林光正，畢良寬，王進(jìn)有，彭龍飛，唐亮

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601

膀胱癌是較常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率較高并且逐年增加[1]。標(biāo)準(zhǔn)的根治性膀胱前列腺切除+原位回腸新膀胱術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但手術(shù)創(chuàng)傷大且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，腹腔鏡手術(shù)減小了手術(shù)創(chuàng)傷、加速患者的康復(fù)[3]，我科在五孔法的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良并創(chuàng)新，使用三孔外側(cè)入路三層面法行根治性膀胱切除術(shù)，進(jìn)一步減小了手術(shù)切口及創(chuàng)傷，其有效性及安全性已得到報(bào)道[4-5]。但原位回腸新膀胱術(shù)后仍有勃起功能障礙和尿失禁，尤其是夜間尿失禁，對(duì)患者的生活質(zhì)量有著極大的影響[6]。有研究[7]報(bào)道，部分或完全保留前列腺包膜，會(huì)在膀胱切除術(shù)中減少損傷尿道括約肌和神經(jīng)血管束附近的解剖，從而很好的保留尿控及勃起功能。我科在三孔三層面的基礎(chǔ)上，從2019年1月至2021年5月選擇合適的患者進(jìn)行保留前列腺包膜的腹腔鏡膀胱根治性切除+Studer膀胱術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2021年5月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科收治的行腹腔鏡膀胱根治性切除+Studer膀胱術(shù)式39例患者的臨床資料(其中三孔三層面改良術(shù)23例，常規(guī)術(shù)式16例)。所有患者術(shù)前均有良好尿控及性功能，其中改良組為2019年1月至2021年5月收治的23例男性膀胱癌患者，且均施行三孔三層面法保留前列腺包膜的腹腔鏡膀胱根治性切除+Studer膀胱術(shù)。常規(guī)組為2017年6月至2018年12月收治的16例患者，均施行常規(guī)五孔腹腔鏡膀胱根治性切除+Studer膀胱術(shù)(不保留前列腺包膜)。

手術(shù)指征參照2019版指南[8]，術(shù)前均行膀胱鏡檢查，確認(rèn)尿道完整無損且距離膀胱頸2 cm以內(nèi)無明顯腫瘤病灶，術(shù)前CT及MRI檢查未見局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，雙腎功能正常，血PSA<4 μg/L且前列腺M(fèi)RI未見占位性病變，術(shù)前活檢病理均證實(shí)為膀胱移行細(xì)胞癌。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)快速康復(fù)理念模式進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備[9]。

1.2.2 麻醉和體位 同五孔法腹腔鏡，患者行氣管內(nèi)插管全身麻醉，墊高肩部和臀部，雙手并攏，取頭低足高仰臥位30°，主刀站患者左側(cè)。

1.2.3 套管建立 采用我科改良三孔法：觀察孔為第1穿刺點(diǎn)，位于臍正上方2 cm處，放置10 mm穿刺器，分別于腹直肌旁平臍水平，左右分別放置5 mm及12 mm穿刺器。

1.2.4 操作方法[4]依次顯露外側(cè)入路三個(gè)層面(髂內(nèi)外血管、輸尿管)。離斷臍動(dòng)脈后充分游離膀胱側(cè)韌帶，離斷后可暴露膀胱側(cè)間隙，于髂總動(dòng)脈分叉處尋及輸尿管，充分游離至膀胱交界處離斷。分離鉗將膀胱推至前方，在直腸膀胱間隙處橫行打開腹膜，尋及輸精管、精囊并繼續(xù)游離，分離至前列腺交匯處，輸精管往上方提起后予超聲刀離斷，繼續(xù)打開Denonvilliers筋膜并游離前列腺后方。超聲刀沿前腹壁和膀胱之間腹膜反折打開腹膜，分離膀胱前壁，充分顯露恥骨前列腺韌帶和陰莖背深靜脈淺支，離斷前列腺側(cè)韌帶直至暴露前列腺兩側(cè)。在膀胱頸下方用超聲刀打開前列腺包膜，沿前列腺包膜內(nèi)鈍銳結(jié)合分離前列腺至尖部后剪斷尿道。見圖1，2。

圖1 保留的前列腺包膜

圖2 前列腺包膜與新膀胱吻合

1.2.5 盆腔淋巴結(jié)清掃 按照我科既往報(bào)道中的方法[4]，行外側(cè)入路三層面法盆腔淋巴結(jié)清掃，清掃完畢常規(guī)重建右側(cè)腹膜。

1.2.6 新膀胱制作及吻合 于下腹正中作一5 cm左右縱切口，取出腫瘤標(biāo)本，距回盲部20 cm，保留35～45 cm血液供應(yīng)豐富的回腸段，保留腸管近段8 cm左右不去管化，沿腸系膜對(duì)側(cè)緣切開腸管，連續(xù)縫合腸管后壁，再將成型的后壁翻轉(zhuǎn)180°將U形折疊成球形，最后將輸尿管外翻形成乳頭，分別種植于輸入袢近端兩側(cè)，輸尿管內(nèi)均留置F7雙J管，并將其固定于新膀胱內(nèi)壁，近端輸入袢閉合。

1.2.7 新膀胱-前列腺包膜吻合 縫合新膀胱時(shí)底部留1 cm開口，在鏡下用3-0倒刺線全層連續(xù)縫合前列腺包膜與新膀胱頸。尿道內(nèi)留置導(dǎo)尿管。

常規(guī)術(shù)式的術(shù)前準(zhǔn)備、新膀胱制作及吻合、術(shù)后處理均同改良組，套管建立為常規(guī)法：臍上為10 mm觀察孔，左右腹直肌旁臍下兩指置入12 mm穿刺器，左右側(cè)髂前上棘水平靠中線兩指置入5 mm穿刺器。術(shù)中不保留前列腺包膜，行前列腺根治性切除術(shù)，吻合新膀胱及尿道采用常規(guī)單針法連續(xù)縫合尿道與新膀胱頸。

2 結(jié)果

39例患者均順利完成手術(shù)，無嚴(yán)重的感染、腸漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中23例患者均在三孔三層面腹腔鏡下成功完成保留前列腺包膜的膀胱根治性切除術(shù)+Studer膀胱術(shù)。兩組患者年齡、體重指數(shù)、手術(shù)出血量和術(shù)后通氣時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。改良組手術(shù)時(shí)間[(285.17±39.61)min]較常規(guī)組[(325.18±68.82)min]縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)。

所有患者均診斷膀胱癌，改良組術(shù)后病理：T1N0M0 11例，T2N0M0 7例，T3N0M0 5例，均未見切緣陽性。1例術(shù)后病理提示前列腺癌，3例術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性，術(shù)后予輔助化療，現(xiàn)隨訪未見明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。常規(guī)組術(shù)后病理：T1N0M0 8例，T2N0M0 7例，T3N0M0 1例，均未見切緣陽性或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

改良組的尿控率及勃起正常率明顯優(yōu)于常規(guī)組(見表1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中改良組患者日間均可自主控制排尿，1例患者夜間尿控差。常規(guī)組11例患者日間可自主控制排尿，其中4例夜間尿控差。39例患者術(shù)后隨訪4～48個(gè)月。

表1 改良組與常規(guī)組膀胱根治性切除術(shù)患者手術(shù)情況

3 討論

膀胱根治性切除術(shù)是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)已發(fā)展很成熟。大量國(guó)內(nèi)外研究表明，腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)的圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥明顯少于開放手術(shù)[10]，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)有視野更加清晰、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[11]。但傳統(tǒng)五孔腹腔鏡對(duì)助手要求較高，良好的手術(shù)配合需要助手熟練掌握手術(shù)步驟，了解術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣?；趥鹘y(tǒng)腹腔鏡，我科進(jìn)一步優(yōu)化為三孔三層面法，均按照切除膀胱、清掃盆腔淋巴結(jié)、制作Studer膀胱、新膀胱-前列腺包膜吻合等步驟進(jìn)行，三孔三層面法是手術(shù)理念的簡(jiǎn)化，通過標(biāo)準(zhǔn)化、程序化手術(shù)步驟，讓手術(shù)更易重復(fù)，縮短了學(xué)習(xí)曲線，更便于泌尿外科醫(yī)生尤其是年輕醫(yī)生掌握和推廣，同時(shí)進(jìn)一步降低了手術(shù)創(chuàng)傷、減少了醫(yī)療費(fèi)用[5]。

原位新膀胱術(shù)已經(jīng)極大地提高了患者的生活質(zhì)量，但術(shù)后尿失禁及性功能障礙等問題仍困擾著患者，有報(bào)道術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率高達(dá)80%[12]。2017年的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，通過保留前列腺包膜，術(shù)后尿控率為88.9%～100%，性功能可恢復(fù)58.0%～100%[13]。在保證瘤控的情況下，為了進(jìn)一步提高患者的生活質(zhì)量，尤其是年輕患者，是可通過保留前列腺包膜提高患者術(shù)后尿控功能及性功能。Klotz教授[14]發(fā)現(xiàn)對(duì)于合適的患者，保留前列腺包膜的膀胱根治性切除術(shù)不僅是安全可行的并且局部復(fù)發(fā)率低于5%，同時(shí)改善了勃起功能及尿控。保留前列腺包膜的關(guān)鍵在于術(shù)中需正確游離至前列腺與包膜的解剖間隙，避免了對(duì)前列腺外結(jié)構(gòu)如尿道外括約肌、前列腺周圍神經(jīng)血管束以及盆底肌肉的破壞，極大地改善了患者術(shù)后控尿能力以及性功能[15]。術(shù)中前列腺包膜與新膀胱的吻合，由于前列腺包膜直徑較大，吻合張力小，降低了吻合難度并且不易發(fā)生吻合口狹窄，因?yàn)槲呛弦曇凹呀档土耸中g(shù)吻合難度，進(jìn)一步縮短了手術(shù)時(shí)間。在本研究中，我們嚴(yán)格按照指南中手術(shù)指征篩選合適患者，最后選取了39例患者，其中23例施行了三孔三層面法保留前列腺包膜的膀胱根治性切除+Studer膀胱術(shù)，16例行常規(guī)腹腔鏡膀胱根治性切除術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)改良組手術(shù)時(shí)間較五孔法縮短，同時(shí)尿控及勃起功能保留明顯優(yōu)于常規(guī)組，與有關(guān)研究[14]基本一致。因此，三孔三層面法保留前列腺包膜的腹腔鏡膀胱根治性切除+Studer膀胱術(shù)不但手術(shù)時(shí)間縮短、手術(shù)簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小，而且患者術(shù)后均保留較好的尿控能力及性功能。

前列腺包膜的保留所引發(fā)的腫瘤殘留問題仍存在爭(zhēng)議[16-17]，有觀點(diǎn)認(rèn)為前列腺包膜的保留可能存在腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)[18]，使腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增大，但有研究發(fā)現(xiàn)僅3%的患者術(shù)后被證實(shí)合并前列腺癌[14]，術(shù)前對(duì)前列腺腫瘤的嚴(yán)格篩查，可基本發(fā)現(xiàn)所有隱匿性前列腺癌，如果嚴(yán)格的篩查后仍無法發(fā)現(xiàn)的小病灶，相比膀胱癌對(duì)于患者的生存愈后影響也較小。本研究中發(fā)現(xiàn)1例患者術(shù)后病理證實(shí)為前列腺癌，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)有明顯復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，仍繼續(xù)定期隨訪PSA。因此對(duì)于生活質(zhì)量要求較高的患者，仍需要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，才能在提高生活質(zhì)量的同時(shí)達(dá)到良好的腫瘤控制效果。

三孔三層面法保留前列腺包膜的腹腔鏡膀胱根治性切除+Studer膀胱術(shù)是安全可行的，顯著提高患者的尿控能力以及性功能，近期有良好的腫瘤控制效果，但長(zhǎng)期的臨床療效及腫瘤控制率仍需要前瞻性的大樣本研究。