朱冬梅，張偉* ，尹衛(wèi)， 劉巧艷，費(fèi)朝廷

(1江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013； 2江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，江蘇 鎮(zhèn)江 212013)

健康素養(yǎng)是指個體獲得、理解和處理基本的健康信息或服務(wù)并做出正確的與健康相關(guān)的決策的能力[1]。糖尿病作為終身慢性疾病,大約有90%的糖尿病護(hù)理是由患者自己提供的，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者需要通過自我管理來預(yù)防并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量[2]。以往研究表明健康素養(yǎng)在T2DM患者自我管理、藥物依從性以及臨床結(jié)果方面起到了重要的作用[3]，是影響T2DM患者自我管理的重要因素之一。糖尿病相關(guān)情緒困擾包含了比抑郁癥更廣泛的情感體驗(yàn)，這種負(fù)性情緒會降低患者治療依從性、影響患者自我管理情況，從而導(dǎo)致糖化血紅蛋白水平升高，死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[4]，且抑郁情緒的患者更容易有低的健康素養(yǎng)水平。本研究旨在分析T2DM患者型糖尿病相關(guān)情緒困擾、健康素養(yǎng)與自我管理三者之間的關(guān)系，檢驗(yàn)健康素養(yǎng)在T2DM患者相關(guān)情緒困擾與自我管理間的中介作用，為提高具有糖尿病情緒困擾患者的自我管理水平方面提供新的干預(yù)思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2019年9月至2020年4月鎮(zhèn)江市2所三級甲等醫(yī)院239 例內(nèi)分泌代謝科門診及住院的T2DM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018版美國糖尿病協(xié)會對T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡<85歲，病程≥6個月，患者意識清晰且自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重并發(fā)癥，喪失自我管理能力；(2)伴有精神類疾病或智力障礙；(3)無法配合填寫問卷者。通過江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 基本資料問卷 由研究者本人自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包含患者的社會學(xué)人口資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，如年齡、性別、糖尿病病程、是否獨(dú)居、工作情況、治療方式、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、相關(guān)血糖值等。

1.2.2 T2DM健康素養(yǎng)量表 采用自制T2DM健康素養(yǎng)量表，以Nut-beam的健康素養(yǎng)分層模型為理論框架建立條目池，經(jīng)專家咨詢、小樣本預(yù)調(diào)查、信效度檢驗(yàn)，最終確立的量表包含3個維度：互動性健康素養(yǎng)、評判性健康素養(yǎng)、功能性健康素養(yǎng)，共19個條目。總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.972，各條目內(nèi)容效度為0.83～1.00，Cronbach′s α系數(shù)為0.945，各維度 Cronbach′s α系數(shù)分別為0.894、0.909、0.877，折半信度為 0.898，重測信度為0.933，各維度重測信度為0.717～0.937。量表采用 Likert 5級評分法，從“不可以”到“完全可以”分別計(jì) 1～ 5分?？偡衷礁哒f明健康素養(yǎng)水平越好。

1.2.3 糖尿病相關(guān)情緒困擾量表 糖尿病相關(guān)情緒困擾量表(diabetes distress scale，DDS)修訂后[6]的量表包含有4 個維度17 個條目。4 個維度分別為情感負(fù)擔(dān)、生活規(guī)律相關(guān)情緒困擾、醫(yī)生相關(guān)情緒困擾及人際關(guān)系相關(guān)情緒困擾。中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.951。量表每個條目得分為1～ 6 分。 2分為臨界值，<2分為無情緒困擾，2～3分為中等情緒困擾，>3分為重度情緒困擾。

1.2.4 糖尿病自我管理行為量表 中文版糖尿病自我管理行為量表(Chinese version scale of the diabetes self-care activities, SDSCA)是由萬巧琴等[7]研制，包括11個條目，6個維度：普通飲食、糖尿病特殊飲食、運(yùn)動鍛煉、監(jiān)測血糖、足部護(hù)理和藥物使用。每個條目0～7分，第4個條目為反向計(jì)分，總分為0～77分，本研究同時采用得分指標(biāo)進(jìn)行分析，得分指標(biāo)=(實(shí)際得分/最高可能得分)×100%， 并將得分指標(biāo)≤40%定義為差，40%～80%為中等，≥80%為良好?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.62，重測信度為0.83。

1.3 資料收集方法

本研究對調(diào)研員進(jìn)行統(tǒng)一用語的培訓(xùn)，知曉本次調(diào)查目的；要求患者認(rèn)真閱讀、獨(dú)立填寫，對于無法閱讀填寫的患者，由調(diào)查員客觀講述問卷內(nèi)容，真實(shí)填寫患者情況，以確保問卷的準(zhǔn)確性。問卷由雙人錄入，確保錄入無誤。本次調(diào)查共發(fā)放問卷250份，回收有效問卷239份，有效回收率為95.60%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

239例T2DM患者空腹血糖值(8.64±2.74)mmol/L，餐后2小時血糖值(13.91±8.97)mmol/L， 糖化血紅蛋白值(10.51±9.75)mmol/L?；颊叩囊话阗Y料詳見表1。

表1 患者一般資料

2.2 T2DM患者健康素養(yǎng)量表、DDS、SDSCA得分

T2DM患者健康素養(yǎng)量表總得分為(61.91±15.60)分，DDS總條目得分為(2.21±0.80)分，SDSCA總得分為(55.49±17.83)分。

2.3 T2DM患者健康素養(yǎng)、情緒困擾與自我管理間的相關(guān)性分析

T2DM患者情緒困擾與健康素養(yǎng)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.479，P<0.01), 健康素養(yǎng)與自我管理水平呈正相關(guān)(r=0.345，P<0.01),情緒困擾與自我管理呈負(fù)相關(guān)(r=-0.352，P<0.01；表2)。

表2 2型糖尿病患者健康素養(yǎng)、情緒困擾與自我管理間的相關(guān)性

2.4 健康素養(yǎng)在T2DM患者相關(guān)情緒困擾與自我管理間的中介效應(yīng)

根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果，以情緒困擾作為自變量，健康素養(yǎng)作為中介變量，自我管理作為因變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行驗(yàn)證分析。采用最大似然比法對模型修正后，結(jié)果顯示χ2/df=2.011，近似誤差均方根(RMSEA)=0.065，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)=0.915，非規(guī)范擬合指數(shù)TLI=0.941，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.955，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.926,增量擬合指數(shù)(IFI)=0.955模型路徑達(dá)到良好。詳見圖1。

圖1 健康素養(yǎng)在情緒困擾與自我管理間的中介效應(yīng)模型Figure 1 Mediating effect model of health literacy between emotional distress and self-management

T2DM患者健康素養(yǎng)在情緒困擾與自我管理之間的部分中介效應(yīng)顯著，其中，中介效應(yīng)為a*b=-0.325，直接效應(yīng)為 c′=-0.455，總效應(yīng)=0.780，情緒困擾對自我管理的效應(yīng)中，有58.33%是直接效應(yīng)，另外，41.67% 是通過中介變量健康素養(yǎng)的中介效應(yīng)起作用。詳見表3。Bootstrap法檢驗(yàn)結(jié)果情緒困擾到自我管理的直接效應(yīng)、 間接效應(yīng)的置信區(qū)間均未包含0，說明中介效應(yīng)模型成立。

表3 2型糖尿病患者健康素養(yǎng)對情緒困擾和自我管理之間的中介效應(yīng)分析

3 討 論

本研究中，將健康素養(yǎng)得分通過中位數(shù)法分為高低兩個水平 ，低健康素養(yǎng)水平約有47.7%,其中，年齡較大、女性、獨(dú)居、有工作、文化程度較低 、經(jīng)濟(jì)條件較差的T2DM患者健康素養(yǎng)水平較低，與趙曉霜等[8]的研究結(jié)果相符。不同健康素養(yǎng)水平的患者對自我管理教育內(nèi)容的需求不同[9]，提示醫(yī)護(hù)人員可通過健康素養(yǎng)量表各維度的得分來判斷患者薄弱環(huán)節(jié)，采取個性化的健康教育。

T2DM患者相關(guān)情緒困擾為中等水平，其中43.5%的患者無情緒困擾，41.0%的患者中等情緒困擾，15.5%的患者嚴(yán)重情緒困擾，低于王思琛等[10]對T2DM職場工作者情緒困擾的水平，可能與在職的患者在疾病控制上投入的時間和精力相對較少、心理負(fù)擔(dān)更大有關(guān)。建議醫(yī)護(hù)人員結(jié)合患者的自身情況制訂可行性高、患者依從性好的飲食、運(yùn)動、監(jiān)測方案。

患者自我管理行為中等水平，藥物和普通飲食得分較高，血糖監(jiān)測、特殊飲食及足部護(hù)理依從性較差。表明大部分患者僅意識到藥物和普通飲食對于T2DM自我管理的重要性，不重視血糖監(jiān)測、特殊飲食及足部護(hù)理，提示患者自我管理知識缺乏。目前T2DM患者自我管理行為仍有待提升，建議制定個性化、易于患者接受的自我管理教育內(nèi)容。

情緒困擾與健康素養(yǎng)呈負(fù)相關(guān)，可能與健康素養(yǎng)較低的患者常因病恥感而向家人、朋友和醫(yī)護(hù)人員掩蓋健康問題，從而使他們很可能會遭受孤立感，并獲得較少的社會支持，加重患者的情緒困擾有關(guān)。此外，健康素養(yǎng)可以作為一種資產(chǎn)和授權(quán)工具，幫助個人獲得有關(guān)心理健康服務(wù)的教育并利用現(xiàn)有的心理健康服務(wù)[11]。因此，提高健康素養(yǎng)水平可以降低情緒困擾帶來的消極影響。健康素養(yǎng)與自我管理水平呈正相關(guān)，與Lai等[12]的研究一致,其中互動性和評判性健康素養(yǎng)與自我管理相關(guān)性更高，提示我們不能僅關(guān)注患者讀寫、計(jì)算等基本素養(yǎng)，應(yīng)重視糖尿病患者的互動交流、決策及評判性的能力。本研究情緒困擾與自我管理呈負(fù)相關(guān)。情緒困擾水平越高的患者對完成復(fù)雜的自我管理內(nèi)容越消極，臨床工作者應(yīng)關(guān)注患者的情緒困擾狀況，及時采取心理疏導(dǎo)，改善患者的情緒困擾水平。

本研究發(fā)現(xiàn)情緒困擾對自我管理有直接的負(fù)向預(yù)測作用，直接效應(yīng)占總效應(yīng)的58.33%。路徑分析結(jié)果顯示，加入健康素養(yǎng)后，情緒困擾對自我管理的消極影響減小但仍顯著，說明情緒困擾可以通過健康素養(yǎng)間接影響自我管理，即健康素養(yǎng)是情緒困擾與自我管理的中介變量，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的41.67%。原因可能是情緒困擾水平越高的患者越不愿意與醫(yī)護(hù)、家人朋友等互動交流，降低了患者健康素養(yǎng)水平，限制了患者利用其社會支持和疾病知識來進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕夜芾砟芰13]。此外，健康素養(yǎng)水平的提高可以幫助患者獲取和利用現(xiàn)有的心理健康服務(wù)，幫助患者利用其社會支持，改善情緒困擾狀況。該研究結(jié)果提示，為了減少T2DM患者情緒困擾水平并增加其社會支持，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)做出努力以提高這些患者的健康素養(yǎng)，從而提高自我管理水平。

綜上，T2DM患者健康素養(yǎng)在情緒困擾與自我管理間起部分中介作用。本研究存在一定的局限性，沒有進(jìn)行健康人群的對照實(shí)驗(yàn)，僅納入2個醫(yī)院的人群，未統(tǒng)計(jì)社區(qū)的糖尿病患者，且研究中使用的工具為自我報(bào)告式，盡管其有著較好的信校度，仍可能存在偏倚。后續(xù)研究中可以在其他地區(qū)進(jìn)行調(diào)查驗(yàn)證，并探索干預(yù)研究。