李曉娟，周紅桃，張繼業(yè)，馬志超，蔡俊宏，張晨，陳鑫蘋

(海南省人民醫(yī)院 海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，海南省細(xì)胞與分子遺傳轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海口570311)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是新發(fā)的急性呼吸道傳染病，傳播途徑主要為經(jīng)呼吸道飛沫、接觸及氣溶膠傳播[1]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(第六版)》[2]已明確，在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)核酸。本研究回顧性分析海南省人民醫(yī)院收治的67名COVID-19患者不同類型樣本核酸檢測結(jié)果，探討COVID-19患者不同病程、不同類型樣本中的SARS-CoV-2分布特點(diǎn)及核酸檢測的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2020年1月24日—3月31日在海南省人民醫(yī)院收治的COVID-19確診和臨床診斷患者共67例，年齡28～83歲，男性40例，女性27例。

1.2資料收集 收集67例新型冠狀病毒肺炎確診病例的基本情況，包括：性別、年齡、是否有武漢及湖北旅居史、發(fā)病時(shí)間、確診時(shí)間、出入院時(shí)間、病歷記錄等資料，進(jìn)行回顧分析。

1.3標(biāo)本采集及檢測方法 對(duì)研究對(duì)象平均2～3 d采集咽拭子、血液、尿液樣本進(jìn)行核酸檢測，對(duì)危重癥患者必要時(shí)采集痰液、胃液樣本進(jìn)行核酸檢測。病毒RNA提取試劑盒、熒光定量RT-PCR試劑均為廣州達(dá)安基因股份有限公司提供，按照試劑盒說明書操作，結(jié)果判讀以試劑盒說明書為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1病例分布 病例包括：(1)因肺部CT出現(xiàn)病變并核酸陽性確診入院57例，其中，31例在入院后多類樣本核酸檢測多次陽性，26例由疾控中心核酸檢測陽性確診后轉(zhuǎn)入院，入院后多次咽拭子、血液、尿液、糞便核酸檢測陰性，CT檢測有典型的肺部病變。(2)按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第五版)》[3]，有武漢旅居及患者接觸史并呈現(xiàn)肺部CT改變9例，其中4例入院后多次咽拭子、血液、尿液、糞便核酸檢測后咽拭子核酸陽性1次(見表1)；1例住院10 d，多次咽拭子、血液、尿液、糞便核酸檢測陰性，第8天糞便核酸陽性1次，此后出院檢查、返院復(fù)診的所有標(biāo)本均未出現(xiàn)陽性；4例入院后多次咽拭子、血液、尿液、糞便核酸檢測無陽性，直到出院、返院復(fù)診均未出現(xiàn)陽性，CT有改變，有武漢病例接觸史。(3)1例咽拭子核酸陽性，CT無改變。

2.2不同類型樣本核酸檢測結(jié)果 全血檢測164人次，僅1人次出現(xiàn)陽性，陽性率0.6%(1/164)；咽拭子樣本167人次，陽性率為41.91%(70/167)，7次為灰區(qū)；糞便檢測124人次，陽性率41.94%(52/124)，9次灰區(qū)，13次RNA濃度低；尿液檢測187人次，陽性檢出率為0；胸水檢測1人次，陽性檢出率為0；痰液檢測12人次，陽性2人次。

2.3不同病程核酸檢測結(jié)果 咽拭子核酸陽性大多出現(xiàn)在住院早中期，4例僅1次咽拭子陽性檢出時(shí)間見表1。糞便標(biāo)本核酸陽性貫穿整個(gè)病程，尤其是病情恢復(fù)期，臨床癥狀痊愈后只有糞便核酸檢測有陽性。

表1 4例僅1次咽拭子陽性

3 討論

通過對(duì)我院67例確診住院患者的病歷分析，血液中病毒核酸檢出率極低，僅為0.6%，尿液中未檢出病毒核酸，這與W?lfel、施紹瑞等國內(nèi)外學(xué)者的研究及病例報(bào)道接近[4-5]。

本研究結(jié)果顯示，咽拭子樣本出現(xiàn)7次灰區(qū)結(jié)果，可能是取樣量沒有達(dá)到試劑盒要求陽性范圍的量或病毒拷貝量未達(dá)到陽性的標(biāo)準(zhǔn)；糞便容易出現(xiàn)灰區(qū)和RNA濃度低可能是糞便成分復(fù)雜，易造成干擾。咽拭子和糞便的核酸檢出率最高，檢出率相同，但檢出時(shí)間有差異，通過病歷分析發(fā)現(xiàn)咽拭子核酸陽性大多出現(xiàn)在住院早中期，糞便核酸陽性貫穿整個(gè)病程，尤其是病情恢復(fù)期，臨床癥狀痊愈后只有糞便核酸檢測有陽性。研究發(fā)現(xiàn)，初始樣本中的病毒核酸濃度較高，隨著病程的進(jìn)展，咽拭子核酸濃度逐漸降低，但糞便中病毒核酸濃度保持較高濃度[4]，咽拭子與糞便核酸不同步，糞便標(biāo)本核酸檢測陽性持續(xù)較長。

26例患者疾控中心核酸檢測陽性，入院后CT檢測有典型的肺部病變，入院后多次進(jìn)行咽拭子、血液、尿液、糞便核酸檢測結(jié)果呈陰性。這可能是試劑問題，也可能是病程已經(jīng)進(jìn)展到一定程度，病毒核酸濃度降低，達(dá)不到試劑檢測要求。

本研究中有9例患者按照臨床診斷病例收治，咽拭子核酸檢測陰性但有武漢旅居史并出現(xiàn)肺部CT改變而收治入院；其中4例入院后多次核酸檢測僅1次咽拭子陽性；1例糞便核酸檢測陽性。4例入院后多次咽拭子、血液、尿液、糞便核酸檢測無陽性，但CT有改變，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第五版)》有武漢病例接觸史、肺炎影像學(xué)特征者，為臨床診斷病例，這是首次將疑似病例中具有胸部影像學(xué)特征者納入臨床診斷病例。上述病例筆者認(rèn)為不應(yīng)以單次初次核酸檢測是否為陽性判斷，連續(xù)多次核酸檢測陰性也不能排除COVID-19的可能性，原因可能是試劑問題，也可能是采樣原因，應(yīng)從多方面綜合分析，在實(shí)際工作中避免漏診。

1例咽拭子樣本核酸檢測結(jié)果陽性，直至出院肺部CT無改變，即無癥狀感染者。無癥狀感染者的存在可能與個(gè)體的病毒載量、免疫狀態(tài)和基因差異有關(guān)[6]。當(dāng)前研究表明，無癥狀新型冠狀病毒感染者可能造成疾病傳播[7]。

本研究對(duì)患者不同病程、不同類型樣本的SARS-CoV-2核酸進(jìn)行檢測，分析SARS-CoV-2在呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的分布情況。結(jié)果顯示，呼吸道和消化道的SARS-CoV-2核酸檢測陽性率最高。COVID-19已成為全球性公共衛(wèi)生問題，出現(xiàn)各種不同癥狀，因此，有必要對(duì)過往病例數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析，為實(shí)現(xiàn)COVID-19的精準(zhǔn)防控提供數(shù)據(jù)支撐。