生出差異性，不同的人有其特殊的體質(zhì)。與此同時人的體質(zhì)在各年齡階段也具有差異性?！鹅`樞·天年》提到將人的一生以10為一階段，描述了人體各階段身體機(jī)能的具體變化?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗诽岬脚右云邽閿?shù)，男子以八為數(shù)，從性別角度對各年齡段的人體生理特點進(jìn)行了具體描述。通過《黃帝內(nèi)經(jīng)》對不同年齡段體質(zhì)的描述，古代醫(yī)家將一部分對于體質(zhì)的思考投向小兒身上?！讹B囟經(jīng)》，第一部中醫(yī)兒科著提出三歲以下小兒乃“純陽之體”，陽氣旺盛，生機(jī)勃勃，如清晨升起的太陽，如春日新發(fā)的草木。劉完素也認(rèn)為：“小兒病者純陽，熱多寒少也。”而“滋陰派”朱丹溪則認(rèn)為：“人生之十六載之前氣血劇盛……獨陰常不足。”在陽氣旺盛的基礎(chǔ)上再提出陰容易不足的體質(zhì)特點?！稖夭l辨·解兒難》中，吳鞠通提出“稚陰稚陽”學(xué)說，認(rèn)為小兒的陰、陽處于未長成的幼稚狀態(tài)?！缎核幾C直決》中，錢乙提到小兒“五臟六腑，成而未全，……全而未壯?！闭J(rèn)為小兒嬌嫩的五臟并未發(fā)育完全，易感邪氣，與“稚陰稚陽”學(xué)說具有異曲同工之妙，又著眼于五臟生理特點，首創(chuàng)五臟辨證體系，即“肝主風(fēng)，心主驚，脾主困，肺主喘，腎主虛”。從陰陽論小兒體質(zhì)，自然亦可從五臟論之?！度f氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》中，萬全提到：“五臟之中肝有余，脾常不足，腎常需……予亦曰心常有余，肺常不足。”總而概括之，即小兒五臟生理特點“二有余，三不足”也。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家 “純陽之體”、“稚陰稚陽”乃小兒階段的體質(zhì)特點，五臟強(qiáng)弱決定了小兒的發(fā)病特點，蘇樹蓉[5]基于陰陽學(xué)說與五臟學(xué)說，結(jié)合小兒“三不足”的生理特點將小兒體質(zhì)劃分為兩大類均衡質(zhì)（陰陽相對均衡）和不均衡質(zhì)（陰陽相對不均衡），又將不均衡質(zhì)分為肺脾質(zhì)Ⅰ型（陽多陰少型）、肺脾質(zhì)Ⅱ型（陰多陽少型）、脾腎質(zhì)Ⅰ型（陽多陰少型）、脾腎質(zhì)Ⅱ型（陰多陽少型）。

溫振英[6]基于氣血辨證、陰陽辨證、臟腑辨證，再結(jié)合小兒“脾常不足”的生理特點將小兒的體質(zhì)類型分為5類，即滯熱型、脾胃氣虛型（氣虛型）、脾胃陰虛型（陰虛型）、脾胃氣陰兩虛型（氣陰兩虛型）、陰陽平和型（平和型）。

王亞軍等[7]則將小兒的體質(zhì)類型分為8類，即均衡型、肺脾氣虛型、脾虛濕盛型、脾胃伏火型、心肝火旺型、肝腎虧虛型、陰虛型、特稟型。陳立翠[8]則在臨床上觀察研究多年，總結(jié)經(jīng)驗將小兒體質(zhì)進(jìn)行分類，共將其分為6類，即正常質(zhì)、陽盛質(zhì)、陰虛燥紅質(zhì)、痰濕黏滯質(zhì)、氣血兩虛倦怠質(zhì)、陽虛遲冷質(zhì)。

2 小兒體質(zhì)與抽動障礙

2.1 小兒體質(zhì)與抽動障礙的相關(guān)性 《醫(yī)宗金鑒.訂正傷寒論注》提到：“六氣之邪，感人雖同，人受之而生病各異者，何也？蓋以人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而化，故生病各異也。”說明在侵人邪氣一致的情況下，個人體質(zhì)是導(dǎo)致疾病、證候、癥狀各異的重要因素。于小兒疾病方面，現(xiàn)代醫(yī)家則以小兒體質(zhì)為切入點對各類疾病進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)與疾病的確具有相關(guān)性[9]，而在抽動障礙疾病方面也有醫(yī)家基于體質(zhì)學(xué)說對其進(jìn)行相關(guān)的臨床研究。

2.1.1 抽動障礙患兒的體質(zhì)分型 趙靜[10-11]參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》制定小兒體質(zhì)問卷調(diào)查表，調(diào)查了110例多發(fā)性抽動癥患兒，調(diào)查結(jié)果提示110例患兒中偏頗體質(zhì)就占了87.3%，其中陰虛質(zhì)占比最多，其次為氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)。而具有偏頗體質(zhì)的患兒中不僅存在單一體質(zhì)，還存在不少的兼雜質(zhì)，各占偏頗體質(zhì)患兒的45.8%和54.2%。

李貝婷、?？薣12]參考蘇樹蓉教授[5]的體質(zhì)分型，調(diào)查 121例抽動癥患兒的體質(zhì)類型，調(diào)查結(jié)果提示肺脾Ⅰ型（陽多陰少型）占比最多，共占總數(shù)的56.2%。其次為肺脾Ⅱ質(zhì)、脾腎Ⅰ型、均勻質(zhì)，但無脾腎Ⅱ型。說明肺脾質(zhì)與抽動癥的相關(guān)性最高，而均衡質(zhì)和脾腎Ⅱ型與抽動癥的相關(guān)性最低[13]。

申海龍[14]對來診的兒童進(jìn)行對照試驗，調(diào)查分析其中醫(yī)體質(zhì)類型，對照組無本病病史的門診保健兒童的平和質(zhì)比例為46.7%遠(yuǎn)高于病例組多發(fā)性抽動癥患兒的10%，而病例組中的另90%的偏頗體質(zhì)分布類型由高到低依次為陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、特稟質(zhì)等。

2.1.2 抽動障礙患兒的體質(zhì)相關(guān)性 白東林[15]調(diào)查了228例抽動癥患兒的體質(zhì)類型以及中醫(yī)證型，統(tǒng)計分析結(jié)果提示抽動癥患兒的體質(zhì)類型分布與中醫(yī)證型具有關(guān)聯(lián)性，即痰濕質(zhì)的抽動癥患兒主要為脾虛肝亢證及脾虛痰聚證。抽動癥患兒的體質(zhì)類型以單一體質(zhì)為多，分布規(guī)律由高到低依次為氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì);兩種體質(zhì)兼夾的分布規(guī)律以氣郁質(zhì)兼夾陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)兼夾痰濕質(zhì)多見;最少的類型為3種體質(zhì)兼夾。

崔霞[16]對100例TS患兒的體質(zhì)以及證型進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果表明多發(fā)性抽動癥患兒具有明顯的體質(zhì)偏頗特點，偏頗體質(zhì)類型以肝亢質(zhì)和肺脾質(zhì)為主?；純旱捏w質(zhì)類型與其證型也具有一定相關(guān)性，肝亢質(zhì)患兒的中醫(yī)證型類別占比多為氣郁化火證、脾虛肝亢證和脾虛痰聚證，而肺脾質(zhì)患兒的中醫(yī)證型類別占比多為脾虛痰聚證，脾腎質(zhì)患兒的中醫(yī)證型類別多為氣郁化火證。說明TS患兒的體質(zhì)類型分布與中醫(yī)證型具有關(guān)聯(lián)性。

陳立翠等[17]參考小兒中醫(yī)體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查分析84例抽動穢語綜合征患兒的中醫(yī)體質(zhì)，體質(zhì)類型分布由高到低依次為肺熱陽盛質(zhì)、陰虛燥紅質(zhì)、濕熱膩滯質(zhì)、氣虛倦怠質(zhì)、陽虛遲冷質(zhì)和平和正常質(zhì)，且與臨床癥狀出現(xiàn)的次數(shù)呈正相關(guān)。

商建臣[18]采用流行病學(xué)橫斷研究方法研究150例小兒多發(fā)性抽動癥患兒的體質(zhì)，結(jié)果患兒的體質(zhì)類型分布以氣郁質(zhì)和痰濕質(zhì)為主，陰虛質(zhì)和特稟質(zhì)次之，平和質(zhì)最少。隨著多發(fā)性抽動癥病程的持續(xù)發(fā)展，痰濕質(zhì)及陰虛質(zhì)有逐漸增加的趨勢，而氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)表現(xiàn)為逐漸減少的趨勢;病情輕重程度方面，以氣郁質(zhì)及陰虛質(zhì)類型體質(zhì)的患兒病情輕重情況表現(xiàn)為較重，而平和質(zhì)及濕熱質(zhì)類型體質(zhì)的患兒病情輕重情況則表現(xiàn)為較輕。在致病相關(guān)性中，氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)以及陰虛質(zhì)體質(zhì)類型的孩子更容易患上多發(fā)性抽動癥;在病情發(fā)展嚴(yán)重程度相關(guān)性中，陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)及痰濕質(zhì)類型體質(zhì)的患兒更易發(fā)展成病情程度較重的多發(fā)性抽動癥;在病愈后復(fù)發(fā)率相關(guān)性中，平和質(zhì)類型體質(zhì)的患兒最不易復(fù)發(fā)多發(fā)性抽動癥。單馨慧[19]研究發(fā)現(xiàn)TS病愈后的復(fù)發(fā)率以痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)類型體質(zhì)患兒最高。

2.2 基于體質(zhì)學(xué)說對抽動障礙患兒的防治措施 “未病先防、既病防變、愈后防復(fù)”，陳立翠等[20]認(rèn)為偏頗體質(zhì)與導(dǎo)致小兒患上抽動穢語綜合征以及相關(guān)證候的形成具有高度相關(guān)性，是故在臨床防治中積極采用“治未病”理論，改善患兒的偏頗體質(zhì)，針對患兒體質(zhì)類型進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)治，從而對抽動穢語綜合征發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行行之有效的調(diào)控。同時陳立翠認(rèn)為小兒體質(zhì)的形成與變化尤以飲食為要[8]，并根據(jù)小兒臨床的體質(zhì)類型以及疾病證侯性質(zhì)不同，將飲食調(diào)配以改善體質(zhì)的思想貫徹始終。病前，根據(jù)患兒體質(zhì)特點選擇飲食搭配方案以及相應(yīng)的注意事項以改善體質(zhì)，做到“未病先防”;病中，用臟腑辨證方法對患兒進(jìn)行辨證論治，同時聯(lián)合中藥免疫調(diào)節(jié)，再配合飲食調(diào)理，在治療疾病的同時改善患兒體質(zhì)，做到“既病防變”;病后，顧護(hù)脾胃，飲食調(diào)配，做到“愈后防復(fù)”。

馮春麗等[21]提出將五行學(xué)說與健康管理相結(jié)合的思路，以五行理論為基礎(chǔ)，融合五行體質(zhì)、五行病機(jī)、五行證治、五行養(yǎng)護(hù)等，以建立完善針對兒童抽動障礙的中醫(yī)五行健康管理方案。

王利然[22]參照王琦的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》一書中體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn)，辨識出小兒多發(fā)性抽動癥患兒的體質(zhì)類型，而后試驗組口服氟哌啶醇片聯(lián)合耳穴壓豆療法對患兒進(jìn)行治療，耳穴選取方法則是以體質(zhì)辨識結(jié)果為根據(jù)，臨床試驗結(jié)果治療組總有效率為92.1%高于對照組西醫(yī)常規(guī)治療口服氟哌啶醇片總有效率的76.2%。

董玲等[23]在小兒多發(fā)性抽動癥臨床治療中，采用辨體-辨病-辨證的診療模式，發(fā)現(xiàn)患兒體質(zhì)類型以肝亢風(fēng)動質(zhì)、脾虛肝旺質(zhì)、陰虛風(fēng)動質(zhì)、氣郁化火質(zhì)四種偏頗體質(zhì)為主，然后在辨證施治的基礎(chǔ)上結(jié)合患兒的特殊體質(zhì)類型進(jìn)行治療且療效令人滿意，復(fù)發(fā)率低，無明顯毒副作用等特點。故而得出結(jié)論及早改善患兒的偏頗體質(zhì)，即將疾病的內(nèi)生機(jī)制消除，可以顯著提高小兒多發(fā)性抽動癥的防治成功率。

周正教授[24]在臨證中發(fā)現(xiàn)兒童患抽動障礙的根本原因是自身存在體質(zhì)異常，故而主張基于小兒體質(zhì)論治抽動障礙，遵循循證醫(yī)學(xué)原則以治其本，再結(jié)合中醫(yī)的辨證論治以治其標(biāo)，將方藥、證候、體質(zhì)互相結(jié)合形成一個整體的辨證治療思路與方法。他將抽動障礙患兒體質(zhì)分為4種類型，即痰火型、脾虛痰濕型、脾虛肝亢型、陰虛型，在治療上予以針對患兒特殊體質(zhì)類型的方藥。黃連溫膽湯合天麻鉤藤飲加減用于治療痰火型體質(zhì)患兒;半夏厚樸湯合芍藥甘草湯加減用于治療脾虛痰濕型體質(zhì)患兒;大定風(fēng)珠合天麻鉤藤飲加減用于治療陰虛型體質(zhì)患兒;柴胡疏肝散合歸脾湯加減用于治療脾虛肝亢型體質(zhì)患兒。相較傳統(tǒng)辨證論治抽動障礙，根據(jù)小兒體質(zhì)類型而選擇相應(yīng)的方藥去治療抽動障礙患兒的方法臨床療效更為優(yōu)越。

3 小結(jié)

相較正常兒童，抽動障礙患兒體質(zhì)類型基本以偏頗體質(zhì)為主，不同中醫(yī)證型患兒的體質(zhì)類型分布具有明顯的差異性，而且不同類型的偏頗體質(zhì)對疾病的發(fā)生率、病程長短、嚴(yán)重程度、復(fù)發(fā)率存在顯著影響，因此證實了小兒體質(zhì)偏頗是導(dǎo)致兒童患上抽動障礙的根本原因。然而目前小兒體質(zhì)分類方法尚未完全統(tǒng)一，導(dǎo)致使用不同體質(zhì)分類方法的醫(yī)家對抽動障礙患兒體質(zhì)的研究結(jié)果難以有效地進(jìn)行對比、統(tǒng)計分析，使深入挖掘患兒體質(zhì)有余和不足的部分難上加難。統(tǒng)一、完善小兒體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn)是今后研究的重要方向之一。在預(yù)防、治療、防止復(fù)發(fā)抽動障礙方面，以小兒特殊體質(zhì)為基礎(chǔ)制定的干預(yù)措施較傳統(tǒng)中、西醫(yī)療法更為有效且無副作用，然而此類研究成果甚少，需廣大醫(yī)家開闊思路對此研究方向深入探討，為有效防治抽動障礙提供助力。

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（收稿日期：2021-04-22）