王美娥，胡朝軍，李萍，鄧垂文，吳子燕，曾小峰，張奉春，李永哲，張蜀瀾

(1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 a.風濕免疫科 風濕免疫病學教育部重點實驗室，b.檢驗科 侵襲性真菌病機制研究與精準診斷北京市重點實驗室，北京 100730；2.福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院東海檢驗科，福建泉州 362000)

抗中性粒細胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)是一種以中性粒細胞及單核細胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體。根據(jù)間接免疫熒光法(indirect immunofluorescence，IIF)檢測的熒光模型形態(tài)的不同，ANCA分為核周型(perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, pANCA)和胞漿型(cytoplasmic anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，cANCA)。ANCA相關性血管炎(ANCA-associated vasculitis，AAV)是一類可累及全身多系統(tǒng)的自身免疫病，以寡免疫性小血管炎和致病性ANCA存在為特點，包括顯微鏡下多血管炎、肉芽腫性多血管炎和嗜酸性肉芽腫性多血管炎。ANCA還與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、炎癥性腸病等疾病相關。利用ELISA可對ANCA內(nèi)多種靶抗原進行檢測，以髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)和蛋白酶3(proteinase 3，PR3)為主，還包括乳鐵蛋白(lactoferrin，LF)、殺菌滲透性增強蛋白(bacterieidal/permeability-increasing protein，BPI)等[1]。ANCA聯(lián)合PR3、MPO 2種經(jīng)典靶抗原的測定對AAV診斷的特異性可達99%[2]，所以臨床一般采用ANCA(IIF法)聯(lián)合MPO、PR3靶抗原的測定。在AAV患者血清中，pANCA主要識別的靶抗原為MPO，而熒光模型cANCA主要識別的靶抗原為PR3[3]。但有一部分的血清中pANCA陽性的靶抗原為PR3或 MPO、PR3同時陽性，cANCA陽性的靶抗原為MPO或MPO、PR3同時陽性，甚至同時存在cANCA、pANCA熒光模型。本實驗將pANCA合并MPO陽性、cANCA合并PR3陽性以外的ANCA熒光模型和靶抗原陽性的情況定義為ANCA熒光模型與靶抗原不相符，并探討其臨床意義。

1 材料與方法

1.1一般資料 收集2017年4月至2019年4月北京協(xié)和醫(yī)院門診及住院患者中檢測出ANCA熒光模型為陽性(cANCA、pANCA一項或者同時陽性)且用ELISA法檢測靶抗原陽性(MPO、PR3一個或者同時陽性)的患者為研究對象，共2 386例。對其中熒光模型與靶抗原不符的患者，詳細收集相關臨床與實驗室資料，包括年齡、性別、臨床診斷以及影像學檢查、腎功能檢查、尿常規(guī)、血沉等。

1.2儀器與試劑 EUPOStar Ⅲ Plus熒光顯微鏡(德國EUROIMMUN公司)，酶聯(lián)儀(Tecan公司)，洗板機(Thermo公司)。ANCA IgG檢測試劑盒、抗MPO抗體檢測試劑、抗PR3抗體檢測試劑(德國EUROIMMUN公司)。

1.3標本采集 采集靜脈血2 mL，2 000 r/min離心15 min得血清。

1.4抗體測定 ANCA檢測采用IIF法，靶抗原檢測用ELISA法。IIF法效價>1∶10為陽性，ELISA法靶抗原>20 RU/mL為陽性。2種方法均按試劑說明書及標準操作規(guī)程操作。所有ANCA熒光模型與靶抗原不符的結果均經(jīng)過重復確認。

2 結果

2.1ANCA熒光模型以及靶抗原的分布情況 熒光模型為pANCA的共1 783例，cANCA共601例，cANCA、 pANCA同時存在僅2例。pANCA陽性中，合并MPO陽性的1 629例(占91.4%)，合并PR3陽性125例(占7.0%)，合并MPO、PR3陽性29例(占1.6%)；cANCA陽性中，合并PR3陽性562例(占93.5%)，合并MPO陽性34例(占5.6%)，合并MPO、PR3陽性5例(占0.8%)。

2.2特殊情況患者的臨床特征 (1)pANCA合并PR3陽性的患者，即A組，年齡(44.20±17.25)歲，男性患者占52.8%，其中，診斷為潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)的最多占56.8%，其次是AAV，占15.2%。(2)pANCA合并MPO、PR3陽性的患者，即B組，年齡(58.20±14.05)歲，男性患者占31%，其中，診斷為AAV的最多，為48.3%，其次是系統(tǒng)性紅斑狼瘡13.8%。(3)cANCA合并MPO陽性的患者，即C組，年齡(56.06±20.39)歲，男性占47.1%，其中，診斷為AAV最多，為61.8%，其次是間質(zhì)性肺炎以及甲狀腺亢進，各占8.8%。見表1。

表1 特殊病例的臨床特征分析

2.3pANCA合并PR3陽性患者中UC組與非UC組的一般資料以及實驗結果分析 A組中診斷為UC與診斷為非UC的患者，性別以及PR3陽性結果的數(shù)值分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而年齡分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.42，P=0.001)。診斷為UC組的患者主要集中在21～50歲，占59.2%，而非UC組在21～50歲以及>50歲這2個年齡段均分布較多，分別占40.7%、55.6%。見表2。

表2 125例pANCA合并PR3陽性患者中UC組與非UC組的一般資料

2.4熒光模型與靶抗原不符且診斷為AAV患者的臨床和實驗室特征 3組熒光模型與靶抗原不符且診斷為AAV的患者中，選取病例資料完整的進一步分析肺部影像學檢查、尿常規(guī)、肌酐、尿素、血沉檢查結果，組間差異未見統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

有研究表明，各類型的ANCA和靶抗原對不同疾病的特異性不同，cANCA合并PR3陽性主要見于韋格納氏肉芽腫性血管炎，而pANCA合并MPO陽性主要見于顯微鏡下多血管炎[4]。本研究對這2種經(jīng)典情況以外的熒光模型與靶抗原不相符的特殊情況進行分析，探討pANCA合并PR3陽性、pANCA合并MPO、PR3陽性和cANCA合并MPO陽性這3組特殊情況是否也有與之相關的疾病。

研究表明，pANCA除存在于AAV中，也會存在于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎等結締組織病以及炎癥性腸病中[5-6]，但這些疾病pANCA的具體靶抗原有待研究。炎癥性腸病分為UC、克羅恩病，有大量研究表明，pANCA陽性對UC的診斷具有臨床價值[7]，但其中的靶抗原卻研究較少。本研究中，pANCA合并PR3陽性多見于UC(占56.8%)和AAV(占15.2%)，其次是結締組織病，與以往研究較一致。此外，pANCA合并PR3陽性的患者，診斷為UC相較于診斷為非UC雖然在PR3的陽性結果數(shù)值以及性別上差異無統(tǒng)計學意義，但在年齡分布上存在顯著差異。UC組主要分布在21～50歲，這也與UC的好發(fā)年齡相符。因此，臨床上檢測到ANCA的熒光模型為pANCA且靶抗原為PR3，患者年齡在21～50歲時，應注意是否與UC相關。研究表明，pANCA合并PR3陽性的UC患者比PR3陰性的UC患者病情更嚴重[1]，臨床上應予以重視。結合本研究結果，推測PR3可能是UC的特異靶抗原。

本研究中，pANCA合并MPO、PR3陽性主要見于AAV(占48.3%)，而cANCA合并MPO陽性也主要見于AAV(61.8%)，且這2種情況患者的年齡分別為(58.20±14.05)歲和(56.06±20.39)歲，這也與血管炎高發(fā)于中老年人的情況相符。因此，臨床上遇到pANCA合并MPO、PR3陽性和cANCA合并MPO陽性的患者，應優(yōu)先考慮AAV。本實驗中靶抗原不符且診斷為血管炎的患者中存在不同比例、不同程度的肺部影像學改變、腎功能異常、血沉增高等臨床表現(xiàn)與實驗室特征。肺部影像學改變包括肺間質(zhì)性病變、肺多發(fā)索條斑片影及磨玻璃影、肺小結節(jié)、胸膜增厚、肺門縱膈小淋巴結、肺氣腫、肺大泡等；腎功能異常為肌酐、尿素氮單獨增高或者同時增高；尿常規(guī)會出現(xiàn)尿蛋白、鏡下血尿；血沉也存在升高的表現(xiàn)。這些是血管炎累及肺部、腎臟的改變，這與熒光模型與靶抗原相符的血管炎在這些方面的病變基本一致[8-9]。至于與相符的血管炎是不是存在比例上、肺腎的累及程度以及疾病活動程度上的不同，還有待進一步研究。而本研究中熒光模型為cANCA、pANCA同時存在的例數(shù)太少，不宜進行分析。

綜上所述, 熒光模型與靶抗原不相符的特殊情況在臨床工作中并不少見，出現(xiàn)這些情況在排除實驗本身因素的情況下，并通過重復檢測后，應該客觀報告結果。這些特殊情況在疾病、年齡、性別的分布有特點，pANCA合并PR3陽性多見于UC患者，而pANCA合并MPO、PR3陽性和cANCA合并MPO陽性多見于AAV患者，值得臨床重視。