李莎，曲首輝，鮑志敏

(鄭州市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

前置胎盤是指妊娠28 周后胎盤位置低于胎先露部，附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，是導(dǎo)致妊娠晚期出血的主要原因，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要因素[1-2]。雖然剖宮產(chǎn)可降低母嬰不良結(jié)局，但當(dāng)產(chǎn)婦出血量較大時(shí)，仍無法保證產(chǎn)婦生命安全，因此，探尋前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血影響因素，并采取相應(yīng)干預(yù)或保護(hù)措施對(duì)提高母嬰結(jié)局具有重要的臨床意義[3]。本研究回顧性分析2015年1月至2020年7月在鄭州市第一人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的240例前置胎盤產(chǎn)婦臨床資料，旨在研究前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出血量與前置胎盤種類、胎盤附著部位及剖宮產(chǎn)史的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2020年7月在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生出血的240例前置胎盤產(chǎn)婦臨床資料，年齡18 ～41 歲，平均(30.16±5.26)歲；孕周32 ～40 周，平均(36.60±1.99) 周。所有患者均簽署知情同意書，且本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)B 超確診為前置胎盤；②均行剖宮產(chǎn)；③臨床資料完整者；④認(rèn)知能力良好，可配合研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官障礙者；②合并惡性腫瘤者；③免疫功能障礙者；④雙胎或多胎妊娠者；⑤嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病者；⑥宮頸病變者；⑦前置胎盤血管破裂者。

1.2 方法

根據(jù)《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)》[4]中剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血定義，對(duì)所有出血產(chǎn)婦進(jìn)行分組，將產(chǎn)后出血量＜1 000 mL 的200例產(chǎn)婦納入A 組，將產(chǎn)后出血量≥1 000 mL 產(chǎn)婦40例納入B 組。

設(shè)計(jì)一般情況調(diào)查表，仔細(xì)查閱患者病歷資料，詳細(xì)記錄兩組患者一般資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、妊娠期合并癥(妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病)、生產(chǎn)次數(shù)(≤1 次，＞1 次)、是否流產(chǎn)、前置胎盤種類(中央型、部分型、邊緣型)、胎盤附著部位(子宮前壁、子宮后壁和側(cè)壁)、剖宮產(chǎn)史(≤1 次，＞1 次)。比較兩組上述資料差異性，旨在分析前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出血量與前置胎盤種類、胎盤附著部位及剖宮產(chǎn)史的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，經(jīng)多項(xiàng)Logistic 回歸分析找出可能的影響因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

兩組患者BMI、妊娠期合并癥、生產(chǎn)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組年齡、流產(chǎn)次數(shù)、胎盤附著部位、前置胎盤種類及剖宮產(chǎn)史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出血的單因素分析[n(%)]

2.2 多因素分析

以前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后大出血患者為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量并進(jìn)行變量說明與賦值。見表2。經(jīng)多項(xiàng)Logistic 回歸分析證實(shí)，產(chǎn)婦年齡＞35 歲、流產(chǎn)次數(shù)、中央型前置胎盤、胎盤附著部位及多次剖宮產(chǎn)史均是前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出血的影響因素(OR ＞1，P＜0.05)。見表3。

表2 自變量說明

表3 前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后大出血的多因素分析

3 討 論

剖宮產(chǎn)是一種可快速挽救母嬰生命的手術(shù)，但仍有部分患者剖宮產(chǎn)產(chǎn)后發(fā)生大量出血事件，威脅母嬰結(jié)局，因此應(yīng)于術(shù)前準(zhǔn)確分析可能引起產(chǎn)后出血因素，提前準(zhǔn)備干預(yù)或治療措施，降低產(chǎn)后大出血事件[5]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)多項(xiàng)Logistic 回歸分析證實(shí)，年齡≥35 歲、流產(chǎn)次數(shù)＞1 次、中央型前置胎盤、胎盤附著子宮前壁、剖宮產(chǎn)＞1 次是影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的影響因素。分析其原因在于①產(chǎn)婦年齡≥35 歲。年齡≥35歲產(chǎn)婦子宮機(jī)能下降，易在產(chǎn)后發(fā)生宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，針對(duì)該種情況，應(yīng)于年齡≥35 歲產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前準(zhǔn)備好宮縮藥物，以提高產(chǎn)婦宮縮能力，降低出血量。②流產(chǎn)次數(shù)。人工流產(chǎn)術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜和子宮肌層有不同程度的損傷，導(dǎo)致在生產(chǎn)過程中，出現(xiàn)子宮大出血，針對(duì)該種情況，應(yīng)加強(qiáng)避孕知識(shí)，盡量減少流產(chǎn)發(fā)生率。③中央型胎盤前置。中央型前置胎盤因其位于胎盤下緣，且完全覆蓋于宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致宮頸內(nèi)口完全被堵塞，同時(shí)因子宮下段組織較為薄弱和胎盤部位的血管分布較密集，因此引起大出血的概率較高[6]。針對(duì)該種情況，在剖宮產(chǎn)結(jié)束時(shí)應(yīng)重視縫合止血，以降低產(chǎn)后出血量。④胎盤附著部位。與李素霞[7]等研究結(jié)果相似，認(rèn)為產(chǎn)后出血和胎盤附著部位有密切關(guān)系，考慮胎盤位于前壁時(shí)，術(shù)者通常無法完全避開胎盤進(jìn)入宮腔，對(duì)胎盤進(jìn)行穿透時(shí)造成嚴(yán)重出血。⑤剖宮產(chǎn)次數(shù)。有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦易成為瘢痕子宮，導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮局部?jī)?nèi)膜的血管生長(zhǎng)不良，無法正常滿足胎兒日常營(yíng)養(yǎng)，因此需擴(kuò)大胎盤面積，延伸至子宮下段，甚至全面覆蓋子宮頸口，加重胎盤前置嚴(yán)重程度，從而增加剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量[8]。針對(duì)以上情況，應(yīng)于產(chǎn)前進(jìn)行準(zhǔn)確檢查，初步評(píng)估術(shù)后出血情況，做好相關(guān)預(yù)防及治療的準(zhǔn)備工作，以降低出血量。

綜上所述，產(chǎn)婦年齡≥35 歲、流產(chǎn)次數(shù)＞1 次、中央型前置胎盤及多次剖宮產(chǎn)史均和前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后出血量有密切聯(lián)系，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)婦產(chǎn)檢，并于剖宮產(chǎn)前積極制定早期預(yù)防對(duì)策，以預(yù)防產(chǎn)后大出血。