王陶然,李曉燕，蔣麗君，蘭曉玉，孫小紅

北京老年醫(yī)院婦科，北京 100095

中老年女性人群是發(fā)生各種類型尿失禁的高發(fā)人群，患病率為20%～45%，而且由于老年女性就診率低，其實(shí)際發(fā)病率可能還要高于已有的流行病學(xué)資料[1]。目前，全球進(jìn)入老齡化社會(huì)已經(jīng)十余年，老年女性尿失禁患者的人數(shù)日益增加，其中以壓力性尿失禁患者居多。大部分老年女性尿失禁患者對(duì)有創(chuàng)的手術(shù)治療存有恐懼心理，又多因合并心腦肺等慢性疾患，不能耐受手術(shù)治療，最終導(dǎo)致跌倒、失能、焦慮、抑郁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重的心理壓力和經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)[2-3]。本研究探討以微點(diǎn)陣二氧化碳激光治療對(duì)老年女性壓力性尿失禁患者的療效及其對(duì)生活質(zhì)量的影響，為此類老齡患者提供無創(chuàng)簡便的有效方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2020年3月在北京老年醫(yī)院婦科門診及體檢中心就診的老年女性壓力性尿失禁患者218例，均大于60歲，年齡(65.73±3.23)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法以及隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法將218例患者分為研究組和對(duì)照組，各109例。兩組患者的年齡分布及治療前盆底肌表面肌電位值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者治療前進(jìn)行婦科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、1 h尿墊試驗(yàn)及盆底表面肌電位評(píng)估，并填寫基本信息調(diào)查表、國際尿失禁專家咨詢委員會(huì)問卷-尿失禁簡版問卷(ICIQ-UI Short Form)、尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)、焦慮自評(píng)量表(SAS)和老年抑郁量表(GDS)。ICIQ-UI Short Form評(píng)分為0～21分，分?jǐn)?shù)越高提示患者癥狀越重。尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)評(píng)分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高則提示患者生活質(zhì)量越好。老年抑郁量表GDS和焦慮自評(píng)量表SAS均為評(píng)分越高，癥狀越重。在研究過程中，剔除失訪者及信息不全者8例，完成全部研究內(nèi)容的有對(duì)照組103例，研究組107例。本研究經(jīng)北京老年醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：壓力性尿失禁是指正常狀態(tài)下無漏尿，而在腹壓突然增高如打噴嚏、咳嗽、大笑、運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者出現(xiàn)尿液不可控制地流出的現(xiàn)象。臨床常用的程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是主觀標(biāo)準(zhǔn)：輕度尿失禁是在打噴嚏、咳嗽等動(dòng)作腹壓增高時(shí)出現(xiàn)尿失禁，中度尿失禁是在行走等日?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)尿失禁?？陀^標(biāo)準(zhǔn)主要以1 h尿墊試驗(yàn)結(jié)果來判定，輕度≤2 g,中度2～10 g[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心肺腦疾??；(2)放置心臟起搏器；(3)癡呆、不穩(wěn)定癲癇發(fā)作；(4)合并其他下尿路疾病；(5)陰道炎及盆腔感染；(6)陰道出血；(7)盆底肌肉完全去神經(jīng)化；(8)嚴(yán)重的盆底疼痛，以至于插入電極后陰道明顯不適等。

1.3 研究方法 研究組用微點(diǎn)陣二氧化碳激光每30天治療1次，連續(xù)治療3個(gè)月。具體的參數(shù)設(shè)置如下：D脈沖模式，點(diǎn)能量40 W，停留時(shí)間1 000 μs，陰道腔內(nèi)治療點(diǎn)空間1 000 μm，點(diǎn)能量40 W。該操作在婦科門診進(jìn)行，不需要特殊準(zhǔn)備或麻醉。建議在治療后5 d內(nèi)避免性生活和重體力活動(dòng)，以免出現(xiàn)局部炎性反應(yīng)。

對(duì)照組用生物反饋-電刺激-盆底肌肉鍛煉法綜合治療3個(gè)月，每周3～5次。具體步驟如下：每周在盆底神經(jīng)肌肉刺激治療儀指導(dǎo)下訓(xùn)練3～5次，其他時(shí)間自行進(jìn)行盆底肌肉鍛煉(每日2次，每次30 min)。工作模式是：通過低頻電脈沖刺激盆底肌肉，伴或不伴盆底肌肉自主收縮→休息→在生物反饋模式下自主收縮盆底肌肉(肌電圖模擬模塊指導(dǎo)下)→休息(不斷進(jìn)行上述循環(huán)25～30 min)。電刺激強(qiáng)度根據(jù)患者的承受程度適當(dāng)調(diào)整，治療刺激電流強(qiáng)度由0 mA開始，逐漸增加到最大強(qiáng)度16～60 mA(以患者有刺激感覺，但無疼痛為準(zhǔn))，頻率4～85 Hz，波寬100～700 μs，根據(jù)操作屏幕反饋的信息給予患者正確的指導(dǎo)，使患者能夠自主進(jìn)行正確的盆底肌肉鍛煉。治療結(jié)束后醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者在家堅(jiān)持盆底肌肉鍛煉，具體方法是有意識(shí)地進(jìn)行自主性收縮肛提肌運(yùn)動(dòng)，做收縮尿道、肛門和會(huì)陰的動(dòng)作不少于3 s后放松，放松4 s左右重復(fù)上述動(dòng)作，循環(huán)以上動(dòng)作30 min，每日訓(xùn)練2次，可取站立、仰臥、坐位的體位在1天當(dāng)中的任何時(shí)間進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)注意需將膀胱排空。

在治療過程中同時(shí)注意觀察患者有無發(fā)生不良反應(yīng)如腰酸、下腹不適等，及時(shí)處理，如程度嚴(yán)重則中止治療，退出該研究。

1.4 隨訪 兩組患者治療結(jié)束后均自行堅(jiān)持盆底肌肉鍛煉，每日訓(xùn)練2次，每次30 min。治療結(jié)束后每6個(gè)月隨訪1次，調(diào)查患者是否堅(jiān)持盆底肌肉家庭鍛煉，填寫多個(gè)問卷調(diào)查，進(jìn)行1 h尿墊試驗(yàn)，并了解患者有無因尿失禁程度加重而尋求手術(shù)治療的要求。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前后進(jìn)行盆底表面肌電位Glazer評(píng)估、1 h尿墊試驗(yàn)和陰道收縮力測定(牛津肌力分級(jí)法)、填寫ICIQ-UI Short Form問卷和I-QOL問卷評(píng)分、焦慮自評(píng)量表和老年抑郁量表。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后漏尿情況的比較 兩組治療后較治療前的漏尿量均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。研究組治療后漏尿程度改善88例，占比82.24%(88/107)；對(duì)照組治療后漏尿程度改善62例，占比60.19%(62/103)；研究組改善率較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.502，P<0.001)。

表1 兩組治療前后漏尿量比較

2.2 兩組治療前后盆底表面肌電位變化 研究組和對(duì)照組治療后的快速收縮期、持續(xù)收縮期及耐受測試期的盆底表面肌電位較治療前均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組治療后的快速收縮期、持續(xù)收縮期及耐受測試期的盆底表面肌電位較對(duì)照組治療后同時(shí)期的肌點(diǎn)位更顯著增高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后盆底表面肌電位比較

2.3 兩組治療前后陰道收縮力變化 兩組治療后的陰道收縮力較治療前均顯著升高(P值均<0.001)，研究組治療后陰道收縮力較對(duì)照組治療后顯著升高(P=0.015)，見表3。

表3 兩組治療前后收縮力級(jí)別比較(例)

2.4 兩組治療前后及隨訪期間的尿失禁簡版問卷評(píng)分比較 兩組治療前的尿失禁簡版問卷評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.259，P>0.05)，研究組治療后、隨訪6月的癥狀評(píng)分均顯著低于同時(shí)期的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后及隨訪期間尿失禁簡版問卷評(píng)分比較分)

2.5 兩組治療前后及隨訪6個(gè)月的尿失禁生活質(zhì)量問卷評(píng)分比較 兩組治療前的尿失禁生活質(zhì)量問卷評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.835，P>0.05)，研究組治療后、隨訪6個(gè)月的生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于同時(shí)期的對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后及隨訪期間尿失禁生活質(zhì)量問卷評(píng)分比較分)

2.6 兩組治療前后及隨訪期間的GDS評(píng)分和SAS評(píng)分比較 兩組治療前的GDS評(píng)分和SAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后的GDS評(píng)分和SAS評(píng)分均較治療前降低，研究組治療后、隨訪6個(gè)月的GDS評(píng)分和SAS評(píng)分均顯著低于同時(shí)期的對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組治療前后及隨訪期間GDS和SAS評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 老年女性壓力性尿失禁的發(fā)病原因及高危因素 老年女性壓力性尿失禁的原因目前認(rèn)為與雌激素水平下降后出現(xiàn)盆底肌肉筋膜功能下降，尿道括約肌退行性變、膀胱頸及近端尿道下移，或合并尿道內(nèi)括約肌功能障礙以及控尿功能的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等多種因素有關(guān)[5]。隨著患者年齡的增長，生理功能的下降退化，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥如泌尿生殖道的反復(fù)感染、腎功能受損等，更因影響社交活動(dòng)被稱為“社交癌”，導(dǎo)致老年人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面的心理問題，對(duì)老年女性的身心健康的影響會(huì)越來越嚴(yán)重，不但增加醫(yī)療費(fèi)用，而且治療效果也不理想[6-7]。

3.2 老年女性壓力性尿失禁的綜合治療策略 女性尿失禁的治療方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。手術(shù)治療方式主要針對(duì)中重度尿失禁，常用術(shù)式的有經(jīng)恥骨后尿道中段懸吊術(shù)、經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)等。該類手術(shù)簡便有效，但有可能出現(xiàn)術(shù)后疼痛、異物侵蝕及尿潴留等并發(fā)癥，并且網(wǎng)片的價(jià)格較高，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重[8]。多數(shù)老年患者因手術(shù)具有創(chuàng)傷性不易接受手術(shù)治療。全身或局部雌激素藥物治療對(duì)于這類患者的療效存在爭議，而且存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌患病率等及其他副作用，對(duì)于老年患者的適用面比較窄[9]。目前公認(rèn)的一線治療方法是物理治療，包括盆底康復(fù)治療、激光治療、生活方式和行為干預(yù)等[10-12]。

3.3 微點(diǎn)陣激光技術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 臨床研究發(fā)現(xiàn)生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌肉鍛煉的方法對(duì)尿失禁有較好的治療效果，但是該盆底康復(fù)治療需要患者有較好的依從性和配合度，否則影響療效[13-14]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，國外最新的研究證實(shí)激光治療作為具有起效快、操作簡便、安全系數(shù)高的非侵入性方法，對(duì)于輕中度壓力性尿失禁患者也具有良好的療效，成為具有良好應(yīng)用前景的非手術(shù)治療的備選方法之一[15]。其機(jī)制主要是微點(diǎn)陣激光通過產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束作用于陰道黏膜，形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，從而誘導(dǎo)人陰道黏膜成纖維細(xì)胞啟動(dòng)炎癥愈合級(jí)聯(lián)，刺激膠原蛋白和彈性蛋白合成，生成新生的陰道上皮，增加陰道上皮膠原纖維的收縮，增加周圍組織的彈性、血管化及成纖維細(xì)胞池，產(chǎn)生對(duì)尿道更好的支撐力，進(jìn)而控制尿失禁的發(fā)生[16]。國外學(xué)者[17-18]應(yīng)用激光治療尿失禁的女性患者，并進(jìn)行了隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)該方法減輕了輕度壓力性尿失禁患者的癥狀，并改善了其生活質(zhì)量和性功能，因此認(rèn)為它可以作為輕度壓力性尿失禁的替代治療方案之一。本研究結(jié)果也提示了相同的結(jié)論。該治療方法的不良反應(yīng)輕微，偶有發(fā)生局部灼熱感、陰道分泌物增多、極少數(shù)發(fā)生一過性的急迫性尿失禁等[19]。

綜上所述，微點(diǎn)陣激光治療老年女性壓力性尿失禁的效果優(yōu)于聯(lián)合生物反饋電刺激的盆底肌肉鍛煉法，它的近期療效穩(wěn)定，操作更簡便。但是由于該方法在臨床應(yīng)用時(shí)間較短，關(guān)于其穩(wěn)定性和長期療效的報(bào)道較少，還需要進(jìn)一步研究探索。