王麗哲，劉延?xùn)|，王萌嘉，關(guān)輝，那超

（黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

抑郁癥是常見的一種精神類疾病，是心境障礙的主要類型。臨床可見心境低落與其處境不相稱，情緒的消沉可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，自卑抑郁，甚至悲觀厭世，可出現(xiàn)自殺企圖或行為；甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。一般每次發(fā)作持續(xù)2周以上、長(zhǎng)者甚或數(shù)年，多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多數(shù)可以緩解，部分病例可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性［1］。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，糖尿病患者心理障礙的發(fā)生率高達(dá)30%～50%［2］，相當(dāng)多的臨床患者隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)，治療的依從性逐步下降、血糖控制差、并發(fā)癥發(fā)生率增加，最終導(dǎo)致病死率明顯升高。同時(shí)，抗抑郁藥物由于不良反應(yīng)多、起效慢，在臨床應(yīng)用過程中也存在著諸多問題。中醫(yī)藥對(duì)糖尿病合并抑郁癥的干預(yù)有著獨(dú)特的療效，筆者采用針刺合并一貫煎的方法治療糖尿病合并抑郁癥，通過觀察患者血糖、去甲腎上腺素及5－羥色胺等指標(biāo)的變化情況，為臨床提供一種新的有效治療糖尿病合并抑郁癥的治療方式。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年12月在黑龍江省醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科住院及門診診治糖尿病合并抑郁癥的患者共計(jì)206 例，年齡40～80 歲，其中男性患者98 例，女性患者108例。在研究過程中有4例男性患者和2例女性患者由于離開本市、依從性差等自身原因退出本研究。余200 例患者按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。其中治療組101 例，男性患者48 例，女性患者53 例；年齡最小為41 歲，年齡最大為80 歲。對(duì)照組99 例，男性患者46 例，女性患者53 例；年齡最小為40歲，年齡最大為78歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1999年世界衛(wèi)生組織（WTO）確定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)［3］。所有患者需空腹口服75 g 葡萄糖，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)OGTT 試驗(yàn)，通過試驗(yàn)結(jié)果篩查確診為2型糖尿病。同時(shí)，根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本（第三卷）》［4］，經(jīng)我院精神科會(huì)診，由?？茖＜掖_診伴有抑郁癥。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1993年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定發(fā)布的《新藥（中藥）治療消渴?。ㄌ悄虿。┑呐R床研究指導(dǎo)原則》［5］和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6］中郁病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床制定。肝氣郁結(jié)型，主癥：精神抑郁，情緒不寧，脅肋脹痛，痛無定處，不思飲食，苔薄膩，脈弦。心脾兩虛型，主癥：多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠，健忘，納差，面色不華，舌淡苔薄白，脈細(xì)。心陰虧虛型，主癥：情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡40～80 歲，性別不限；②符合消渴病合并郁病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③診斷為2 型糖尿病合并抑郁癥的患者；④愿意接受臨床試驗(yàn)且依從性較好，便于隨訪的患者；⑤所有患者入選時(shí)排除了其他疾病導(dǎo)致的血糖異常，且沒有心、肝、腎、胃腸道等重要臟器的嚴(yán)重疾?。虎藁颊咧橥?。

1.4 治療方法

兩組患者治療過程中均服用降糖藥物或注射胰島素，將空腹血糖控制在7 mmol/L 以下，餐后2 h 血糖控制在11.1 mmol/L以下。

1.4.1 對(duì)照組

口服鹽酸帕羅西汀片（塞洛特，中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950043），每片劑量為20 mg；治療第1天和第2天劑量為每次20 mg，每日1次，早餐時(shí)口服。從第3天開始劑量增加到每次30 mg，每日1次，早餐時(shí)口服，直至治療結(jié)束時(shí)，劑量不變，共服用8周。

1.4.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服一貫煎并采用針刺治療。一貫煎組方：沙參20 g，麥冬15 g，當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，枸杞子20 g，川楝子15 g。隨證加減，肝氣郁結(jié)者加柴胡20 g，枳殼15 g；心脾兩虛者加黃芪20 g，白術(shù)15 g，人參10 g；心陰虧虛者加玄參15 g，五味子15 g。同時(shí)采用針刺百會(huì)、神庭、三陰交、太沖、安眠、神門等穴位。針刺方法：常規(guī)穴位消毒，選用貴州安迪藥械有限公司生產(chǎn)的“安迪”牌針灸針進(jìn)行治療，進(jìn)針深度約為20 mm，每日行針1次，各腧穴留針30 min。共治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)

兩組在治療前和治療第8周后分別空腹采靜脈血，檢測(cè)血糖、血清去甲腎上腺素（NE）及5－羥色胺（5－TH）水平。生化儀采用全自動(dòng)Bekmam－ex9，NE、5－TH 采用ELISA 法測(cè)定（北京北化康泰臨床試劑有限公司）。分別進(jìn)行血、尿常規(guī)，肝功，腎功及血壓檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血糖水平比較

兩組患者治療8 周后，血糖水平均降低（P <0.05），但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后空腹及餐后2 h血糖的變化情況比較（±s，mol/L）

注：與治療前比較，#P<0.05。

組別治療組對(duì)照組例數(shù)101 99時(shí)間治療前治療后治療前治療后空腹血糖8.15±1.33 6.54±0.86#8.43±1.12 6.49±0.91#餐后2 h血糖12.27±1.52 9.48±1.06#12.33±1.24 9.71±0.99#

2.2 兩組治療前后去甲腎上腺素（NE）水平比較

兩組患者治療8 周后，NE 水平與治療前比較均升高（P< 0.05），且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P< 0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后去甲腎上腺素水平比較（±s，μg/24 h）

表2 兩組治療前后去甲腎上腺素水平比較（±s，μg/24 h）

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，@P<0.05。

組別治療組對(duì)照組例數(shù)101 99時(shí)間治療前治療后治療前治療后去甲腎上腺素9.13±8.45 28.89±10.14#@9.88±7.67 16.19±8.96#

2.3 兩組治療前后5－羥色胺水平比較

兩組患者治療8 周后，5－羥色胺水平與治療前比較均升高（P< 0.05），且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后5－羥色胺水平比較（±s，ng/mL）

表3 兩組治療前后5－羥色胺水平比較（±s，ng/mL）

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，@P<0.05。

組別治療組對(duì)照組例數(shù)101 99時(shí)間治療前治療后治療前治療后5－羥色胺35±18 300±45#@40±16 100±33#

2.4 不良反應(yīng)情況比較

兩組患者抑郁癥狀明顯改善，對(duì)照組部分患者出現(xiàn)如食欲減退、體質(zhì)量增加、嗜睡、失眠、興奮、多夢(mèng)等消化道及精神系統(tǒng)癥狀，治療組無明顯不良反應(yīng)發(fā)生；兩組血、尿常規(guī)，肝功，腎功均無明顯異常。

3 討論

目前，抑郁癥的病因仍未完全清楚，但可以肯定的是，生物、心理與社會(huì)環(huán)境諸多方面因素對(duì)抑郁癥的發(fā)病過程均有不同程度的影響［7］。1972年，華盛頓大學(xué)精神病學(xué)系的研究人員提出了診斷抑郁癥的方法，并被美國(guó)精神病學(xué)會(huì)采用，為之后的相關(guān)研究奠定了基礎(chǔ)［8］。EATON 等通過13年的隨訪研究，表明抑郁癥增加了2 型糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)［9］。ANDERSON 等研究認(rèn)為，糖尿病患者患抑郁癥的概率是非糖尿病患者的2 倍［10］。LUSTMAN 等確認(rèn)了抑郁癥對(duì)血糖控制的負(fù)面影響，并發(fā)現(xiàn)抑郁癥與高血糖值顯著相關(guān)［11］。DE GROOT 等發(fā)現(xiàn)抑郁與神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等糖尿病并發(fā)癥相關(guān)［12］。本次參與研究的患者均患有不同程度的糖尿病，服藥時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、長(zhǎng)期飲食的控制、生活方式的改變等因素，往往成為這些患者遭遇應(yīng)激性的生活事件之一，也是導(dǎo)致他們具有臨床意義的抑郁發(fā)作的重要觸發(fā)條件之一。

去甲腎上腺素（NE）是一種神經(jīng)遞質(zhì)，也是一種腎上腺素受體激動(dòng)藥，有收縮血管、升高血壓的作用，其中去甲腎上腺素激動(dòng)β受體，產(chǎn)生抗抑郁作用。5－羥色胺又名血清素，廣泛存在于哺乳動(dòng)物組織中，特別在大腦皮層質(zhì)及神經(jīng)突觸內(nèi)含量很高，是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，與酒精依賴性、攻擊性、自殺、焦慮癥以及情緒障礙等一系列行為表現(xiàn)密切相關(guān)［13］。有研究表明，檢測(cè)血清5－羥色胺水平可以反映顱內(nèi)5－羥色胺水平變化，有利于了解抑郁癥患者病情變化［14］。因此，提高NE 和5－TH的水平，是治療抑郁癥的主要方向之一。

許多研究顯示，針刺治療抑郁癥與調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)遞質(zhì)及其受體、神經(jīng)信號(hào)通路有關(guān)，因此針刺治療已經(jīng)成為臨床治療抑郁癥的普遍方法之一。針灸治療選穴以督脈、手厥陰心包經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)的腧穴為主，重在疏肝解郁、活絡(luò)安神、補(bǔ)氣養(yǎng)血，從而激發(fā)經(jīng)氣感傳、扶正祛邪、調(diào)和氣血、調(diào)整陰陽，最終使經(jīng)絡(luò)功能得以恢復(fù)，有效改善患者精神狀態(tài)［15］。同時(shí)，由于針刺療法在改善睡眠方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能使大部分患者逐步從失眠及焦慮的惡性循環(huán)狀態(tài)中脫離出來，所以針刺療法的應(yīng)用也越來越廣泛。糖尿病屬“消渴”范疇，病機(jī)主要為稟賦不足，陰津虧損，燥熱偏勝，且多與血瘀密切相關(guān)。抑郁癥屬“郁病”范疇，主要由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致。肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調(diào)。久病由實(shí)轉(zhuǎn)虛，隨著影響的臟腑及損耗氣血陰陽的不同，形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變。當(dāng)代許多學(xué)者認(rèn)為，“本虛標(biāo)實(shí)”為糖尿病伴發(fā)抑郁癥的基本病機(jī)。如李紅等［16］認(rèn)為，在2 型糖尿病合并抑郁癥中，“消渴”為“本”，因臟腑虧虛所致；“郁證”為“標(biāo)”，由氣、血、痰郁所致。糖尿病合并抑郁癥者多為久病體虛，脾失健運(yùn)，肝失條達(dá)，氣血陰陽不足，尤以陰虛為重。一貫煎出自《續(xù)名醫(yī)類案》，其組成為沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子和川楝子，為補(bǔ)益劑，具有滋陰疏肝之功效，主治肝腎陰虛、肝氣不舒。肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。肝腎陰血虧虛，肝失濡養(yǎng)，則疏泄失常，肝氣郁滯，進(jìn)而橫逆犯胃，故有胸脘脅痛、吞酸吐苦之癥；陰虛津液不能上承，故臨床常見咽干口燥、舌紅少津；陰血虧虛，血脈不充，故脈細(xì)弱或虛弦。肝腎陰血虧虛而肝氣不舒，治宜滋陰養(yǎng)血、柔肝舒郁。方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎為君，內(nèi)寓滋水涵木之意。當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)血滋陰柔肝，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“枸杞久服能堅(jiān)筋骨、耐寒暑，輕身不老，乃中藥中之上品?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，枸杞有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗衰老、抗腫瘤、抗疲勞、降血脂、降血糖、降血壓、補(bǔ)腎、保肝、明目、養(yǎng)顏、健腦、排毒、保護(hù)生殖系統(tǒng)和抗輻射損傷等功能［17］；《藥性論》謂北沙參為：“去皮肌浮風(fēng)，疝氣下墜，治常欲眠，養(yǎng)肝氣，宣五臟風(fēng)氣?！迸c麥冬一起滋養(yǎng)肺胃，養(yǎng)陰生津，意在佐金平木，扶土制木。另外，麥冬有鎮(zhèn)靜、催眠、抗心肌缺血、抗心律失常、抗腫瘤等作用，四藥共為臣藥。佐以少量川楝子，疏肝泄熱，理氣止痛，復(fù)其條達(dá)之性，補(bǔ)肝與疏肝相結(jié)合，以補(bǔ)為主，使肝體得養(yǎng)，而無滋膩礙胃遏滯氣機(jī)之虞，且無傷及陰血之弊。該藥性雖苦寒，但與大量甘寒滋陰養(yǎng)血藥相配伍，則無苦燥傷陰之弊。諸藥合用，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍得當(dāng)，肝氣得舒，則諸癥可解。

抑郁癥目前已經(jīng)成為世界第二大疾?。?8］。但我國(guó)對(duì)抑郁癥的醫(yī)療及防治還處在識(shí)別率低的局面，其中地級(jí)市以上的醫(yī)院對(duì)其識(shí)別率不足20%，只有不到10%的患者接受了相關(guān)的藥物治療；而且同時(shí)，抑郁癥的發(fā)?。ê妥詺⑹录┮验_始出現(xiàn)低齡（大學(xué)，乃至中小學(xué)生群體）化趨勢(shì)［19］。越來越多的專業(yè)量表如抑郁自評(píng)量表（self－rating depression scale，SDS）［20］、漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）等［21］，已經(jīng)使抑郁癥的診斷趨于簡(jiǎn)單化、便捷化。本研究選擇一貫煎聯(lián)合針刺治療糖尿病合并抑郁癥，具有多靶點(diǎn)、多途徑的調(diào)節(jié)作用，其效果明顯、起效快、毒副作用小、適用范圍廣、并且對(duì)于具體癥狀的改善（如失眠、乏力等軀體癥狀）療效明顯優(yōu)于西藥。