王爽，張亞龍，馬洪滟，馮留順

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，河南 鄭州 450000)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy，PD)是普外科難度系數(shù)最高的手術(shù)之一[1]，其手術(shù)步驟繁多、過程極其復(fù)雜，術(shù)中操作涉及腹腔內(nèi)一半以上的器官，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥較多，病死率也居高不下。術(shù)后胰瘺是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，重時(shí)直接威脅患者生命，輕時(shí)會(huì)延緩患者的康復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)住院時(shí)間，既加重患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，故術(shù)后早期預(yù)測(cè)胰瘺的發(fā)生，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施十分重要。胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(fistula risk score，F(xiàn)RS)系統(tǒng)將術(shù)后胰瘺的發(fā)生分為可忽略不計(jì)、低、中、高4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，對(duì)于處于可忽略不計(jì)、低、高風(fēng)險(xiǎn)的患者，風(fēng)險(xiǎn)界限清晰，醫(yī)師有豐富的應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)，本研究旨在探討降鈣素原(procalcitonin， PCT)在PD后中風(fēng)險(xiǎn)胰瘺患者中的預(yù)測(cè)和臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年6月至2020年6月于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受PD后FRS處于中風(fēng)險(xiǎn)的89例患者的臨床資料，分為胰瘺組和無胰瘺組。男53例，女36例；年齡35～76歲，中位年齡54歲。胰瘺組14例(15.73%)，包括B級(jí)瘺12例(13.48%)，C級(jí)瘺2例(2.25%)。收集患者的一般資料，包括性別、年齡、體重、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、糖尿病史、術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天的PCT值。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受PD；②FRS評(píng)分處于中風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)后病理確診為惡性腫瘤。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受放、化療；②術(shù)前體溫、白細(xì)胞升高；③合并自身免疫性疾??；④合并腎功能不全(血肌酐≥133 umol·L-1)；⑤合并血液系統(tǒng)疾病。

1.3 FRS評(píng)估FRS系統(tǒng)[2]是預(yù)測(cè)PD術(shù)后胰瘺危險(xiǎn)度等級(jí)的評(píng)分系統(tǒng)，是目前世界上公認(rèn)的有應(yīng)用價(jià)值的評(píng)分系統(tǒng)。FRS系統(tǒng)納入胰腺質(zhì)地、病理、術(shù)中出血量和胰管直徑4個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素又劃分為若干亞組對(duì)應(yīng)不同的分?jǐn)?shù)，最終根據(jù)患者評(píng)分結(jié)果，分為4個(gè)等級(jí)：0 分為可忽略不計(jì)風(fēng)險(xiǎn)；1～2分為低風(fēng)險(xiǎn)；3～6分為中等風(fēng)險(xiǎn)；7～10分為高風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者作為研究對(duì)象。

1.4 術(shù)后胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組根據(jù)2016版國(guó)際胰腺外科研究組重新修訂和更新版本中的標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：當(dāng)腹腔引流液中淀粉酶含量超過血清淀粉酶含量正常值上限的3倍及以上，并持續(xù)超過3 d，同時(shí)產(chǎn)生腹痛、體溫升高等臨床癥狀，則定義為術(shù)后胰瘺。其中，出現(xiàn)器官衰竭、再次手術(shù)或死亡的歸類為C級(jí)胰瘺，其余為B級(jí)胰瘺；將無癥狀的引流液淀粉酶升高定義為生化瘺并排除在外。本次研究中89例患者分為臨床胰瘺組(B級(jí)瘺12例，C級(jí)瘺2例)和無胰瘺組(75例)。

1.5 PCT檢測(cè)根據(jù)FRS系統(tǒng)選取89例中風(fēng)險(xiǎn)患者為研究對(duì)象，整理其術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天的PCT結(jié)果。清晨抽取患者空腹靜脈血2～3 mL，室溫下離心10 min(半徑13.5 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1)，取上清液，采用電化學(xué)發(fā)光法于2 h內(nèi)完成檢測(cè)。整理并記錄胰瘺組14例患者的胰瘺發(fā)生時(shí)間、胰瘺性質(zhì)、醫(yī)生處理措施及患者后續(xù)康復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 PD后胰瘺發(fā)生情況FRS系統(tǒng)評(píng)估為中風(fēng)險(xiǎn)的89例PD患者，胰瘺組14例(15.73%)，包括B級(jí)瘺12例(13.48%)，C級(jí)瘺2例(2.25%)；無胰瘺組75例(84.27%)。胰瘺發(fā)生時(shí)間：術(shù)后第6天發(fā)生4例，術(shù)后第7天發(fā)生2例，術(shù)后第10天發(fā)生3例，術(shù)后第13天發(fā)生3例，術(shù)后第14 天發(fā)生1例，術(shù)后第18天發(fā)生1例。胰瘺組中2例患者接受了再次手術(shù)治療，其中1例于術(shù)后第3天死亡。

2.2 兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、BMI、糖尿病史、術(shù)前PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 PD后第1、3、5天PCT值胰瘺組患者術(shù)后第1、3、5天的PCT值均高于無胰瘺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后第1、3、5天的PCT

2.4 PD后第1、3、5天的PCT水平預(yù)測(cè)術(shù)后胰瘺的靈敏性及特異性術(shù)后第1、3、5天的PCT預(yù)測(cè)胰瘺的曲線下面積分別為0.852、0.802、0.769，對(duì)胰瘺預(yù)測(cè)的敏感性分別為100%、88.3%、79.4%，特異性分別為80%、77%、69%，術(shù)后第1天PCT>0.77 ug·L-1(截?cái)嘀?是胰瘺發(fā)生的最佳預(yù)測(cè)值。見圖1。

圖1 術(shù)后第1天PCT水平預(yù)測(cè)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，PD逐步由原來的開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)腔鏡手術(shù)。微創(chuàng)腔鏡術(shù)式對(duì)其他器官及腹膜組織損傷小，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后病死率降至3%～5%，但胰瘺的發(fā)生率高達(dá)10%～30%，這是患者預(yù)后不良的重要原因之一[5-6]。目前，除了提高醫(yī)生手術(shù)技巧外，還需加強(qiáng)對(duì)術(shù)后早期胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。針對(duì)中危險(xiǎn)度的PD患者，可根據(jù)術(shù)后PCT水平預(yù)測(cè)胰瘺發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)的臨床處理措施，對(duì)于提高衛(wèi)生資源的利用率大有裨益。

PCT是一種蛋白質(zhì)類物質(zhì)，正常人體血漿中含量極低，當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重的細(xì)菌、真菌感染時(shí)，它在血漿中的濃度會(huì)在短時(shí)間內(nèi)快速升高，是一種極其敏感的指標(biāo)。一般的手術(shù)應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致PCT水平短暫升高，48 h內(nèi)逐漸下降至正常水平，以證實(shí)無嚴(yán)重并發(fā)癥如感染的發(fā)生[7]。Ciardino等[8]研究表明，PD術(shù)后高PCT和CRP水平是胰瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可早期預(yù)測(cè)其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)治療提供參考依據(jù)。吳國(guó)剛等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，PCT水平和PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生密切相關(guān)，術(shù)后第2天PCT聯(lián)合CRP水平是預(yù)測(cè)術(shù)后早期胰瘺的良好指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，胰瘺組術(shù)后第1、3、5天的PCT水平均高于無胰瘺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明胰瘺組患者術(shù)后PCT值高于無胰瘺組，術(shù)后PCT水平可以用來預(yù)測(cè)胰瘺的發(fā)生。ROC曲線結(jié)果顯示，術(shù)后第1天PCT值的靈敏度為100%，特異性為80%，意味著對(duì)術(shù)前FRS評(píng)估為中風(fēng)險(xiǎn)度的PD患者，當(dāng)術(shù)后第1天PCT值超過臨界值時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行早期干預(yù)治療，這對(duì)改善PD患者預(yù)后意義重大。

胰瘺是PD極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)測(cè)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)度的臨床意義在于通過及時(shí)有效的干預(yù)，降低胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者生理及心理負(fù)擔(dān)，提高衛(wèi)生資源的利用效率[10]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，外科新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，術(shù)后加速康復(fù)理念應(yīng)運(yùn)而生，相關(guān)的有效評(píng)估指標(biāo)包括3管(尿管、胃管、腹腔引流管)拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間，以及平均住院日、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、再入院率等。對(duì)低于PCT臨界值的中風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施早期拔除尿管、胃管、腹腔引流管可減輕留置引流管引起的不適和活動(dòng)不便，降低引流管相關(guān)感染發(fā)生率，縮短術(shù)后使用生長(zhǎng)抑素類似物時(shí)間。同時(shí)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食及下床活動(dòng)可改善患者術(shù)后恢復(fù)期的生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)和心里負(fù)擔(dān)，減少衛(wèi)生支出，提高衛(wèi)生資源利用率[11]。針對(duì)處于中風(fēng)險(xiǎn)且PCT高于臨界值的患者，則認(rèn)定為中風(fēng)險(xiǎn)中的高度胰瘺風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施，如術(shù)中充分引流腹腔積液，保持術(shù)后引流管通暢并延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間，密切監(jiān)測(cè)引流量及其淀粉酶含量，適當(dāng)延長(zhǎng)胃管的留置時(shí)間以減少胃液對(duì)胰腺的刺激，及時(shí)使用抑酶制劑、生長(zhǎng)抑素以降低術(shù)后胰液分泌量[12]。患者還需要及時(shí)接受抗感染治療和營(yíng)養(yǎng)支持，以增強(qiáng)體質(zhì)來抵抗因胰瘺而導(dǎo)致的各種相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，PD患者術(shù)后早期PCT水平與胰瘺的發(fā)生密切相關(guān)，針對(duì)FRS評(píng)分中風(fēng)險(xiǎn)的患者，結(jié)合術(shù)后早期PCT水平，低于臨界值的患者可接受較為積極的術(shù)后康復(fù)措施。對(duì)于高于臨界值的患者，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合術(shù)后PCT的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)及時(shí)采取預(yù)防措施。