羅戰(zhàn)輝，鄭玉美

（廣東省四會(huì)市人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526200）

ICU 患者普遍病情較危重，通常需要更精細(xì)的照護(hù)[1]。氣管插管通過(guò)迅速開(kāi)放氣道以維持呼吸功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，已成為挽救急危重癥患者的重要措施[2]。但氣管插管屬于侵入式操作，ICU 患者易因應(yīng)激反應(yīng)而加重病情或提高照護(hù)難度，影響后續(xù)治療工作的順利進(jìn)行，因此，予以良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛已成為臨床研究的重點(diǎn)。舒芬太尼屬于苯基哌啶類(lèi)藥物，具有良好的脂溶性且血腦屏障通透性高，起效迅速[3]。右美托咪定為α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)α2腎上腺素受體具有高選擇性，可迅速實(shí)現(xiàn)抑制疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的目的[4]。將二者聯(lián)合應(yīng)用于ICU 氣管插管患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜工作中是促使其獲得更大收益的關(guān)鍵。基于此，本研究旨在探究舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于ICU 氣管插管患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年12 月本院ICU收治的70 例氣管插管患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，每組35 例。對(duì)照組男27 例，女8 例；年齡48～76歲，平均年齡（60.34±5.29）歲；體質(zhì)量49.5～74 kg，平均體質(zhì)量（59.89±3.41）kg；美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）：Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)6例。觀察組男29 例，女6 例；年齡46～78 歲，平均年齡（60.40±5.33）歲；體質(zhì)量49～75 kg，平均體質(zhì)量（59.93±3.47）kg；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)5例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》[5]標(biāo)準(zhǔn)者；均行氣管插管者；ASA 分級(jí)＜Ⅳ級(jí)者；患者家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所用藥物存在過(guò)敏史或禁忌者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；植物生存狀態(tài)者；同時(shí)參加其他臨床實(shí)驗(yàn)者；合并喉頭水腫、氣道黏膜損傷、氣胸、肺大泡等并發(fā)癥者。

1.2 方法 兩組患者均接受方案一致的全身麻醉。氣管插管前均采取靜注硫酸阿托品注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053311）0.3～0.5 mg/kg+枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）0.002～0.004 mg/kg+羅庫(kù)溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186）0.5～1.0 mg/kg。術(shù)后繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，常規(guī)連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)。對(duì)照組采用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)宇H20054171）聯(lián)合咪達(dá)唑侖（瑞士巴塞爾豪夫邁·羅氏有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20040070）治療，舒芬太尼0.5 μg/mL+咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg持續(xù)泵注。觀察組采取舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）治療，舒芬太尼用藥方案同對(duì)照組。右美托咪定負(fù)荷劑量1 μg/kg泵注10 min后調(diào)整為0.05 μg/（kg·h）持續(xù)泵注。兩組Ramsay評(píng)分均維持2～4分。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組喚醒時(shí)間、停藥至拔管時(shí)間、住ICU時(shí)間、鎮(zhèn)靜費(fèi)用、舒芬太尼用量、不同時(shí)間點(diǎn)（用藥后6 h、拔管后即刻）鎮(zhèn)痛評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率。喚醒時(shí)間為停藥后患者恢復(fù)自主意識(shí)，能作答簡(jiǎn)單的問(wèn)題或完成簡(jiǎn)單的指令動(dòng)作。鎮(zhèn)痛評(píng)分采用疼痛行為量表（behavioral pain scale，BPS）[6]測(cè)定，包括面部表情、上肢活動(dòng)、人機(jī)同步性3 個(gè)維度，每個(gè)維度1～4分，分值越高表示痛感越強(qiáng)烈。不良反應(yīng)包括低血壓（血壓較鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療前降低≥20%）、心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60 次/min）、譫妄（ICU 意識(shí)模糊評(píng)分法總體評(píng)估結(jié)果陽(yáng)性）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較 觀察組喚醒時(shí)間、停藥至拔管時(shí)間、住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜費(fèi)用、舒芬太尼用量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較（x±s）Table 1 Comparison of sedative effects between the two groups(x±s)

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 用藥后6 h及拔管后即刻，觀察組鎮(zhèn)痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較（x±s，分）Table 2 Comparison of analgesic effects between the two groups(x±s,scores)

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展以及麻醉技術(shù)的不斷成熟，快速進(jìn)行氣管插管已成為救治急危重癥患者的常用手段[7]。然而，該有創(chuàng)操作不可避免的會(huì)造成ICU氣管插管患者局部組織損傷，如聲帶后部黏膜水腫、淤血、撕裂、淺表潰瘍形成、皮下氣腫、頸部膿腫等，在損傷及炎癥反應(yīng)刺激下生命體征劇烈波動(dòng)，非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)隨之提高[8]。因此，予以良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療尤為重要。

舒芬太尼為苯基哌啶N-4衍生物，起效時(shí)間較以往臨床所用的芬太尼更快，且由該藥物引起的呼吸抑制較芬太尼更輕微[9]。有研究[10]表明，舒芬太尼在輸注至患者體內(nèi)后數(shù)分鐘時(shí)間內(nèi)即可發(fā)揮良好的麻醉作用且不會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)造成不良影響。近年來(lái)，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼的安全閾值較芬太尼或嗎啡更寬，無(wú)論是臨床麻醉還是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用時(shí)間均更持久。此外，舒芬太尼僅在患者體內(nèi)有限蓄積并能被機(jī)體代謝迅速清除，患者可迅速脫離麻醉狀態(tài)[11]。右美托咪定能特異性作用于α2腎上腺素受體，而該受體在機(jī)體中廣泛分布于神經(jīng)突觸前后，具有發(fā)揮抑制去甲腎上腺素釋放以及神經(jīng)元過(guò)度興奮的作用[12]。輸注至患者體內(nèi)后短時(shí)間內(nèi)即可達(dá)到血藥濃度，激動(dòng)神經(jīng)突觸前受體，阻斷去甲腎上腺素的釋放，使機(jī)體的生命體征更平穩(wěn)[13]。此外，右美托咪定還可激動(dòng)神經(jīng)突觸后受體，抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)也能產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜效果，目前，已被廣泛應(yīng)用于臨床科室術(shù)后鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛工作中。杜雪芳等[14]研究表明，在全麻氣管插管手術(shù)中鼻內(nèi)右美托咪定給藥與靜脈右美托咪定給藥對(duì)患者眼內(nèi)壓、不同時(shí)間段血流動(dòng)力學(xué)的影響效果相當(dāng)，但均低于未使用右美托咪定的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且鼻內(nèi)給藥心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率更低。馮麗芝等[15]研究表明，相同劑量右美托咪定下0.2、0.3、0.4 μg/kg舒芬太尼入手術(shù)室后、麻醉誘導(dǎo)后、氣管插管即刻、氣管插管5 min的血壓、心率以及腦電雙頻指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究結(jié)果表明，觀察組喚醒時(shí)間、停藥至拔管時(shí)間、住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜費(fèi)用、舒芬太尼用量、用藥后6 h及拔管后即刻鎮(zhèn)痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示，在ICU氣管插管患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療中舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定的效果顯著，二者聯(lián)合能充分發(fā)揮藥物代謝性相互作用，可進(jìn)一步降低應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體造成的不良影響，應(yīng)用前景良好。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于ICU氣管插管患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療中效果顯著，值得臨床推廣運(yùn)用。