趙春莉，曹昌萌，柳穎，李純，安萌萌，董志揚(yáng)，劉菲

遼寧省大連市友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，大連 116001

急性腎衰竭為重癥監(jiān)護(hù)室危重患者常見、多發(fā)并發(fā)癥，也為多種原因引發(fā)的腎功能快速惡化、腎小球過濾率降低性疾病，進(jìn)而引發(fā)水分和代謝產(chǎn)物、電解質(zhì)平衡紊亂綜合征。疾病可嚴(yán)重威脅患者預(yù)后狀況，病死率可達(dá)60%之上，因此需采用積極方式干預(yù)。連續(xù)血液凈化、間歇性血液凈化為現(xiàn)階段不可缺少治療方式，治療范圍也從代替治療發(fā)展為危重患者支持治療[1]。但兩種不同治療方式具體效果卻并無統(tǒng)一定論，現(xiàn)選取我院78例急性腎衰竭患者為研究對(duì)象，分析不同透析治療方式下臨床指標(biāo)變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2019年11月大連市友誼醫(yī)院收治的急性腎衰竭患者78例。對(duì)照組39例，其中男20例，女19例；年齡范圍35～75歲，年齡(52.2±4.2)歲；原發(fā)感染：肺部感染27例，其他感染12例；觀察組39例，其中男21例，女18例；年齡范圍36～76歲，年齡(52.2±4.2)歲，原發(fā)感染：肺部感染25例、其他感染14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有可比性。本研究通過大連市友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《腎臟病學(xué)》制定ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，②患者生存時(shí)間均超過1個(gè)月，③患者治療前3個(gè)月并未服用過激素治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎臟終末期疾病患者，②消化道出血和腦出血患者，③入院24h內(nèi)死亡患者，④拒絕接受血液凈化治療患者。

1.3 方法 所有患者均需針對(duì)原發(fā)疾病以及合并癥予以常規(guī)性治療，均需經(jīng)股靜脈和頸內(nèi)靜脈置管建立血管通路。觀察組患者則為連續(xù)靜脈血液過濾。主要為設(shè)備為Fresenius Medical Care multiFiltrate型急性透析和體外血液治療機(jī)和Ultraflux AV1000S Fresenius Polysulfone Hamemofilter，置換液則為成品置換液，碳酸鹽濃度控制為35 mmol/L，前稀釋速度為3 000～4 000 mL/h，將血流速度控制為200～250 mL/min。主要采用低分子肝素抗凝。對(duì)照組則具體血液透析步驟和觀察組相同，但局部頻率則為隔天進(jìn)行治療，每次時(shí)間為4～6 h，主要為低分子肝素抗凝，劑量為個(gè)體化干預(yù)。治療時(shí)間為2周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比患者治療后總有效率，顯效：患者臨床癥狀和體征完全消失且腎功能各指標(biāo)得到有效改善；有效：患者癥狀基本緩解，腎功能指標(biāo)改善30%～60%；無效：患者臨床癥狀并未得到有效緩解，且腎功能指標(biāo)改善低于30%。(2)對(duì)比患者毒素清除率，其中主要分析：血鉀、血磷和甲狀旁腺激素(PTH)。(3)對(duì)比患者腎功能指標(biāo)，其中主要分析血尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、血清胱抑素C(CysC)。(4)對(duì)比患者血?dú)庵笜?biāo)變化，主要分析血氧飽和度(SpO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)。(5)對(duì)比患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)，主要分析：血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 觀察組患者治療后臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組患者毒素清除率比較 觀察組患者血鉀、血磷毒素清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者毒素清除率比較[例(%)]

2.3 腎功能指標(biāo) 治療前兩組患者BUN、SCr指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者腎功能指標(biāo)如BUN、SCr、CysC等，均對(duì)應(yīng)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)及組間組內(nèi)比較結(jié)果見表3。

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)變化

2.4 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 治療前兩組患者血?dú)庵笜?biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)狀況

2.5 治療后的炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 觀察組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)治療后優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)

3 討論

急性腎衰竭為多發(fā)代謝性疾病，病情較為復(fù)雜，其主要臨床表現(xiàn)為腎功能減退、酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂、體內(nèi)代謝物以及毒素持續(xù)積累等，且患者可在炎癥和毒素因素刺激之下引發(fā)機(jī)體免疫功能降低，影響器官協(xié)調(diào)性，導(dǎo)致功能障礙[3-5]。有效血液凈化是改善患者腎功能，挽救生命的重要方式。臨床常用治療方式為連續(xù)血液透析、間歇血液透析，但具體何種治療方式更好需深入分析[6-7]。

間歇性血液透析為血液透析時(shí)基礎(chǔ)性治療方式，可有效清除患者機(jī)體內(nèi)溶質(zhì)、水分，逐步恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，也可降低患者腎衰竭死亡風(fēng)險(xiǎn)。但研究發(fā)現(xiàn)，間歇性血液透析治療時(shí)過快水分、溶質(zhì)清除速度會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥，增加了臟器血液灌注障礙風(fēng)險(xiǎn)，甚至加重病情、引起不良反應(yīng)[8-10]。連續(xù)性血液凈化則為近年血液凈化成熟之后提出的治療方式，不僅可徹底清除有毒小分子物質(zhì)，血液透析效果也可有顯著提升。也有研究認(rèn)為，連續(xù)血液凈化透析時(shí)相比間歇性透析可有效延長(zhǎng)置換液量、透析時(shí)間，最大程度模擬腎臟水和溶質(zhì)清除，也可將多余水分、代謝產(chǎn)物緩慢、大量清除[11-13]。同時(shí)可通過強(qiáng)大對(duì)流作用，濾過膜孔徑對(duì)于中大分子也可清除炎癥，重建免疫穩(wěn)態(tài)。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者血鉀、血磷毒素清除率有顯著提升，患者總有效率也更高(P<0.05)。因此可知連續(xù)透析時(shí)效果更好，此種狀況和連續(xù)透析時(shí)可最大限度模擬腎臟代謝以及對(duì)于水、溶質(zhì)清除作用，也可將機(jī)體內(nèi)代謝產(chǎn)物持續(xù)和大量清除。另一方面可通過強(qiáng)大對(duì)流作用較大濾過膜孔徑對(duì)于大量中分子物質(zhì)也可良好清除和吸附，因此毒素清除率較高。對(duì)比兩組患者腎功能指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)觀察組患者SCr、CysC等均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示可知，連續(xù)透析時(shí)可加速患者腎功能恢復(fù)，同時(shí)也可降低炎癥反應(yīng)，減輕疾病損傷嚴(yán)重程度。

也有分析認(rèn)為，采用連續(xù)透析時(shí)可有效改善患者腎功能，臨床觀察指標(biāo)均得到顯著優(yōu)化[14]。連續(xù)性透析時(shí)可有效糾正酸堿紊亂，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，緩解心力衰竭也可有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果提示，觀察組患者治療后血?dú)庵笜?biāo)上升明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。其原因是患者接受連續(xù)透析治療時(shí)可促使腎功能恢復(fù)，同時(shí)患者血小板所引發(fā)的血栓也有改善，疾病嚴(yán)重程度得到有效減輕，因此患者治療后血?dú)庵笜?biāo)也得到改善。多數(shù)分析認(rèn)為連續(xù)血液透析治療時(shí)不僅可改善患者疾病狀況，同時(shí)也可改善血?dú)庵笜?biāo)，和本次研究結(jié)果一致[15-16]。對(duì)比患者炎性指標(biāo)狀況時(shí)發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)可損傷患者血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，激活血小板微血栓加重疾病，因此需選取有效方式控制炎癥。觀察組患者各炎癥指標(biāo)干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示患者接受連續(xù)透析治療，不僅可促使血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)，同時(shí)腎功能指標(biāo)也得到改善，由于血液加速流動(dòng)，同時(shí)透析效果更佳，因此各種炎癥指標(biāo)也得到有效改善。對(duì)比兩種不同治療方式效果顯示，連續(xù)性透析治療不僅可幫助患者改善腎功能和血?dú)庵笜?biāo)，還能加速各種炎癥排出，控制炎癥反應(yīng)，提升整體治療效果。但在本次研究過程中也存在不足，受到研究時(shí)間限制使得本次研究納入患者較少，進(jìn)而使得研究并無全面性。

綜上所述，為急性腎衰竭患者采用連續(xù)血液透析治療時(shí)，可有效提升總有效率，提升毒素清除率，改善炎癥指標(biāo)，腎功能和血?dú)庵笜?biāo)，有臨床應(yīng)用價(jià)值。