劉婉，加健，羅昱君，湯子寒，周晶，，肖堯*

（1.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061）

腦卒中是一種因血液循環(huán)障礙導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的疾病，也是導(dǎo)致世界老年人口致殘的重要原因［1］。近年來，隨著中國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會轉(zhuǎn)型的推進(jìn)，高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等心腦血管高危因素迅速攀升，腦卒中病死率居第三位，極大地加重了中國的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率的特點(diǎn)［3］。其中，肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是導(dǎo)致腦卒中患者殘疾的主要原因，對患者的日常生活活動(dòng)和患者家屬的生活質(zhì)量造成了極大的影響［4－6］。

卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的一種降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［7］。因此，研究卒中康復(fù)已成為社會的迫切需要。目前腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)技術(shù)主要有物理治療、作業(yè)治療、中國傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)、心理治療、矯形器治療等［8］，技術(shù)種類繁多，加之各種新興技術(shù)的興起，如機(jī)器人、電刺激、經(jīng)顱磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation，TMS）等，雖各有療效，但如何對各種治療方案相互組合進(jìn)行優(yōu)化，而非無序疊加，一直是臨床研究的重點(diǎn)。近年來燕鐵斌教授［9］提出腦－肢協(xié)同調(diào)控康復(fù)治療模式理念，將康復(fù)手段分為腦損傷康復(fù)和肢體功能康復(fù)，同時(shí)對患側(cè)腦區(qū)和患肢進(jìn)行功能修復(fù)，可以優(yōu)化康復(fù)療效。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）作為一種新型磁刺激療法，分為低頻經(jīng)顱磁刺激和高頻經(jīng)顱磁刺激，前者起抑制作用，后者起興奮作用。有研究發(fā)現(xiàn)，LF－rTMS 對于腦卒中恢復(fù)期患者肢體功能恢復(fù)具有明確療效［10］。推拿作為中醫(yī)外治法的一種，能有效改善腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能［11－12］。筆者將LF－rTMS 和推拿方法進(jìn)行聯(lián)合，治療腦卒中恢復(fù)期患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省中醫(yī)院推拿科/康復(fù)醫(yī)學(xué)科2019年6月—2020年11月住院部腦卒中恢復(fù)期患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對照組兩組?；€資料詳見表1。兩組性別、年齡、病程、偏癱側(cè)、NHISS 評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［13］制定。①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木、語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24 h以上；④排除非血管性病因；⑤顱腦CT/MRI 排除腦出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)CT、MRI 影像明確診斷為單側(cè)腦梗死；③首次發(fā)病，病程≤6 個(gè)月；④病情穩(wěn)定，意識清楚，能配合治療和評估；⑤NIHSS 評分≤15 分的輕、中度功能障礙患者；⑥自愿簽署治療知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)顱磁刺激禁忌證：頭顱內(nèi)置有金屬異物、安裝心臟起搏器、佩戴耳內(nèi)助聽器、顱內(nèi)壓增高、癲癇或癲癇家族病史者；②合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器損傷或其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤等；③對治療過程中的治療不耐受者；④認(rèn)知功能障礙，無法交流和完成評估的患者；⑤不能按時(shí)完成治療及評估的患者。

1.5 治療方法

所有入組患者均接受常規(guī)治療，包含藥物治療（抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善腦循環(huán)，并根據(jù)病情選用降壓、降糖等藥物）和康復(fù)訓(xùn)練（主動(dòng)訓(xùn)練、被動(dòng)訓(xùn)練及抗阻訓(xùn)練）。

1.5.1 對照組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用LF－rTMS 治療，選用國產(chǎn)經(jīng)顱磁刺激儀（Magneuro100）及配套“8”字形線圈。初次治療前采用單脈沖刺激模式進(jìn)行閾值測定：患者取坐位，全身放松，將測量電極片貼于健側(cè)拇短展肌處，采用8 字形經(jīng)顱磁刺激線圈與健側(cè)半球顱骨表面相切，線圈中心位置對準(zhǔn)初級運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（M1）區(qū)并予以觸發(fā)刺激，刺激過程中可調(diào)整刺激強(qiáng)度和角度，連續(xù)10 次刺激中所誘發(fā)的波幅大于50 μV 時(shí)，即選取該數(shù)值為患者的運(yùn)動(dòng)閾值（motor threshold，MT）。然后對M1區(qū)進(jìn)行靶點(diǎn)刺激，治療過程中保持患者及線圈位置不變。rTMS 刺激方案：刺激頻率為1 Hz，刺激強(qiáng)度為80%MT；每序列10個(gè)脈沖，序列間隔2 s，共1 200個(gè)脈沖，時(shí)間20 min。每天1次，1周6次，連續(xù)治療4周。

1.5.2 治療組

在對照組的基礎(chǔ)上加用以補(bǔ)虛益損為治療原則的推拿治療，以補(bǔ)益手法為主，推拿治療在LF－rTMS 治療后進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，施術(shù)者站于患肢側(cè)，先用拿捏法、按揉法于患肢手足三陰經(jīng)，順經(jīng)脈流注方向操作，上肢由肩關(guān)節(jié)向腕指部進(jìn)行，下肢由趾踝向髖關(guān)節(jié)進(jìn)行；后按揉、拿捏手足三陽經(jīng)，順經(jīng)脈流注方向進(jìn)行，上肢由腕指部向肩關(guān)節(jié)操作，下肢由髖關(guān)節(jié)向踝趾部操作。并沿途點(diǎn)按肩髃、曲池、手三里、內(nèi)關(guān)、環(huán)跳、風(fēng)市、血海、陽陵泉、足三里和解溪等腧穴，以患者自覺有酸脹感為度，再用捻法作用于患側(cè)五指各3～5 次，最后配合上下肢的被動(dòng)活動(dòng)，手法宜均勻、柔和，逐漸加力，忌重刺激。每天1次，每周6次，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

于治療前、治療2周后及治療4周后對患者進(jìn)行評估，具體評估內(nèi)容如下。

1.6.1 FMA評分

首次治療前及治療2 周和4 周后對患側(cè)上下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行FMA 評分，總分為100 分，具體評分方法如下［14］。

Ⅰ級：<50分，運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重；Ⅱ級：50～84分，運(yùn)動(dòng)障礙明顯；Ⅲ級：85～95 分，中度運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅳ級：96～99分，輕度運(yùn)動(dòng)障礙。

1.6.2 MBI評分

采用MBI指數(shù)進(jìn)行腦卒中患者恢復(fù)期基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)評估，7 項(xiàng)為自理性活動(dòng)（進(jìn)食、穿衣、個(gè)人衛(wèi)生、如廁、洗澡、大便控制和小便控制），3 項(xiàng)為移動(dòng)性活動(dòng)［轉(zhuǎn)移（床→椅）、行走、上下樓梯］，滿分100 分。評分越高表示患者獨(dú)立程度越高［15］。

1.6.3 握力值

有研究表明握力可以作為客觀測量指標(biāo)，檢測康復(fù)期間偏癱患者功能恢復(fù)的情況，并且可以作為腦卒中運(yùn)動(dòng)障礙治療期間上肢功能臨床評估的有價(jià)值的指標(biāo)［16］。采用美國JAMAR 握力測量儀（JAMAR PLUS +HAND DYNAMOMETER），患者舒適地坐在靠背椅上，手臂放在桌上，并根據(jù)患者的手型進(jìn)行握力測量儀的調(diào)整。將握力測量儀放在患者面前，在整個(gè)測量過程中，保持患側(cè)手的位置不變，患者被指示在“盡可能強(qiáng)烈和快速”的聲音信號后擠壓，然后釋放，并記錄握力測量數(shù)值，測量3次，取平均值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療前兩組FMA 評分、MBI 評分及握力值比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)治療2 周、4 周后發(fā)現(xiàn)，兩組患者上述各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善（P< 0.05）；FMA評分、MBI評分于治療2周后、治療4周后，組間比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療4 周后，握力值兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組治療前、治療2周及治療4周后FMA評分、MBI評分及握力值比較（±s）

表2 兩組治療前、治療2周及治療4周后FMA評分、MBI評分及握力值比較（±s）

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.05。

組別對照組治療組例數(shù)40 40時(shí)間治療前治療2周后治療4周后治療前治療2周后治療4周后FMA評分（分）26.70±15.31 43.41±17.52a 58.42±14.83a 27.05±14.58 53.28±16.39ab 70.63±17.48ab MBI評分（分）30.33±14.51 52.41±15.10a 59.49±15.14a 29.62±13.85 61.54±15.82ab 74.36±14.41ab握力值（kg）4.22±3.61 5.74±3.18a 7.21±3.29a 4.18±3.84 7.46±4.49a 9.28±3.91ab

3 討論

中醫(yī)學(xué)將腦卒中歸屬為“中風(fēng)病”范疇，后代醫(yī)家根據(jù)病情輕重分為中臟腑和中經(jīng)絡(luò)，前者以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌?斜、言語不利為主癥，后者可無昏仆、意識障礙，僅見口舌?斜、半身不遂、言語不利等癥，亦稱“偏枯”“偏風(fēng)”“身偏不用”。

本病病機(jī)復(fù)雜，多因氣血虧虛，復(fù)由勞逸失度、內(nèi)傷積損、情志不遂、飲食不節(jié)、外邪侵襲等因素誘發(fā)，致使機(jī)體陰陽失調(diào)，互不維系，陰虛陽亢，氣血逆亂，夾痰夾火，上蒙清竅，氣血運(yùn)行失司，不能濡養(yǎng)筋脈，發(fā)為本?。?7］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，吸煙、飲酒、不良飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)、肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫等是腦卒中發(fā)病重要危險(xiǎn)因素［18－19］，導(dǎo)致各處腦動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變，局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，最終出現(xiàn)腦組織缺血、缺氧性病變壞死［20］。近年來有學(xué)者通過對腦卒中病理、生理基礎(chǔ)方面進(jìn)行研究，認(rèn)為缺血性腦卒中所致的腦損傷是由興奮性毒性、氧化應(yīng)激、炎癥和凋亡等復(fù)雜病理、生理過程相互作用的結(jié)果［21］。

為尋找治療腦卒中后神經(jīng)功能缺損的靶點(diǎn)，研究人員發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性和可再生能力，大腦可以通過血管再生、神經(jīng)元再生、突觸再生等神經(jīng)功能重塑機(jī)制實(shí)現(xiàn)大腦神經(jīng)功能的恢復(fù)［22］。正常生理狀態(tài)下，大腦半球處于交互抑制的平衡狀態(tài)，當(dāng)大腦單側(cè)發(fā)生病變時(shí)，這種平衡被打破，患側(cè)大腦的興奮性降低，健側(cè)大腦皮質(zhì)活動(dòng)增強(qiáng)，健側(cè)對患側(cè)的高抑制使得患側(cè)皮質(zhì)興奮受限，這是腦卒中患者功能恢復(fù)欠佳的一個(gè)重要原因［23］。因此，通過降低健側(cè)皮質(zhì)興奮性或者提高患側(cè)皮質(zhì)興奮性使大腦半球恢復(fù)交互抑制平衡，是促進(jìn)腦卒中患者功能恢復(fù)的重要手段。TMS 是根據(jù)電磁感應(yīng)原理，由儲能電容向刺激線圈快速放電，經(jīng)刺激線圈產(chǎn)生的脈沖磁場在刺激部位產(chǎn)生感應(yīng)電流，產(chǎn)生一系列的生理、生化反應(yīng)。rTMS 通過電磁場對顱腦局部的刺激，具有改變大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的動(dòng)作電位，進(jìn)而影響腦皮質(zhì)代謝、腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)及受體的功能［10］。LF－rTMS可以抑制健側(cè)的皮質(zhì)興奮性，來恢復(fù)大腦半球的平衡狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究通過對健側(cè)大腦半球M1 區(qū)進(jìn)行為期4 周的低頻（1 Hz）刺激后發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者FMA、MBI評分及握力較治療前均有不同程度的改善（P< 0.05），這與之前研究結(jié)果一致［24］。其治療的可能機(jī)制為：①利用半球間競爭模型降低健側(cè)大腦的皮質(zhì)興奮性來維持與患側(cè)大腦半球間平衡，以促進(jìn)受損皮質(zhì)自我修復(fù)和再生，促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)［25］；②改善病灶局部及遠(yuǎn)隔區(qū)域的血流量、神經(jīng)元興奮性，調(diào)節(jié)腦梗死灶周圍神經(jīng)遞質(zhì)和肽類物質(zhì)的代謝及神經(jīng)生長因子的分泌，減小梗死病灶體積［26－27］；③能夠增加機(jī)體對葡萄糖的攝取，提高腦代謝水平，促進(jìn)腦卒中引起的缺血再灌注損傷后功能的恢復(fù)，改善神經(jīng)功能［28］。

推拿作為中醫(yī)外治療法的重要手段，具有鮮明特色，近年來在康復(fù)中被廣泛運(yùn)用。本研究納入患者多年逾五十，因脾胃虛弱，運(yùn)化失司致痰濕內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，上擾清竅；或肝腎虧虛，陰不制陽，致肝陽上亢；或氣虛絡(luò)瘀，發(fā)為卒中，故多為本虛標(biāo)實(shí)之證。補(bǔ)虛益損推拿手法通過補(bǔ)法操作于手足陰經(jīng)，對心、脾、肝、腎等臟腑進(jìn)行補(bǔ)益，激發(fā)臟腑功能，如此可標(biāo)本兼治，利于陰陽平衡恢復(fù)。陽經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，通過對手足陽經(jīng)的推拿，可疏導(dǎo)肢體經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)肢體氣血運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通暢，則氣順血行，筋經(jīng)得氣血濡養(yǎng)，患肢功能也得以改善。推拿治療腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙的可能機(jī)制為：①刺激患肢神經(jīng)，提高其興奮性，促進(jìn)神經(jīng)組織代謝，改善神經(jīng)營養(yǎng)，修復(fù)病損神經(jīng)；②改善患肢血液循環(huán)，興奮肌肉本體感受器，協(xié)調(diào)和改善運(yùn)動(dòng)功能［11］。本研究中，LF－rTMS 聯(lián)合患肢推拿治療后，患者FMA、MBI評分及握力較單純LF－rTMS治療改善更為明顯，進(jìn)一步證實(shí)推拿對改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有益。且提示二者具有協(xié)同作用。其機(jī)制可能是LFrTMS 治療對患側(cè)大腦的修復(fù)，促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，加之通過推拿對患肢的刺激，加速病損腦區(qū)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的重塑，上下聯(lián)動(dòng)，交互作用，協(xié)同改善患肢運(yùn)動(dòng)功能缺損狀況。這與腦－肢協(xié)同調(diào)控模式理論觀點(diǎn)一致。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，LF－rTMS 及LF－rTMS 聯(lián)合患肢推拿均能有效促進(jìn)腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，且LF－rTMS 結(jié)合推拿治療具有協(xié)同作用，療效更佳，值得臨床推廣。另本研究亦有不足之處，如樣本量偏小、缺乏客觀療效指標(biāo)、未有長期隨訪、缺乏對LF－rTMS 聯(lián)合推拿協(xié)同作用機(jī)制的深入探討等，后期研究將進(jìn)一步優(yōu)化。