郭亞威，王征，王長遠(yuǎn),李思頡，王晶

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科，北京 100053)

我國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會，老年患者不斷增多，膿毒癥是生物體對各種感染的反應(yīng)失去控制而引起的危及生命的臟器功能不全，是導(dǎo)致老年患者常見的死亡原因。全世界每年有大約1 900萬人被診斷為膿毒癥，大約25%的患者死于膿毒癥[1]。老年患者全身臟器官功能下降，對抗生素治療反應(yīng)不敏感，易引起多臟器功能衰竭，從而導(dǎo)致患者病情迅速惡化乃至死亡。因此正確快速評估老年膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度和臨床轉(zhuǎn)歸變得關(guān)鍵。目前臨床上評價膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)有白細(xì)胞計數(shù)(WBC)，C反應(yīng)蛋白(CRP)、動脈血乳酸、急性生理及慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)等[2-3]，但是這些指標(biāo)由于準(zhǔn)確性差或者需要臨床數(shù)據(jù)較多影響了在臨床上的廣泛應(yīng)用，目前中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)已經(jīng)逐步在評估膿毒癥患者臨床轉(zhuǎn)歸中得到臨床醫(yī)生重視，成為一個評估膿毒癥患者臨床轉(zhuǎn)歸和疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科2018年6月至2019年6月住院的老年膿毒癥患者131例，年齡范圍60～96歲，年齡(75.9±10.0)歲；男63例，女68例；其中社區(qū)獲得性肺炎63例，支氣管哮喘合并感染30例，醫(yī)院獲得性肺炎15例，泌尿系感染14例，其他9例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南(sepsis-3)制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，并嚴(yán)格參照指南提供的治療方案進(jìn)行治療；所有入選膿毒癥患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腦梗死、腦出血、急性心肌梗死、惡性腫瘤及患者本人和家屬不配合治療患者。

1.3 研究方法 患者入院后，登記入組患者的年齡、性別和疾病情況等一般資料，立即給予痰培養(yǎng)，血常規(guī)、尿常規(guī)，血?dú)夥治?，生化全項，X光片等檢查。血常規(guī)包括中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，并計算NLR值，進(jìn)行序貫器官衰竭評分(SOFA)和急性生理及慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)[5-6]。所有老年膿毒癥患者均給予隨訪28 d。根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸分成生存組(110例)和死亡組(21例)，兩組性別、年齡及疾病構(gòu)成等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分別比較死亡組和生存組的白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、NLR、SOFA評分和APACHE Ⅱ評分的差別。此外，應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)計算和比較NLR、SOFA評分和APACHE Ⅱ評分各個指標(biāo)預(yù)測老年膿毒癥患者死亡的ROC曲線下面積(AUC)的區(qū)別，并比較NLR結(jié)合SOFA評分預(yù)測老年膿毒癥患者死亡的AUC與APACHE Ⅱ評分的差異。研究方案上報首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會并獲得批準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 生存組和死亡組患者WBC、NLR、APACHE Ⅱ評分和SOFA評分的比較 生存組和死亡組老年膿毒癥患者WBC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.539)，死亡組患者NLR、SOFA評分和APACHE Ⅱ評分均顯著高于生存組(P<0.05)。見表1。

表1 生存組與死亡組WBC、NLR、APACHE Ⅱ和SOFA評分的比較

注：NLR為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值；SOFA為序貫器官衰竭評估；APACHE Ⅱ?yàn)榧毙陨砑奥越】禒顩r評估系統(tǒng)。

2.2 NLR、APACHE Ⅱ 評分和SOFA評分預(yù)測死亡的AUC的比較 由此前分析可得死亡和生存兩組的NLR、APACHE Ⅱ 評分和SOFA評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示該三項指標(biāo)可能有預(yù)后評估效能，故建立ROC分析模型，評估NLR、APACHE Ⅱ 評分和SOFA評分對預(yù)后的預(yù)測診斷價值。結(jié)果可得NLR預(yù)測老年膿毒癥患者死亡的AUC為0.795(P=0.001)，最佳截斷點(diǎn)為17.09，特異性為63.64%，敏感性為95.24%。SOFA 的AUC為0.779(P=0.001)，最佳截斷點(diǎn)為3，敏感性為71.43%，特異性為72.73%。APACHE Ⅱ 評分AUC為0.889(P=0.001)，最佳截斷點(diǎn)為13，敏感性為99.00%，特異性為62.73%。APACHE Ⅱ 評分預(yù)測死亡的AUC大于NLR(P=0.047)，與SOFA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.071)。對NLR和SOFA評分進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸，加權(quán)計算并對應(yīng)處理各樣本資料，進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用的ROC分析。結(jié)果顯示NLR聯(lián)合SOFA評分的AUC為0.878(P=0.001)，與APACHE Ⅱ評分相近(P=0.781)，顯著大于NLR(P=0.005)。見表2和圖1。

表2 NLR、SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、NLR聯(lián)合SOFA評分的AUC比較

3 討論

膿毒癥是引起老年患者死亡常見的原因，因?yàn)槔夏耆藱C(jī)體功能下降，免疫力低下，易發(fā)生膿毒癥和膿毒癥休克，老年患者病情變化快，治療難度大，醫(yī)療費(fèi)用高，預(yù)后差，因此正確評估老年膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度對調(diào)整治療方案非常關(guān)鍵。目前評估膿毒癥患者疾病嚴(yán)重程度和臨床轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)有動脈血乳酸，降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、急診膿毒癥死亡風(fēng)險評分和APACHE Ⅱ評分等[7-8]。但這些指標(biāo)由于準(zhǔn)確性欠佳或應(yīng)用繁瑣等原因，限制了臨床應(yīng)用。

NLR是近年來被發(fā)現(xiàn)的全身炎性反應(yīng)指標(biāo)，NLR 在心血管疾病、惡性腫瘤、炎癥性腸病、腎臟疾病等炎癥相關(guān)性疾病的診斷、治療和臨床轉(zhuǎn)歸評估中得到較為廣泛的應(yīng)用[9]。在膿毒癥的發(fā)生和進(jìn)展過程中，炎性反應(yīng)始終發(fā)揮著非常重要的作用。當(dāng)機(jī)體在細(xì)菌、病毒等的作用下發(fā)生感染啟動炎性反應(yīng)，中性粒細(xì)胞數(shù)量增多，同時免疫功能受到抑制，大量淋巴細(xì)胞異常凋亡，從而使 NLR 明顯升高。NLR是診斷膿毒癥和評估預(yù)后的重要指標(biāo)之一[10]。Zahorec等[11]對膿毒癥患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，NLR與患者病死率呈正相關(guān)，當(dāng)NLR>11.9時，死亡率可達(dá)到64%。張培杰等[12]研究發(fā)現(xiàn)NLR預(yù)測膿毒癥患者28 d病死率的AUC為0.721，預(yù)測效果優(yōu)于CRP和WBC，NLR越高提示膿毒癥病情更加嚴(yán)重，病死率更高，與本研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組老年膿毒癥患者NIR明顯高于生存組，對老年膿毒癥患者28 d死亡的AUC為0.795，具有一定的預(yù)測價值，但仍小于APACHE Ⅱ 評分，考慮單一的臨床指標(biāo)對預(yù)后評估水平仍低于那些需要較多臨床指標(biāo)的評分系統(tǒng)，但NLR具有方便快捷的特點(diǎn)，仍具有一定的臨床應(yīng)用價值。

SOFA是1994年由歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(ESICM)制定的評估危重患者器官功能障礙嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)。在2016年膿毒癥與膿毒性休克治療指南(sepsis-3)中，SOFA評分被認(rèn)為是診斷膿毒癥的重要指標(biāo)。SOFA評分包括的6項指標(biāo)，分別反映了心血管、肝、腎、肺、腦、血液系統(tǒng)的臟器功能情況。每項分值0～4分，分值越高，表明病情越重。本項研究結(jié)果顯示死亡組老年膿毒癥患者SOFA評分顯著高于生存組，對臨床轉(zhuǎn)歸有較好的評估價值，與文獻(xiàn)報道[13]一致。但AUC略小于APACHE Ⅱ評分，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義。APACHE Ⅱ評分是目前臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域評價患者疾病嚴(yán)重程度應(yīng)用最廣泛和準(zhǔn)確的評分系統(tǒng)，被認(rèn)為是判斷疾病嚴(yán)重程度和臨床轉(zhuǎn)歸的金標(biāo)準(zhǔn)[14]，但由于需要的臨床數(shù)據(jù)較多，在一些基層醫(yī)院不能快速獲得這些臨床數(shù)據(jù)因此應(yīng)用受限。因此不能快速評估患者病情，應(yīng)用也受到一定限制。本研究顯示NIR聯(lián)合SOFA評分預(yù)測老年膿毒癥患者死亡的AUC與APACHE Ⅱ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.781)，且明顯大于單獨(dú)應(yīng)用NLR，因此考慮NLR聯(lián)合SOFA評分能夠準(zhǔn)確有效評估老年膿毒癥患者的臨床轉(zhuǎn)歸，且比APACHE Ⅱ評分更加方便，有較好的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，NLR或SOFA評分對老年膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度和臨床轉(zhuǎn)歸有一定的評估價值，但NLR聯(lián)合SOFA評分更能準(zhǔn)確評估老年膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度和臨床轉(zhuǎn)歸。但是膿毒癥的進(jìn)展復(fù)雜多變，臨床醫(yī)生應(yīng)及時評估NLR、降鈣素原和SOFA等指標(biāo)的動態(tài)改變，及時調(diào)整治療方案，以最大程度改善老年膿毒癥患者的臨床轉(zhuǎn)歸，降低病死率。