譚磊

(河南省安陽市第五人民醫(yī)院 普外科，河南 安陽 455000)

脾功能亢進發(fā)病率高，手術(shù)為疾病重要治療措施，而腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)以安全性高、效果好等優(yōu)勢逐漸成為門靜脈高壓脾功能亢進患者標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式[1]。但有研究指出，門靜脈高壓脾功能亢進患者經(jīng)腹腔鏡脾切術(shù)中出血發(fā)生率較高，且極易造成手術(shù)治療失敗，對臨床工作造成了極大困擾[2]。隨臨床研究深入發(fā)現(xiàn)，脾動脈栓塞(SAE) 預(yù)處理能對脾功能產(chǎn)生一定保護作用[3]?；诖耍狙芯窟x取河南省安陽市第五人民醫(yī)院68例門靜脈高壓脾功能亢進患者，分組探討SAE 預(yù)處理聯(lián)合LS應(yīng)用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年9月至2020年4月收治的68例門靜脈高壓脾功能亢進患者為研究對象，以隨機數(shù)表法分為研究組與對照組，各34例。研究組男19例，女15例；年齡21 ～66 歲，平均(43.07±7.01) 歲；脾臟直徑14.1 ～27.4 cm，平均(20.75±2.50) cm。對照組男18例，女16例；年齡23 ～64 歲，平均(43.51±6.78)歲；脾臟直徑13.8 ～26.9 cm，平均(20.35±2.81) cm。兩組臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜70 歲；②符合門脈高壓癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③脾功能亢進，白細胞計數(shù)(WBC) ＜3×109/L或( 和) 血小板計數(shù)(PLT) ＜50×109/L；④無消化道出血史；⑤存在出血傾向；⑥知曉本研究，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺心腎器質(zhì)性病變，無法完整耐受手術(shù)者；②有上腹部手術(shù)史者；③存在重度凝血功能異常者；④自愿退出及病死者。

1.2 方法

研究組采取SAE 預(yù)處理聯(lián)合LS 治療?；颊呷⊙雠P位，血管入路選取于右側(cè)腹股溝韌帶中點下1.5 cm 股動脈，經(jīng)利多卡因( 成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32023419，濃度：2%) 實施局部浸潤麻醉，穿刺右股動脈血管腔，置入血管鞘(5F)，經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)引置入血管造影導(dǎo)管至腹腔干造影，查看脾動脈走行，并進一步明確脾周側(cè)支循環(huán)及脾動脈直徑、異常脾周血管狀況；插管至脾動脈分支末梢，逐漸注入30% ～35% 碘化油( 煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022398)，再注入5 ～10 mL 碘海醇溶液(GE Healthcare AS，批準(zhǔn)文號H20160028) 栓塞脾動脈末梢與脾臟實質(zhì)；造影導(dǎo)管回退至脾動脈中段，推入彈簧圈栓塞脾動脈主干；單彎造影導(dǎo)管、血管腔撤出，股動脈穿刺點閉合。觀察2 h 無并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生后實施LS，LS 具體操作：右側(cè)30°頭高腳低臥位，全身麻醉，建立氣腹，維持壓力值12 ～15 mmHg，臍下緣弧形作1 cm 切口，置入Trocar(1 cm) 作觀察孔，置入腹腔鏡(30° )，左側(cè)腋前線平臍置入1.2 cm Trocar 作主操作孔，左側(cè)腋前線肋緣下、臍與劍突連線中點及劍突下置入3 個0.5 cm Trocar作輔助操作孔，結(jié)腸脾曲以無損傷抓鉗牽拉，經(jīng)超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶、部分脾膈韌帶及脾腎韌帶，進入網(wǎng)膜囊，逐步離斷脾胃韌帶和殘余脾膈韌帶，脾蒂顯露，脾蒂經(jīng)直線切割閉合器離斷，脾臟移至取物袋，經(jīng)卵圓鉗夾碎、取出；再次構(gòu)建人工氣腹，擱置腹腔引流管。

對照組僅采取LS 術(shù)式，具體操作流程同研究組。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)情況，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)后進食時間、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后下地活動時間、住院時間、中轉(zhuǎn)開腹。②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括無癥狀性門靜脈血栓、肺部感染、胸腔積液、腹痛、切口感染、出血、胰漏、肺不張等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況手術(shù)

研究組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，中轉(zhuǎn)開腹率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后進食時間、腸道功能恢復(fù)時間、術(shù)后下地活動時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較[± s ，n(%)]

表1 兩組手術(shù)情況比較[± s ，n(%)]

間/d 術(shù)后下地活動時間/d 腸道功能恢復(fù)時間/d 6 2.69±0.51 1.71±0.34 組別 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)后進食時住院時間/d 術(shù)中失血量/mL 中轉(zhuǎn)開腹研究組 34 144.31±26.56 2.38±0.37.98±1.35 159.37±48.38 0(0.00)對照組 34 190.67±24.91 2.43±0.40 2.75±0.55 1.68±0.33 10.09±1.51 298.66±65.41 6(17.65)t/χ2 7.424 0.542 0.466 0.369 6.074 9.983 4.570 P＜0.001 0.590 0.642 0.713 ＜0.001 ＜0.001 0.033

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均無切口感染、出血、胰漏、肺不張等并發(fā)癥，研究組并發(fā)癥發(fā)生率(8.82%) 低于對照組(14.71%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

門靜脈高壓危害較大，可引起繼發(fā)性脾功能亢進，患者多表現(xiàn)為不同程度脾腫大，若血細胞減少可引發(fā)感染、出血傾向、貧血等，而經(jīng)對應(yīng)治療后相關(guān)癥狀可得到顯著緩解[5]。因此，如何有效處理門靜脈高壓脾功能亢進成為研究焦點。

既往臨床多采取全脾切除術(shù)治療門靜脈高壓脾功能亢進，可改善脾功能亢進所致全血細胞減少，但出血、爆發(fā)性感染等發(fā)生率較高，而隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展完善，LS 逐漸廣泛用于門靜脈高壓脾功能亢進，其可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后機體功能康復(fù)較快[6]。但有研究指出，LS 術(shù)式雖能降低門靜脈高壓脾功能亢進患者感染及術(shù)后出血風(fēng)險，但在合并嚴(yán)重腹水及肝臟衰竭的老年患者中，則會因耐受性問題而影響手術(shù)進行，且可能會因脾功能亢進、門靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)等造成術(shù)中大出血，影響手術(shù)效果[7]。而SAE 作為血栓介入治療方式，能通過建立側(cè)支循環(huán)影響治療效果，還可在一定程度上保留脾臟部分功能[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)情況優(yōu)于對照組，表明聯(lián)合采取SAE 預(yù)處理及LS 治療門靜脈高壓脾功能亢進，在減少手術(shù)創(chuàng)傷、促使患者術(shù)后康復(fù)等方面具有積極意義。分析其原因在于：經(jīng)雙重脾動脈超選擇性栓塞，既可阻斷門靜脈長期處于高壓所致脾周側(cè)支循環(huán)血供，并可有效介入栓塞脾實質(zhì)和脾動脈末梢血管，以此避免LS 治療過程中誤傷脾周、脾門、撕裂脾包膜血管網(wǎng)引發(fā)出血，降低術(shù)中不可控出血風(fēng)險。此外，術(shù)野顯露困難、操作空間有限、術(shù)中失血量較多為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的重要因素，而經(jīng)SAE 預(yù)處理，對脾動脈末梢血管及脾實質(zhì)實施較滿意的介入栓塞干預(yù)、阻斷脾周側(cè)支循環(huán)血供，則能有效減小脾臟血流壓力，利于醫(yī)師在LS 中進行有效顯露等相關(guān)操作，可減少手術(shù)用時，降低中轉(zhuǎn)開腹率，保證治療有效性及安全性。另由本研究結(jié)果可知，研究組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較少具有一定關(guān)聯(lián)性。

綜上所述，聯(lián)合采取SAE 預(yù)處理及LS 治療門靜脈高壓脾功能亢進效果顯著，且安全性高。