金 是 沈子妍 李 捷 李 芳 朱啟帆 章曉燕 丁小強(qiáng) 劉 紅

免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitor, ICI)是一類新型的免疫治療藥物，其顯著改善了多種惡性腫瘤的療效和預(yù)后[1-2]。ICI通過靶向結(jié)合T淋巴細(xì)胞、其他免疫細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞上表達(dá)的抑制性受體，以增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)[3]。然而，ICI的抗腫瘤活性在一定程度上以改變自身免疫狀態(tài)為代價(jià)，這種現(xiàn)象被稱為免疫相關(guān)不良事件(immune-related adverse event, irAE)[4]。在接受ICI治療的患者中，irAE的發(fā)生率約為60%～85%；皮膚、胃腸道和肝臟是最常受累的器官。近年來，隨著ICI應(yīng)用的普及，臨床上有關(guān)腎臟受累病例的報(bào)道逐漸增多。ICI相關(guān)腎臟病變的類型多樣，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)急性腎損傷(ICI-AKI)最為常見，發(fā)生率為1.4%～4.9%[5]。此外，ICI還可引起各種類型的腎小球疾病，但多為個(gè)案報(bào)道[6-11]。目前，尚無針對(duì)腎臟irAE規(guī)范的診斷和治療方案。本文回顧了本中心ICI相關(guān)腎損傷患者的腎臟病理學(xué)活組織檢查(簡(jiǎn)稱活檢)資料，探討其臨床表現(xiàn)與病理學(xué)特征，從而使臨床醫(yī)師更全面、深入地了解ICI相關(guān)腎損傷的特點(diǎn)，以制訂相應(yīng)的診療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2020年1月—2021年4月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院并行腎臟病理學(xué)活檢的8例患者資料，其中男7例、女1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有惡性腫瘤病史，曾使用ICI治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(審批號(hào)：B2021-346R)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) ①病史：患者臨床病史資料、惡性腫瘤診療史、使用ICI的名稱、用藥時(shí)間和劑量。②尿液檢查：尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白/尿肌酐之比值(ACR)。③血液檢查：血常規(guī)、肝功能、免疫球蛋白、自身抗體等。④腎功能：根據(jù)EPI公式計(jì)算估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)。腎病范圍蛋白尿定義為24 h尿蛋白定量>3.5 g，非腎病范圍蛋白尿定義為24 h尿蛋白定量為>0.5～3.5 g。急性腎損傷(AKI)的定義和分期參考改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)標(biāo)準(zhǔn)[12]，即7 d內(nèi)血清肌酐(sCr)增加50%或48 h內(nèi)增加26.5 μmol/L或少尿。sCr升高至患者自身基線值的1.5～1.9倍為1期AKI，升高至2.0～2.9倍為2期AKI，升高至3.0倍或升高至353.6 μmol/L或開始行腎臟替代治療為3期AKI。CKD定義為eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)，且該值持續(xù)至少3個(gè)月。

1.3 腎臟病理學(xué)活檢 納入患者在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎臟穿刺活檢。穿刺得到的腎組織標(biāo)本分別行免疫熒光染色檢查[指標(biāo)包括免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)，補(bǔ)體(C3、C4、C1q)，血清游離輕鏈(κ、λ鏈)，磷脂酶A2受體(PLA2R)，抗1型血小板反應(yīng)蛋白7A域(THSD7A)]、光學(xué)顯微鏡(簡(jiǎn)稱光鏡)檢查[項(xiàng)目為H-E染色、過碘酸希夫(PAS)染色、Masson染色、過碘酸六胺銀(PASM)染色]，以及透射電子顯微鏡(簡(jiǎn)稱電鏡)檢查。

1.4 隨訪 確診AKI的患者需每月進(jìn)行隨訪。根據(jù)美國退伍軍人管理局和美國健康研究院急性腎衰竭研究網(wǎng)絡(luò)(acute renal failure trial network, ATN)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者腎臟預(yù)后進(jìn)行判斷：完全恢復(fù)指患者出院時(shí)sCr≤基礎(chǔ)值以上44 μmol/L；部分恢復(fù)指出院時(shí)sCr>基礎(chǔ)值以上44 μmol/L，但低于AKI期間的最高sCr值，且出院時(shí)脫離腎臟替代治療；未恢復(fù)指出院時(shí)sCr未下降或仍需腎臟替代治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以平均數(shù)、中位數(shù)及其范圍表示。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 納入患者行腎臟病理學(xué)活檢時(shí)的平均年齡為59.6歲(范圍45.0～73.0歲)。8例患者中，原發(fā)腫瘤為肺癌和肝癌的各2例，胃癌、宮頸癌、胸膜滑膜肉瘤和結(jié)腸癌各1例；3例患者(3/8)使用納武利尤單抗(nivolumab)治療，3例患者(3/8)使用卡瑞利珠單抗(camrelizumab)，1例患者(1/8)使用信迪利單抗(sintilimab)，1例患者(1/8)使用帕博利珠單抗(pembrolizumab)。1例患者腫瘤治療前有CKD病史，4例(4/8)患者有高血壓病史，2例(2/8)患者有糖尿病病史。見表1。

表1 ICI相關(guān)腎損傷患者的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2 臨床表現(xiàn) 表1總結(jié)了8例患者的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。4例患者在腫瘤治療期間出現(xiàn)AKI，其中1例為AKI on CKD；1例患者AKI分期為3期，余3例患者均為AKI 1期。其他4例患者中，2例為非腎病范圍蛋白尿，1例為腎病范圍蛋白尿，1例表現(xiàn)為新發(fā)高血壓合并低鉀血癥。8例患者起病距ICI起始治療的平均時(shí)間為22.5周(范圍5.0～55.0周)。8例患者的24 h尿蛋白定量中位值為1.35 g(范圍0.40～3.87 g)，基線sCr中位值為84.5 μmol/L(范圍63.0～127.0 μmol/L)，基線eGFR中位值為87.5 mL/(min·1.73 m2)[范圍51.0～98.0 mL/(min·1.73 m2)]，腎活檢時(shí)sCr中位值為157.5 μmol/L(范圍84.0～861.0 μmol/L)，腎活檢時(shí)eGFR中位值為41.5 mL/(min·1.73 m2)[范圍4.0～92.0 mL/(min·1.73 m2)]。2例存在鏡下血尿。8例患者中，3例患者伴有自身免疫指標(biāo)的異常，2例β2GP1抗體呈陽性，1例P-ANCA、MPO和ANA呈陽性。

2.3 腎臟病理學(xué)表現(xiàn) 患者詳細(xì)的病理學(xué)診斷結(jié)果見表2。8例患者中，6例存在急性腎小管間質(zhì)性腎炎(ATIN)，其中2例為單純ATIN，表現(xiàn)為腎間質(zhì)水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見少量嗜酸性粒細(xì)胞，伴急性腎小管損傷，無明顯腎小球病變(圖1A～C)。其余4例患者為ATIN合并腎小球病變，2例為局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)，1例為血栓性微血管病(TMA)，1例為高血壓腎病。其中1例患者使用卡瑞利珠單抗后，出現(xiàn)血P-ANCA陽性，MPO高滴度陽性，ANA滴度為1∶320(+)，但患者無上呼吸道、肺、皮膚損害等系統(tǒng)性血管炎的臨床表現(xiàn)；光鏡下腎活檢組織全片的40個(gè)腎小球均未見新月體形成或壞死性病變，而以足細(xì)胞增生、腎小球球門部與球囊壁粘連和節(jié)段性硬化為主要病理學(xué)表現(xiàn)，合并ATIN和急性腎小管壞死；電鏡下見腎小球節(jié)段性硬化，上皮足突部分融合伴部分微絨毛形成；因此，考慮該患者為ICI相關(guān)FSGS伴ATIN(圖1D～F)。

A～C ICI相關(guān)ATIN 腎小球形態(tài)正常，腎間質(zhì)水腫，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)并聚集成團(tuán)，以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主(A為H-E染色，×100； B和C為H-E染色，×200) D～F ICI相關(guān)FSGS伴急性間質(zhì)炎癥 腎小球節(jié)段性硬化，毛細(xì)血管袢和球囊壁有黏連，細(xì)動(dòng)脈呈玻璃樣變；腎臟間質(zhì)水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見少量嗜酸性粒細(xì)胞(D為H-E染色，×200； E和F為PAS染色，×400)G～I(xiàn) ICI相關(guān)TMA 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、脫落，毛細(xì)血管袢擴(kuò)張，內(nèi)皮下嗜復(fù)紅蛋白沉積，毛細(xì)血管袢壁增厚、疏松、透亮，雙軌形成(G為PAS染色，×400； H為PASM染色，×400；I為透射電鏡檢查)圖1 ICI相關(guān)腎損傷患者的腎臟病理學(xué)表現(xiàn)

表2 ICI相關(guān)腎損傷患者的腎臟病理學(xué)表現(xiàn)

8例中另有2例患者以腎小球病變?yōu)橹?，免疫熒光染色提示多種免疫球蛋白和補(bǔ)體成分沉積于腎小球，系膜區(qū)及內(nèi)皮下有較多免疫復(fù)合物沉積，系膜、毛細(xì)血管內(nèi)均有不同程度增生，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、脫落，基底膜透亮，形成雙軌等典型TMA樣表現(xiàn)，腎臟小管間質(zhì)病變不明顯。結(jié)合患者無其他自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)，自身抗體呈陰性，補(bǔ)體處于正常范圍，臨床上排除了系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，基于患者病史考慮診斷為ICI相關(guān)TMA伴免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球疾病(圖1G～I(xiàn))。

2.4 治療和預(yù)后 8例患者在腎活檢后均中止ICI治療，其中5例患者接受糖皮質(zhì)激素治療。以AKI起病的4例患者均接受甲潑尼龍靜脈沖擊治療和續(xù)貫口服半量的糖皮質(zhì)激素[潑尼松0.5 mg/(kg·d)]治療。隨訪期內(nèi)有2例患者腎功能恢復(fù)至正常水平，2例患者腎功能部分恢復(fù)?；颊哂盟幣c腎臟恢復(fù)情況見表3。

表3 ICI相關(guān)腎損傷患者的治療與隨訪情況

3 討 論

在既往病例報(bào)告和系列研究中，ICI相關(guān)腎損傷最常見的臨床表現(xiàn)為AKI，最常見的組織病理學(xué)類型為ATIN[13]。近年來，有零星的研究報(bào)道了ICI引起的幾種不同病理學(xué)類型的腎小球疾病，目前國內(nèi)相關(guān)報(bào)道罕見。

ATIN是最常見的ICI相關(guān)腎損傷病理學(xué)表現(xiàn)，其機(jī)制可能是誘導(dǎo)潛伏狀態(tài)藥物的特異性效應(yīng)T淋巴細(xì)胞的再活化；另一種可能的機(jī)制是在阻斷細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原(cytotoxic T-lymphocyte antigen 4, CTLA-4)或程序性細(xì)胞死亡蛋白1(programmed death protein 1,PD-1)途徑后，機(jī)體喪失了自我耐受性和抗原識(shí)別能力，而對(duì)腎臟自身抗原產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。ICI相關(guān)ATIN的病理學(xué)表現(xiàn)與常見的藥物過敏性急性間質(zhì)性腎炎基本相似。有研究[14]顯示，ICI相關(guān)AKI均可見腎小管表達(dá)程序性死亡蛋白配體-1(programmed death protein-ligand 1, PD-L1)，但腎組織表達(dá)PD-L1能否作為ICI相關(guān)AKI的易感因素或診斷指標(biāo)還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。在一項(xiàng)納入13例ICI相關(guān)AKI患者的腎活檢研究中[5]，有12例病理學(xué)表現(xiàn)為ATIN，其特征為間質(zhì)彌漫性T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，其中3例伴有肉芽腫形成，而漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)少見。在本研究中，6例的患者腎組織病理學(xué)表現(xiàn)為ATIN，2例為單純的急性間質(zhì)性腎炎，間質(zhì)彌漫炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)少見，與文獻(xiàn)報(bào)道類似，另有4例同時(shí)伴有腎小球病變。患者ICI起始治療至腎損傷起病的間隔時(shí)間與腎間質(zhì)炎癥的急慢性程度無直接相關(guān)性。文獻(xiàn)[15]結(jié)果顯示，ICI相關(guān)急性間質(zhì)性腎炎通常發(fā)生在ICI啟動(dòng)后的12～14周；但也有研究[16]報(bào)道，AKI可以發(fā)展得更早或更晚(甚至在中斷ICI治療后的數(shù)月至1年以上)。因此，對(duì)于有ICI治療史的患者，在發(fā)生AKI時(shí)建議盡早行腎穿刺活檢以明確腎間質(zhì)炎癥的病變情況和程度，以避免不必要的糖皮質(zhì)激素暴露。

免疫治療相關(guān)的腎小球病變相對(duì)少見。一項(xiàng)研究[17]系統(tǒng)性回顧了27篇文獻(xiàn)，這些文獻(xiàn)共納入45例經(jīng)活檢證實(shí)為ICI相關(guān)腎小球病變的患者資料，其中最常見的類型為寡免疫性腎小球腎炎伴血管炎(27%)，其次為足細(xì)胞病變(包括微小病變和FSGS，24%)和C3腎小球病(11%)，伴有ATIN的占41%。Mamlouk等[18]報(bào)道了16例使用ICI后行腎活檢的患者，僅5例表現(xiàn)為急性間質(zhì)性腎炎，其余病例均表現(xiàn)出各種類型的腎小球病變，包括寡免疫性腎小球腎炎、FSGS、IgA腎病、膜性腎病、C3腎小球病和AA型淀粉樣變性。但目前尚不清楚這些腎小球疾病患者是否在ICI治療前已有腎臟疾病的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，或者這些腎小球病變是否與治療有關(guān)。在本研究中，8例患者中有6例存在腎小球病變，包括3例TMA，2例FSGS，1例高血壓腎病。其中1例患者臨床表現(xiàn)為CKD基礎(chǔ)上伴發(fā)AKI，經(jīng)腎臟病理學(xué)活檢證實(shí)為ATIN合并高血壓腎病，提示有腎小球腎炎基礎(chǔ)疾病的患者可能更易產(chǎn)生ICI誘發(fā)的腎小管間質(zhì)損傷。1例患者臨床表現(xiàn)為AKI合并MPO高滴度和P-ANCA陽性，經(jīng)腎臟病理學(xué)活檢證實(shí)為FSGS伴ATIN，而無抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎的病理學(xué)表現(xiàn)。因此對(duì)于使用ICI后出現(xiàn)腎損傷且合并血清ANCA陽性時(shí)，不能簡(jiǎn)單地診斷為ANCA相關(guān)性血管炎而啟動(dòng)免疫抑制治療，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎活檢以明確腎臟病理學(xué)表現(xiàn)。相關(guān)研究顯示，ICI暴露至診斷為腎小球疾病的中位時(shí)間為3個(gè)月，腎小球疾病可在ICI治療后的7個(gè)月，甚至在停藥數(shù)月后才發(fā)生。與AKI不同，ICI相關(guān)腎損傷以腎小球病變?yōu)橹鲿r(shí)，病變有時(shí)比較隱匿，表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，易被忽略。在本研究中，存在腎小球疾病的6例患者表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿(0.44～3.87 g/24 h)，伴或不伴血尿。因此，在開始ICI治療時(shí)及ICI治療過程中，建議密切隨訪患者，進(jìn)行尿液追蹤分析，盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的ICI相關(guān)腎損傷。隨著ICI應(yīng)用的普及，ICI相關(guān)腎小球病變尤其是TMA病變的報(bào)道日益增多，值得臨床高度重視。

本研究存在一定的局限性。首先本研究為單中心、回顧性研究，缺乏對(duì)患者ICI治療前的基線尿液分析數(shù)據(jù)，因此無法完全排除ICI治療前，患者即存在的潛在腎臟病變。此外，使用ICI的患者往往合并其他抗腫瘤藥物治療史，并不能完全排除其他藥物引起的腎損傷。因此，需要腎內(nèi)科醫(yī)師與腫瘤科醫(yī)師進(jìn)一步溝通與合作，進(jìn)行更大樣本量的前瞻性研究，評(píng)估患者基線、啟動(dòng)ICI、藥物毒性發(fā)生和消除時(shí)的尿蛋白和腎功能情況，以進(jìn)一步了解腫瘤患者腎臟irAE發(fā)生率，以及對(duì)ICI治療的反應(yīng)。