張開(kāi)，王健

(鄲城縣人民醫(yī)院 a.急診內(nèi)科；b.心內(nèi)科，河南 鄲城 477150)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定、斑塊破裂及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞、血供急劇減少或中斷，從而使心肌細(xì)胞損傷及壞死的臨床綜合征。STEMI是冠心病的嚴(yán)重類型，發(fā)病率、病死率、致殘率均較高[1]。治療STEMI時(shí)應(yīng)貫徹時(shí)間決定策略、條件決定方法的理念，及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct related artery，IRA)以挽救患者的生命，提高患者的生活質(zhì)量[1-2]。循證醫(yī)學(xué)顯示，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)和急診靜脈溶栓均是開(kāi)通IRA、恢復(fù)心肌再灌注的有效方法。對(duì)于發(fā)病<3 h的STEMI患者，兩種治療方法效果相當(dāng)，但隨著發(fā)病時(shí)間延長(zhǎng)，直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療。急診靜脈溶栓技術(shù)在我國(guó)基層縣醫(yī)院已經(jīng)成熟開(kāi)展，但急診PCI技術(shù)受醫(yī)療條件、地理位置及技術(shù)能力限制，在縣級(jí)醫(yī)院推廣困難。隨著國(guó)家醫(yī)療改革向縣域深耕，很多縣級(jí)醫(yī)院抓住發(fā)展機(jī)遇對(duì)上“醫(yī)聯(lián)體”，通過(guò)和上級(jí)醫(yī)院建立專科聯(lián)盟，促使部分高精尖技術(shù)下沉，縣醫(yī)院骨干醫(yī)生得到迅速成長(zhǎng)，使大量基層高危、需血運(yùn)重建的患者在縣級(jí)醫(yī)院接受PCI治療成為可能。對(duì)下“醫(yī)共體”，通過(guò)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立緊密型醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，統(tǒng)一政策、資金、管理，使縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密相連，急危重患者的識(shí)別、會(huì)診、轉(zhuǎn)運(yùn)更加方便[3-5]。胸痛中心(chest pain center，CPC)作為一種新型的醫(yī)療模式，通過(guò)統(tǒng)一流程，為急危重胸痛患者開(kāi)通各種綠色通道，在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者實(shí)施最佳治療方案，使大量高危胸痛患者，尤其是STEMI患者最大獲益[6-8]。鄲城縣人民醫(yī)院自2015年10月開(kāi)始創(chuàng)建并同步運(yùn)行CPC模式，經(jīng)過(guò)幾年的探索和完善，對(duì)心血管病的救治能力大大提高，特別是對(duì)于STEMI 患者能夠做到急診PCI和急診靜脈溶栓治療的靈活切換。本研究回顧性分析243例STEMI患者的臨床資料，探究對(duì)發(fā)病時(shí)間<6 h的STEMI患者實(shí)施急診PCI與急診溶栓治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年1月鄲城縣人民醫(yī)院急診科收治的112例STEMI患者納入對(duì)照組，選取2020年1—12月收治的131例STEMI患者納入研究組。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀符合相關(guān)指南[2,8]且確診STEMI；②發(fā)病時(shí)間<6 h。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有靜脈溶栓、PCI治療禁忌證；②合并心、肝、腎功能不全；③合并凝血功能障礙。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.3 CPC新醫(yī)療模式接診流程

1.3.1急診門診快速通道 急診科預(yù)檢護(hù)士熟練掌握“胸痛患者”分診處理流程，識(shí)別胸痛患者后立即啟動(dòng)快速綠色通道，先診治后收費(fèi)。急診科門診值班醫(yī)生依據(jù)病情和心電圖快速作出STEMI患者的診斷或疑似診斷，同時(shí)上傳患者心電圖及病歷至醫(yī)院“CPC專家微信群”呼叫急會(huì)診，和CPC專家一起決定患者的血管再通策略。值班護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施治療，留取血標(biāo)本，口服“一包藥”[溶栓策略：300 mg阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021)+300 mg氯吡格雷 (賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029)。PCI策略：300 mg阿司匹林+180 mg替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077)]。和患者家屬談話溝通后家屬簽署知情同意書，一鍵啟動(dòng)溶栓病房或?qū)Ч苁?，備好搶救箱和除顫儀護(hù)送患者到溶栓病房或?qū)Ч苁疫M(jìn)行溶栓或PCI治療。

1.3.2急診“120”快速通道 鄲城縣人民醫(yī)院“120”接診醫(yī)生接觸STEMI 患者(包括高度疑似患者)后，立即上傳患者心電圖及病歷資料至醫(yī)院“CPC專家微信群”呼叫急會(huì)診，必要時(shí)撥打電話，隨后和跟車護(hù)士一起對(duì)患者進(jìn)行必要的救治(口服“一包藥”、建立靜脈通道、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、測(cè)血糖、復(fù)查心電圖、留取血液標(biāo)本備檢等)。入院前和CPC專家一起決定患者的再灌注策略后患者家屬簽署知情同意書，同時(shí)一鍵啟動(dòng)溶栓病房或?qū)Ч苁?，入院后繞行急診，直達(dá)溶栓病房或?qū)Ч苁议_(kāi)始治療。

1.4 治療方法

1.4.1對(duì)照組 吸氧、心電監(jiān)護(hù)，靜脈推注4 000 U普通肝素，將200萬(wàn)IU尿激酶原(天士力生物醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003)溶于10 mL注射用生理鹽水中，靜脈推注3～5 min。300萬(wàn)IU尿激酶原與9 g·L-1氯化鈉注射液90 mL配置為混合藥液，以180 mL·h-1的速度靜脈泵入。溶栓結(jié)束之后以12 U·kg-1·h-1的速度靜脈滴注普通肝素，持續(xù)48 h。用藥期間監(jiān)測(cè)患者活化部分凝血活酶時(shí)間，維持其在對(duì)照值(23.00～27.00 s)的1.5～2.0倍，48 h后將普通肝素改為低分子肝素，每12 h 皮下注射1次，連用5 d。應(yīng)用抗感染、穩(wěn)定斑塊藥物。

1.4.2研究組 急診PCI，選擇仰臥位，于橈動(dòng)脈(或肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈)穿刺，留置鞘管；動(dòng)脈注射肝素4 000 U，送入造影導(dǎo)管行冠脈造影，迅速確定犯罪血管；補(bǔ)充肝素后指引導(dǎo)管送入冠脈開(kāi)口，導(dǎo)絲通過(guò)病變部位，行球囊擴(kuò)張后血栓負(fù)荷較重者接受血栓導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)或冠脈內(nèi)應(yīng)用尿激酶原溶栓。根據(jù)血管情況行冠脈支架植入術(shù)或藥物球囊擴(kuò)張成形術(shù)，以血流恢復(fù)TIMI 3級(jí)為主要目的。術(shù)后應(yīng)用抗感染、穩(wěn)定斑塊藥物。

1.5 觀察指標(biāo)(1)療效，包括IRA再灌注成功率、梗死復(fù)發(fā)率、患者死亡率。再灌注成功標(biāo)準(zhǔn)[2]：①60～90 min內(nèi)抬高的ST段至少回落50%；②胸痛癥狀明顯緩解；③出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓；④心肌壞死標(biāo)志物峰值提前，如肌酸肌酶同工酶峰值提前至14 h內(nèi)。(2) 時(shí)間效應(yīng)。FMC-to-W時(shí)間和D-to-N時(shí)間。(3)不良事件發(fā)生情況。心力衰竭、心源性休克、誘發(fā)出血等。

2 結(jié)果

2.1 療效研究組再灌注成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組3個(gè)月內(nèi)的梗死復(fù)發(fā)率及死亡率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較[n(%)]

2.2 時(shí)間效應(yīng)研究組FMC-to-W平均時(shí)間為(65.35±31.53)min，對(duì)照組D-to-N平均時(shí)間為(18.75±7.89)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組的平均住院時(shí)間為(8.12±2.31)d，對(duì)照組的平均住院時(shí)間為(11.38±3.41)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 不良事件發(fā)生情況研究組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

近年來(lái)，隨著人口老齡化的加快和人們生活方式的改變，心血管病的發(fā)病率持續(xù)上升，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)引起了社會(huì)的高度關(guān)注。研究顯示， 2002—2017年我國(guó)AMI患者的病死率總體呈上升態(tài)勢(shì)，農(nóng)村地區(qū)近10 a來(lái)STEMI的死亡率呈快速上升趨勢(shì)[9-10]。由此可見(jiàn)，我國(guó)農(nóng)村基層地區(qū)心血管病的防治形勢(shì)異常嚴(yán)峻?？h醫(yī)院作為老百姓家門口的醫(yī)院，具備時(shí)間和距離優(yōu)勢(shì)，但心血管病的急診PCI水平亟待提升。對(duì)于STEMI患者，時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌。早識(shí)別和快速轉(zhuǎn)運(yùn)是救治STEMI患者的關(guān)鍵。早期STEMI的診斷可以“三不等”(不必等心肌壞死標(biāo)志物水平升高、不必等心電圖呈典型ST段單向墓碑樣改變、不必等壞死Q波形成)，但之前STEMI患者的合理精準(zhǔn)化治療需要奔赴省市級(jí)醫(yī)院才能完成，較長(zhǎng)的等待時(shí)間和較遠(yuǎn)的距離可能會(huì)耽誤最佳救治時(shí)機(jī)。

CPC醫(yī)療新模式通過(guò)區(qū)域化醫(yī)療資源整合，規(guī)范診治流程，在最短時(shí)間對(duì)急危重胸痛患者實(shí)施最佳治療[11]。本研究結(jié)果顯示，CPC模式下急診快速通道通暢無(wú)阻，研究組FMC-to-W時(shí)間和對(duì)照組D-to-N時(shí)間均達(dá)標(biāo)；研究組再灌注成功率高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組；研究組3個(gè)月內(nèi)死亡率及梗阻復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組。上述與相關(guān)研究結(jié)果[12-14]相符。急診PCI是目前公認(rèn)的恢復(fù)心肌再灌注的首選方法，具有冠脈暢通率高、對(duì)人體損傷小、近期梗死復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但要有先進(jìn)的血管造影設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生。急診靜脈溶栓仍是基層醫(yī)院的首選療法，第3代特異性纖溶酶藥物適用于發(fā)病時(shí)間<6 h、無(wú)法在FMC-to-W標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)接受PCI的STEMI患者。但急診靜脈溶栓不能改善冠脈血管狹窄情況，血管再通不夠精確，肝素使用較多，易誘發(fā)心肌梗死，甚至導(dǎo)致患者死亡。

本研究受地方特色和時(shí)間跨度限制，缺乏對(duì)急診PCI和靜脈溶栓治療STEMI效果的遠(yuǎn)期臨床研究。隨著新理念、新藥物、新設(shè)備的不斷涌現(xiàn)，加上新的PCI技術(shù)和循環(huán)輔助裝置的支持，AMI的治療將會(huì)有更多的創(chuàng)新性突破，急診PIC和靜脈溶栓兩種治療方式會(huì)日趨融合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、共同造福于AMI患者。CPC醫(yī)療新模式能助力縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。縣級(jí)醫(yī)院在CPC新醫(yī)療模式下還有很多工作待改進(jìn)。(1)急診科布局不合理、規(guī)模小，大型設(shè)備遠(yuǎn)離急診科且核心科室分散，不利于多學(xué)科協(xié)作及CPC升級(jí)。未來(lái)可以考慮統(tǒng)籌規(guī)劃，設(shè)計(jì)院內(nèi)心血管病預(yù)防、診療、管理、康復(fù)一體化體系。(2)針對(duì)基層縣級(jí)醫(yī)院介入醫(yī)生成長(zhǎng)慢，高端介入人才流失問(wèn)題，可充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體?？坡?lián)盟作用，派遣上級(jí)醫(yī)院專家駐扎實(shí)施幫扶，加快夯實(shí)學(xué)科建設(shè)。同時(shí)完善人才機(jī)制，吸納高學(xué)歷人才扎根基層。(3)利用醫(yī)共體，前移治療窗口，通過(guò)強(qiáng)化心血管?？浦R(shí)培訓(xùn)，密切同鄉(xiāng)、村醫(yī)院的協(xié)作，可考慮于救護(hù)車上或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展溶栓策略，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)同時(shí)同質(zhì)一體化救治。(4)加強(qiáng)縣域內(nèi)“胸痛知識(shí)”和“健康常識(shí)”宣傳教育活動(dòng)，使縣域內(nèi)的人民人人知曉CPC，降低心血管病的發(fā)病率，從根本上避免高危胸痛患者的自我時(shí)間延誤，從源頭上優(yōu)化STEMI 患者時(shí)間管理策略，把CPC建設(shè)的“最后一公里”落實(shí)到基層，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)CPC建設(shè)的全員參與、全程管理、全域覆蓋的“三全”模式。

綜上所述，縣級(jí)醫(yī)院在CPC新模式下，相比于急診靜脈溶栓，急診PCI治療STEMI的再灌注成功率高、患者住院時(shí)時(shí)間短、血管開(kāi)通確切、不良事件發(fā)生率低、預(yù)后好。