佟 琰 丁 峰 劉英莉

1 臨床資料患者女，72歲，因“發(fā)現(xiàn)泡沫尿3年，加重1周”入院?；颊哂?年前發(fā)現(xiàn)泡沫尿，外院查尿常規(guī)示尿蛋白(+)、24 h尿蛋白定量1.04 g，未行腎穿刺活組織檢查(簡(jiǎn)稱活檢)，予口服腎炎寧康復(fù)片治療；隨訪期間，多次查24 h尿蛋白定量高于正常值(0～0.15 g)，最高為2.00 g?；颊呷朐?周前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.9 ℃，伴右上腹痛、惡心，無(wú)嘔吐。當(dāng)時(shí)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白(+++)、尿隱血(++)、24 h尿蛋白定量6.47 g，血白蛋白27 g/L?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年，收縮壓最高達(dá)200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?；颊咴蛴覀?cè)甲狀腺瘤行甲狀腺次全切除術(shù)，因左下肢靜脈曲張行手術(shù)治療(具體不詳)，有腔隙性腦梗死史，有肝血管瘤病史，曾因室性早搏口服普羅哌酮治療(現(xiàn)已停藥)?；颊叻裾J(rèn)糖尿病、結(jié)核、肝炎等病史。入院后24 h動(dòng)態(tài)血壓檢查示：平均血壓163/89 mmHg，收縮壓、舒張壓晝夜節(jié)律消失。24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：竇性心律，房性早搏9次，室性早搏38次，ST段未見(jiàn)缺血型改變。上腹部CT、MRI檢查均提示，肝右葉占位，性質(zhì)待定，血管瘤可能。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下。血常規(guī)示：血紅蛋白85 g/L，余指標(biāo)未見(jiàn)異常。尿常規(guī)示：尿蛋白(+++)，尿血紅蛋白(+)，尿紅細(xì)胞30/μL；3次查24 h尿蛋白定量分別為13.24、7.44、11.26 g。腎功能檢查示：血清尿素氮7.2 mmol/L，尿酸411 μmol/L，血清肌酐141 μmol/L。血生物化學(xué)檢查示：血清白蛋白24 g/L，TC 4.72 mmol/L，TG 1.81 mmol/L，LDL-C 3.57 mmol/L，HbA1c6.3%。免疫學(xué)指標(biāo)檢查示：免疫球蛋白IgE 129.00 U/mL，IgA、IgM、IgG均無(wú)異常；血、尿游離輕鏈檢查呈陰性；類風(fēng)濕因子(RF)32.8 U/mL，免疫熒光抗核抗體(IFANA)、抗雙鏈DNA(dsDNA)抗體、可提取核抗原(ENA)、血清補(bǔ)體(C3、C4)、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)均無(wú)異常。甲狀腺功能檢查示：FT3 1.97 pg/mL(1 pg/mL=1.54 pmol/L)，T3 0.43 ng/mL(1 ng/mL=1.54 nmol/L)，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)325.40 U/mL，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)11.40 U/mL，TSH、FT4、T4均無(wú)異常。肝炎病毒檢查示：抗戊型肝炎(HEV)-IgG呈極弱陽(yáng)性，乙型肝炎病毒(HBV)、甲型肝炎病毒(HAV)、丙型肝炎病毒(HCV)均呈陰性。腫瘤標(biāo)志物未見(jiàn)異常，人類免疫缺陷病毒(HIV)、甲苯胺紅不熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)(TRUST)均呈陰性。

入院后患者行腎穿刺活檢。光學(xué)顯微鏡(簡(jiǎn)稱光鏡)下全片共見(jiàn)44個(gè)腎小球，其中13個(gè)腎小球完全玻璃樣變，過(guò)碘酸希夫(PAS)染色見(jiàn)腎小球多表現(xiàn)為彌漫性細(xì)胞增生致毛細(xì)血管腔開(kāi)放不佳，腎小球內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯，較多腎小球呈典型的分葉樣改變(圖1A、1B)，基底膜六胺銀(PASM)染色多見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管壁明顯分層(圖1C、1D)；12個(gè)腎小球有新月體形成，以細(xì)胞性新月體為主；少數(shù)腎小管上皮細(xì)胞呈空泡變性，萎縮較多，部分腎小管中見(jiàn)蛋白管型，間質(zhì)較明顯，有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以單個(gè)核細(xì)胞為主，Masson染色見(jiàn)較明顯的間質(zhì)纖維化(圖1E、1F)，小動(dòng)脈明顯透明樣變；剛果紅染色未見(jiàn)蘋(píng)果綠(淀粉樣變特異性表現(xiàn)，圖1G、1H)。免疫熒光染色檢查：全片共見(jiàn)7個(gè)腎小球，其中4個(gè)腎小球有新月體形成，IgA(-)、IgG(+)、IgM(+)、C3(+++)、C1q(+++)、κ輕鏈(+++)、λ輕鏈(++)，呈彌漫性、球性沉積于毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)。

A PAS染色(×200) B PAS染色(×400) C PASM染色(×100) D PASM染色(×400) E Masson染色(×100) F Masson染色(×200) G 剛果紅染色(×100) H 剛果紅染色(×400)圖1 患者腎組織特殊染色光鏡檢查結(jié)果

A 電鏡(×25 000) B 電鏡(×6 000)圖2 患者腎組織電鏡檢查結(jié)果

電子顯微鏡(簡(jiǎn)稱電鏡)下見(jiàn)系膜區(qū)系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，呈結(jié)節(jié)狀改變，結(jié)節(jié)區(qū)域可見(jiàn)纖維樣物質(zhì)沉積，纖維絲直徑約15～25 nm，排列紊亂；上皮下、內(nèi)皮下、系膜區(qū)、基底膜內(nèi)電子致密物沉積；部分腎小管萎縮；腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)伴膠原纖維增生(圖2)，系膜區(qū)有纖維樣物質(zhì)沉積(纖維絲直徑約15～25 nm)，排列紊亂。結(jié)合光鏡診斷為Ⅲ型膜增生性腎小球腎炎，不除外合并纖維樣腎小球病(fibrillary glomerulonephritis，F(xiàn)GN)。根據(jù)上述檢查結(jié)果，臨床診斷為腎病綜合征，F(xiàn)GN；病理診斷為膜增生性腎小球腎炎(MPGN)。

此后，依據(jù)最新進(jìn)展，為避免電鏡觀察的纖維絲直徑存在誤差的可能性，2021年3月補(bǔ)做免疫組織化學(xué)DNAJ同源B家族成員9(DNAJB9)染色，結(jié)果顯示患者腎小球DNAJB9染色陰性(圖3)。

圖3 患者腎組織免疫組織化學(xué)DNAJB9染色結(jié)果(×200)

患者入院后予以?shī)W諾星、美羅培南、莫西沙星抗感染治療1月余，體溫恢復(fù)正常，腹痛、惡心癥狀緩解，腎穿刺活檢明確診斷后，排除禁忌證，予以甲潑尼龍40 mg口服，環(huán)磷酰胺(CTX) 0.6 g沖擊治療1次，同時(shí)給予降壓、利尿，抗凝、糾正貧血、調(diào)脂治療，以及補(bǔ)充血白蛋白、甲狀腺素等支持治療?；颊呓?jīng)過(guò)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療2個(gè)月，蛋白尿未見(jiàn)明顯改善，且容量負(fù)荷持續(xù)增加，發(fā)生急性左心衰竭，夜間不能平臥，遂予以血液透析治療，同時(shí)激素逐漸減量至停用。患者心力衰竭逐步緩解，但尿量逐漸減少至300 mL/d，血肌酐水平升至650 μmol/L，考慮進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)，行維持性血液透析治療。

2 討 論FGN是一種較少見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病[1]，其特征性的表現(xiàn)為腎小球內(nèi)見(jiàn)剛果紅染色陰性的纖維樣物質(zhì)。

Rosenmann等[2]于1977年首次報(bào)道了腎病綜合征伴腎小球內(nèi)剛果紅染色陰性的纖維樣物質(zhì)沉積的腎小球疾病。FGN主要發(fā)生于成人，男女性患者比例略不同，白種人發(fā)病率更高[3]。曾有少數(shù)家族性FGN的報(bào)道，疑似遺傳方式為常染色體顯性遺傳[4-5]，但未得到充分證實(shí)。FGN的發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明，目前被認(rèn)為是繼發(fā)于定位在腎小球的免疫復(fù)合物沉積并形成纖維亞結(jié)構(gòu)[6]。

FGN的臨床表現(xiàn)：幾乎所有FGN患者均有蛋白尿，50%以上患者24 h尿蛋白定量>3.5 g，約60%的患者發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為腎病綜合征，約78%的患者見(jiàn)鏡下血尿、高血壓和腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降[7]。Nasr等[8]的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GN患者平均血清肌酐為185.64 μmol/L，約1/3的患者血清肌酐水平正常(≤106.08 μmol/L)。FGN通常進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿。男性患者、高血壓控制不佳、腎病綜合征是ESRD發(fā)生的危險(xiǎn)因素[9]。FGN是一種罕見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查抗核抗體(ANA)、ANCA、RF、抗腎小球基底膜抗體和血清補(bǔ)體(C3、C4)水平正常，血、尿蛋白電泳均為陰性[7,10]。Asakawa等[11]報(bào)道了1例髓過(guò)氧化物酶-ANCA水平升高的FGN患者。2017年的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示，在確診的FGN患者中，HCV感染者更易進(jìn)展為ESRD，且預(yù)后特別差。此外，F(xiàn)GN也與感染、惡性腫瘤和自身免疫性疾病(Graves病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征)的發(fā)生相關(guān)[12-14]。

FGN的病理特點(diǎn)：①光鏡下見(jiàn)病變腎小球的主要表現(xiàn)為系膜增生和(或)腎小球基底膜(GBM)增厚[6]。Rosenstock等[15]的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GN最常見(jiàn)的病理組織學(xué)類型是MPGN、系膜增生和腎小球系膜基質(zhì)增生，31%的患者伴有新月體形成和纖維素樣壞死，晚期可出現(xiàn)腎小球硬化、腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化，預(yù)后不佳。此外，亦見(jiàn)FGN表現(xiàn)為新月體型腎小球腎炎的報(bào)道[9,16-17]。國(guó)內(nèi)多數(shù)報(bào)道為膜性腎病，本例患者表現(xiàn)為MPGN伴大量新月體形成。②電鏡下觀察超微結(jié)構(gòu)是診斷FGN的主要依據(jù)。FGN的主要特征為隨機(jī)排列的纖維樣沉積物[6,18]，纖維絲直徑約15～25 nm，為腎淀粉樣纖維直徑的2倍，通常局限于腎小球，呈彌漫性或多灶狀分布于擴(kuò)張的腎小球系膜區(qū)和(或)增厚的GBM，也可分布于GBM的上皮細(xì)胞側(cè)或內(nèi)皮細(xì)胞側(cè)，偶有沿腎小管基底膜和腎間質(zhì)分布[6,13]。纖維僵直，呈紊亂無(wú)規(guī)律排列，伸向各方，一般無(wú)分支[19]。③大多數(shù)FGN的免疫熒光染色顯示多克隆IgG和補(bǔ)體C3的免疫復(fù)合物沉積，通常呈顆粒狀分布于腎小球系膜區(qū)，或可見(jiàn)毛細(xì)血管壁呈線性染色[20]。已有研究證實(shí)，F(xiàn)GN患者沉積的IgG主要為IgG4亞型[5,13]，一些病例同時(shí)具有IgG1和IgG4，而IgA、IgM陽(yáng)性染色少見(jiàn)[7,21]。免疫電鏡膠體金雙標(biāo)記和多重標(biāo)記免疫組織化學(xué)定位研究[12,22]證實(shí)，IgG和補(bǔ)體C3與纖維樣物質(zhì)共定位，部分患者可見(jiàn)κ、λ輕鏈蛋白和淀粉樣P成分，淀粉樣P成分可能是纖維樣物質(zhì)的組成之一，并非剛果紅染色陽(yáng)性的構(gòu)型(即β折疊)；而細(xì)胞外基質(zhì)成分，包括Ⅳ型膠原蛋白、硫酸乙酰肝素蛋白聚糖、纖連蛋白和層黏連蛋白等均呈陰性。④ DNAJB9是一種新的FGN生物學(xué)標(biāo)志物。Nasr等[23]對(duì)受試者腎穿刺活檢樣本進(jìn)行DNAJB9免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)的結(jié)果顯示，幾乎所有FGN患者腎小球DNAJB9染色均較強(qiáng)、均勻，而在淀粉樣變患者、健康受試者或非FGN腎小球疾病患者中未見(jiàn)DNAJB9染色陽(yáng)性，表明其診斷靈敏度為98%，特異度>99%。此外，免疫電鏡檢查顯示，DNAJB9定位于FGN原纖維，而不是淀粉樣原纖維或免疫觸須樣腎小球病(IT)的病變微管[23]。Alexander等[7]利用液相質(zhì)譜和免疫染色等方法篩選并驗(yàn)證了DNAJB9在FGN腎小球中表達(dá)豐富，且其分布與免疫沉積物相似。Andeen等[24]的研究結(jié)果顯示，DNAJB9可能是一種FGN自身抗原，并提示IgG1和經(jīng)典的補(bǔ)體效應(yīng)通路可能是FGN腎小球破壞性損傷的介質(zhì)。Dasari等[25]進(jìn)行的蛋白質(zhì)組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，DNAJB9在FGN腎小球中表達(dá)豐富，約為淀粉樣變腎小球的6倍。Nasr等[26]的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GN患者血清中DNAJB9的豐度較對(duì)照組增高4倍，與FGN患者的GFR預(yù)測(cè)值呈負(fù)相關(guān)；血清DNAJB9水平預(yù)測(cè)FGN的能力為中度靈敏(67%)、高度特異(98%)。一系列的研究[27-28]結(jié)果證實(shí)，DNAJB9可作為FGN診斷的新型生物學(xué)標(biāo)志物。

FGN的診斷：除常規(guī)病史詢問(wèn)和臨床表現(xiàn)外，主要依據(jù)電鏡下超微結(jié)構(gòu)明確診斷。在Rosenstock等[15]的研究中，將FGN定義為電鏡(×3 000)下見(jiàn)隨機(jī)排列的直徑<30 nm的纖維樣沉積物，無(wú)空心結(jié)構(gòu)；剛果紅染色陰性，免疫熒光染色免疫球蛋白陽(yáng)性。2015年，Lusco等[20]提出FGN診斷的關(guān)鍵：系膜增生和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖；多克隆IgG和補(bǔ)體C3沉積；系膜中隨機(jī)排列的纖維樣物質(zhì)，在GBM中多變，纖維絲直徑為12～22 nm；剛果紅染色陰性。Nasr等[23]研究發(fā)現(xiàn)，DNAJB9在FGN腎小球中表達(dá)豐富，證實(shí)該生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)FGN的診斷具有價(jià)值。

FGN的鑒別診斷：①FGN與IT相鑒別。FGN與IT的臨床表現(xiàn)有許多相似之處，電鏡下均表現(xiàn)為腎小球內(nèi)存在類淀粉樣纖維物質(zhì)，但I(xiàn)T的典型超微結(jié)構(gòu)為平行排列、直徑>30 nm的中空微管[15,20]；免疫熒光染色顯示，腎小球沉積物通常為單克隆，且不含IgG4[18]。有研究[29]結(jié)果顯示，IT患者常合并低補(bǔ)體血癥，而FGN患者血清補(bǔ)體多為正常[22]。Sethi等[29]報(bào)道，載脂蛋白(Apo)E與免疫球蛋白輕鏈C區(qū)的相對(duì)比例決定了FGN、IT、腎淀粉樣變性中腎小球沉積物的不同類型，進(jìn)一步提示FGN、IT為兩種不同疾病。②FGN與腎淀粉樣變、冷球蛋白血癥腎損傷相鑒別。腎淀粉樣變典型病例腎穿刺活檢病理學(xué)檢查見(jiàn)剛果紅染色陽(yáng)性，免疫熒光染色I(xiàn)gG、補(bǔ)體C3陰性；電鏡下纖維直徑為7～15 nm，且淀粉樣變不局限于腎小球，還可累及血管壁、GBM、腎間質(zhì)，甚至多系統(tǒng)、多臟器。冷球蛋白血癥電鏡下見(jiàn)類似微管狀纖維樣物質(zhì)沉積，纖維絲直徑為25～80 nm，可見(jiàn)桿狀、環(huán)形小體和指紋樣等結(jié)構(gòu)，較固定地分布于GBM內(nèi)皮細(xì)胞側(cè)?；颊哐逯谐Ｓ欣淠鞍住F陽(yáng)性，臨床上多表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象或多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛[30-31]。依據(jù)上述臨床表現(xiàn)和病理特點(diǎn)，可加以鑒別。

此外，F(xiàn)GN可能與感染、丙型肝炎、惡性腫瘤、自身免疫性疾病的發(fā)生有關(guān)，故診斷時(shí)應(yīng)排除相關(guān)原因引起類似疾病表現(xiàn)的繼發(fā)性腎小球病。

FGN的治療：盡管大多數(shù)研究認(rèn)為FGN可能與免疫系統(tǒng)相關(guān)，但是免疫抑制的治療效果卻不令人滿意。Rosenstock等[15]的研究顯示，56例FGN患者中，20例應(yīng)用免疫抑制治療(糖皮質(zhì)激素或CTX或環(huán)孢素)后，患者腎功能無(wú)明顯改善，發(fā)展至ESRD的病程未延緩。Nasr等[8]對(duì)29例FGN患者給予免疫抑制治療，未延緩FGN病程進(jìn)展。使用糖皮質(zhì)激素、CTX、ACEI、血漿置換或聯(lián)合治療的效果均不理想[4,18]。近年來(lái)，利妥昔單抗(一種針對(duì)CD20的嵌合單克隆抗體)被用于FGN的治療。在Javaugue等[32]的研究中，13例接受免疫抑制治療的患者中有6例獲得部分緩解，其中5例接受利妥昔單抗治療。Chaudhary等[33]報(bào)道2例接受利妥昔單抗治療的FGN患者，隨訪24個(gè)月后，患者腎功能均較治療前改善且維持穩(wěn)定。一項(xiàng)納入11例患者的研究[34]發(fā)現(xiàn)，為期6個(gè)月的利妥昔單抗治療與患者的腎功能穩(wěn)定相關(guān)，但治療前后蛋白尿和DNAJB9水平無(wú)明顯變化。目前尚未明確利妥昔單抗治療FGN的最佳劑量，對(duì)于行利妥昔單抗治療的患者，其B細(xì)胞亞群分布改變可能提示疾病復(fù)發(fā)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)[35]。利妥昔單抗可否單獨(dú)作為一種治療方法，還是與糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制劑聯(lián)合使用時(shí)更有效，尚需進(jìn)一步的研究。對(duì)于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、大量蛋白尿的患者，給予糖皮質(zhì)激素、雷公藤多甙片、中藥等聯(lián)合治療，可能有助于減少尿蛋白，保護(hù)腎功能，但其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察[36]。

FGN的預(yù)后：FGN的預(yù)后大多不理想，患者的年齡、性別、發(fā)病時(shí)血清肌酐水平、光鏡下病理類型和腎小球硬化程度等均是影響其預(yù)后的因素[31,37]。約50%的FGN患者在2～4年內(nèi)進(jìn)展為ESRD，從腎穿刺活檢病理確診至進(jìn)展為ESRD的時(shí)間為(24.4±15.2)個(gè)月[15,37]。接受腎移植的FGN患者中，約1/3復(fù)發(fā)，但在移植后的前5年內(nèi)復(fù)發(fā)率較低[38]。

本例患者入院時(shí)有高熱，結(jié)合輔助檢查排除其他部位感染，考慮感染的原發(fā)部位為肝膿腫?；颊咭蚋腥菊T發(fā)蛋白尿加重，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷為FGN，病理類型為MPGN；免疫組織化學(xué)DNAJB9染色陰性，考慮DNJB9為新型生物標(biāo)志物，不同的抗原敏感性不同，并且可能存在抗原修復(fù)不充分，從而產(chǎn)生假陰性的結(jié)果。Nasr等[39]報(bào)道了1例單克隆伽馬病進(jìn)展為DNAJB9陰性的FGN患者，其免疫復(fù)合物沉積由γ1重鏈和可變區(qū)完全缺失組成。因此，當(dāng)腎穿刺活檢提示FGN，而DNAJB9染色陰性時(shí)，可能需要通過(guò)更多的免疫化學(xué)和分子研究來(lái)明確診斷。

本例患者經(jīng)抗感染治療后體溫恢復(fù)正常，經(jīng)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療2個(gè)月后，血清肌酐升至291 μmol/L，24 h尿蛋白定量14.64 g，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。后患者發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭，予以血液透析治療，隨著透析時(shí)間的增加，尿量逐漸減少，血清肌酐水平進(jìn)行性升高，最終進(jìn)入ESRD，行維持性血液透析治療?；颊哂诙虝r(shí)間內(nèi)進(jìn)展為ESRD，考慮其可能的原因?yàn)檠和肝龀瑸V過(guò)快導(dǎo)致殘余腎功能喪失。

綜上所述，F(xiàn)GN是一種罕見(jiàn)的腎小球疾病，其主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓和腎功能異常，電鏡下超微結(jié)構(gòu)是明確診斷的重要依據(jù)，DNAJB9是新型且特異的生物學(xué)標(biāo)志物。目前，F(xiàn)GN的發(fā)病機(jī)制尚不明確，缺乏有效的治療方法，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療的效果欠佳，患者大多進(jìn)展為ESRD，預(yù)后較差。