黃麗欽，馬坤

（南昌市第一醫(yī)院康復醫(yī)學科，江西 南昌 330008）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（TMD）發(fā)生與咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)及周圍組織病變密切相關(guān)，也是引發(fā)頜面部非牙源性疼痛的重要原因，其臨床表現(xiàn)主要為肌肉壓痛、頜面部疼痛、頭痛以及關(guān)節(jié)運動受限等。目前臨床治療方式主要為藥物治療、咬合矯正、心理干預、物理治療等，其中超聲波、超短波、激光治療是物理治療的主要方式，均能不同程度緩解疼痛癥狀，但對于顳下頜功能和疼痛的改善效果不理想。體外沖擊波是一種便捷、有效、安全性高的非侵入性骨骼肌肉系統(tǒng)病癥治療措施，有研究表明，體外沖擊波治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂可顯著緩解疼痛[1]。但目前關(guān)于聚焦式和放散狀沖擊波在治療TMD方面的對比研究較少?；诖?，本研究旨在探究放散狀沖擊波對顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者CMI及VAS評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年6月于本院接受治療的60 例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組30 例。對照組男12 例，女18 例；年齡17～64 歲，平均（30.45±5.48）歲；病程2～7個月，平均（3.86±0.56）個月；左側(cè)患病19例，右側(cè)患病11例。觀察組男13例，女17例；年齡18～63 歲，平均（31.28±4.29）歲；病程2～8 個月，平均（3.76±0.74）個月；左側(cè)患病17例，右側(cè)患病13例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合顳下頜關(guān)節(jié)紊亂診斷標準中Ⅰ類標準[2]，經(jīng)臨床檢查確診；均為單側(cè)、初次發(fā)??；6 個月內(nèi)未接受過治療；患者及家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：有顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)史或外傷者；伴有免疫性骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病者；伴有嚴重的抑郁、精神分裂等精神性疾病者；治療依從性差無法配合完成治療者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用深圳慧康公司HK-ESWO-AJⅡ型沖擊波治療儀進行聚焦式?jīng)_擊波治療，將反射體第2焦點對準疼痛部位進行沖擊治療，治療時以疼痛點為中心縱橫向發(fā)散，參數(shù)設(shè)置：電壓7～8 kV，頻率60 次/min，沖擊次數(shù)1 000 次，每周治療1次，連續(xù)治療4周。治療期間輔助物理治療手法，操作步驟：患者取仰臥位，治療師用大拇指（戴醫(yī)用橡膠手套）輕按患側(cè)后臼齒位置，用另外4根手指將顳下頜骨固定，操作力度以患者感到舒適為宜；治療師用另1只手輕按耳屏前顳頜關(guān)節(jié)處，用中指和食指探查并按壓下頜骨髁突處，用適當力度按摩關(guān)節(jié)周圍肌肉，指導患者進行顳下頜關(guān)節(jié)活動度訓練。按摩過程中根據(jù)患者張口受限情況和主訴疼痛度選擇合適力度，治療時間10 min，連續(xù)物理治療14 d。

1.3.2 觀察組 采用體外放散狀沖擊波治療機（瑞士EMS公司，DOLORCLAST型）進行治療，確定咀嚼疼痛部位和觸壓痛部位，在定位處涂抹耦合劑，探頭緊貼疼痛部位，參數(shù)設(shè)置：壓力1～2 bar，探頭直徑15 mm，沖擊波頻率10～13 Hz，沖擊劑量為每次1 000～1 200 次，每周治療1 次，共治療4次。物理治療方式同對照組。

1.4 觀察指標 ①治療前、治療4周后采用顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（CMI）量表[3]評價兩組患者顳下頜關(guān)節(jié)功能情況，該量表包括顳下頜運動（MM）16項、關(guān)節(jié)雜音（JN）4項、咀嚼肌及相關(guān)肌群壓診（MP）28項、關(guān)節(jié)觸壓診（JP）6項，每項結(jié)果呈陽性為1分，陰性為0分；肌肉觸壓痛指數(shù)（PI）=MP/28，顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（DI）=（MM+JN+JP）/26；CMI=（PI+DI）/2。②治療前、治療4周后，采用視覺模擬評分法（VAS）[4]評價兩組患者疼痛指數(shù)，總分10分，分數(shù)與疼痛程度呈正相關(guān)。③治療前、治療4周后，醫(yī)囑患者主動張口至最大程度，用直尺測量上切牙與下切牙間距離，記錄結(jié)果時視閉口時上下切牙深覆牙合及開牙合覆蓋情況進行加減。④觀察并記錄兩組在治療期間不良反應發(fā)生情況，包括咽痛、咽癢、患側(cè)耳鳴、患側(cè)牙痛。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)評分比較 治療前，兩組DI、PI、CMI評分比較差異無統(tǒng)計學意義；治療4周后，觀察組DI、PI及CMI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后DI、PI、CMI評分比較（x±s，分）Table 1 Comparison of DI,PI,CMI scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

2.2 兩組VAS 評分比較 治療前，兩組VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義。治療4 周后，觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

2.3 兩組治療前后最大開口度比較 治療前，兩組最大開口度比較差異無統(tǒng)計學意義；治療4周后，觀察組最大開口度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后最大開口度比較（x±s，cm）Table 3 Comparison of the maximum opening degree between the two groups before and after treatment(x±s,cm)

2.4 兩組不良反應發(fā)生率比較 兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

TMD 屬于頜面部常見慢性疾病，其發(fā)病機制最早起源于咀嚼系統(tǒng)，主要癥狀為患側(cè)疼痛，疼痛部位多發(fā)于咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)處、肩頸部，并常伴有肌肉酸脹和顳部頭痛。現(xiàn)代醫(yī)學認為，肌肉使用過度或正常運動肌肉缺氧、咬合困難、創(chuàng)傷、心理壓力大、生活習慣等因素均與肌肉疼痛發(fā)生機制密切相關(guān)[5]。TMD 的治療主要包括緩解肌肉痙攣、肌肉痛、關(guān)節(jié)腫脹疼痛及改善關(guān)節(jié)活動功能，預防或避免關(guān)節(jié)損傷加劇導致其他并發(fā)癥發(fā)生。作為常見的骨骼肌肉系統(tǒng)性疾病，TMD的物理因子治療手段主要通過超聲波、超短波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等方式改善軟組織血液循環(huán)，促進組織的再生及修復，經(jīng)過刺激還能降低肌肉張力緩解疼痛[6]。超短波與超聲波是目前TMD 物理因子治療的常規(guī)治療方式，兩者均可經(jīng)過熱效應和非熱效應增強毛細血管通透性，加速病理產(chǎn)物和炎癥因子的清除，但這兩種治療方式較溫和，短期內(nèi)癥狀緩解效果有限。

體外沖擊波是臨床治療肌肉筋膜疼痛綜合征的有效手段，能有效改善跖筋膜炎、鈣化性肌腱炎、骨折以及假關(guān)節(jié)等骨骼肌肉類系統(tǒng)疾病癥狀。有國外研究者通過對矮馬一側(cè)前肢屈伸肌肉進行沖擊波干預，6 周后進行第2 次沖擊波干預，干預2次后取馬前肢被干預部分腱性及肌肉組織做化學分析，之后將兩側(cè)肢體進行不同干預周期的效果對比，分析結(jié)果顯示，沖擊波作用后會造成膠原蛋白紊亂，推測沖擊波應用于正常組織可能引發(fā)組織損傷，而將其應用于慢性肌肉組織病變治療時則可能觸發(fā)組織再生修復效能，且短期內(nèi)即可有明顯作用效果[7]。有研究表明，ESWT對5-WH和PRG2等疼痛因子的釋放有一定的抑制作用，可促進局部微血管擴張并降低局部炎癥反應，從而加速局部炎癥消退；ESWT 作用后還能促進肌腱、骨骼組織和周圍肌肉群的愈合[8]。表明ESWT 是一種有效的非侵入性治方式，見效快且安全性高，可作為其他物理治療的替代方法。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，觀察組CMI評分、VAS評分均低于對照組，且最大開口度大于對照組（P＜0.05），表明放散狀沖擊波和聚焦式?jīng)_擊波均能改善TMD患者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)、疼痛程度以及最大開口度，但放散狀沖擊波治療效果更顯著。CMI 評定量表是TMD 專用的定量評定法，能客觀的從功能障礙和肌肉疼痛兩個方面進行有效評價，通過對咀嚼肌及其肌群的痛點（28 個）進行詳細測評，能準確詳細的評價TMD肌肉疼痛的狀況。沖擊波通過對細胞進行機械力學刺激增加線粒體、細胞核膜的通透性，并能有效抑制疼痛信號的物質(zhì)傳遞。聚焦狀沖擊波是通過球反射體將液體內(nèi)電火花進行聚焦產(chǎn)生的高能量沖擊波。臨床中通過體外聚焦式?jīng)_擊波治療因顳下頜骨折誘發(fā)的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂白鼠，1周后白鼠的咀嚼功能明顯改善。與聚焦狀沖擊波相比，放散狀沖擊波所產(chǎn)生的機械波輸出能量較低，但能持續(xù)輸出能量均勻的穩(wěn)定波形，對正常組織損傷較小，且作用范圍更廣。TMD分級中Ⅰ類患者主要表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)病變，分析其可能是放散狀沖擊波能在治療早期緩解疼痛的重要原因。為促進患者恢復，本研究兩組患者在治療期間，均配合物理手法進行輔助治療，由專業(yè)康復治療師根據(jù)患者張口受限程度和疼痛情況對顳下頜關(guān)節(jié)活動度進行鍛煉，通過顳下頜關(guān)節(jié)周圍肌肉進行按摩能幫助緩解肌肉緊張度，降低疼痛感，康復訓練后，大部分患者均表示疼痛及張口受限度有主觀改善。

王璞等[9]研究報道，采用放散狀沖擊波治療能在早期緩解肌腱及肌肉炎癥等病變誘發(fā)的疼痛，且治療期間并發(fā)癥發(fā)生率與聚焦式?jīng)_擊波相比未出現(xiàn)增高趨勢。本研究中體外沖擊波壓強選擇是根據(jù)以往患者可承受范圍制定，以保證患者在治療過程中的疼痛在可耐受范圍內(nèi)，對于一些疼痛承受能力差的患者，經(jīng)過減少壓強多次治療后仍可達到治愈的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療期間發(fā)生咽痛1例，咽癢1例，患側(cè)耳鳴1例，無牙痛情況發(fā)生，分析原因可能與聚焦狀沖擊波能量及作用深度較大有關(guān)，此外，聚焦狀沖擊波焦點不穩(wěn)定也可能是引發(fā)患者牙痛的重要因素。但放散狀沖擊波也有存在不足之處，在治療時產(chǎn)生的噪音和高能量會使部分患者出現(xiàn)患側(cè)耳鳴現(xiàn)象，表明兩種治療方式安全性無明顯差異。

綜上所述，放散狀沖擊波能有效改善顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者CMI指數(shù)及顳下頜關(guān)節(jié)活動度，緩解患者疼痛，且安全性較高，值得臨床推廣運用。