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糖尿病足住院患者內(nèi)服中藥核心處方模式的數(shù)據(jù)挖掘研究

2021-10-08 01:01汪四海方朝暉忻凌方妍妍趙進(jìn)東于東東熊國(guó)慧方舟畢正張竣瑋周鑫鑫尹樣樣
中國(guó)臨床保健雜志 2021年5期
關(guān)鍵詞:益氣健桃仁草藥

汪四海,方朝暉,忻凌,方妍妍,趙進(jìn)東,于東東,熊國(guó)慧,方舟,畢正,張竣瑋,周鑫鑫,尹樣樣

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,合肥 230031;2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)藥防治糖尿病研究所;3.安徽中醫(yī)藥大學(xué))

糖尿病是一種以胰島分泌相對(duì)或絕對(duì)不足引起的血糖異常升高所致的慢性內(nèi)分泌代謝疾病,隨著病情進(jìn)展,會(huì)出現(xiàn)大血管病變、微血管病變、神經(jīng)病變、糖尿病足等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。糖尿病足(DF)是指糖尿病患者由于合并有神經(jīng)病變及不同程度的血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞,由于機(jī)體免疫力低下、創(chuàng)面修復(fù)功能差,導(dǎo)致病程長(zhǎng)、創(chuàng)面易感染等[1]。相關(guān)研究結(jié)果顯示[2],我國(guó)城市三級(jí)甲等醫(yī)院糖尿病截肢患者占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%。DF已經(jīng)成為糖尿病患者致殘、致死的主要原因。

西藥治療糖尿病足主要以控制血糖、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、局部清創(chuàng)換藥等治療,可在一定程度上緩解其局部癥狀,但副作用較多,患者依從性差,不良反應(yīng)較多,且價(jià)格昂貴,因此中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足受到廣泛推崇[3]。中醫(yī)藥在治療糖尿病并發(fā)癥方面具有巨大優(yōu)勢(shì),根據(jù)中醫(yī)理論,通過辨證論治將不同中藥通過配伍來(lái)治療疾病,中藥之間存在的藥理學(xué)和藥效學(xué)關(guān)系被視為中醫(yī)藥治療的兼容性,有其特定的規(guī)律。然而,這些規(guī)律還沒有被完全挖掘。

醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)是由海量數(shù)據(jù)信息構(gòu)成,基于該系統(tǒng)提供的糖尿病足患者相關(guān)一般情況、診斷及治療(尤其是內(nèi)服中藥的使用) 的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究,既可以保證研究的客觀性和真實(shí)性,又可以從HIS 提供的海量數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥配伍隱含的內(nèi)在規(guī)律,分析真實(shí)臨床療效[4]。本文采用關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析方法,探討安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療糖尿病足住院患者的中藥規(guī)律,挖掘內(nèi)服中藥配伍后隱含的核心處方模式,為今后臨床治療糖尿病足提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 運(yùn)用安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院病例采集系統(tǒng)軟件調(diào)取2013年6月至2018年12月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病足患者的一般情況、內(nèi)服中藥使用情況。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷均為2型糖尿病,且符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[5]中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病足符合《糖尿病足診治指南》[6]。明確糖尿病史,肢端供血不足,皮膚發(fā)涼、刺痛、麻木,足部彩色多普勒超聲顯示足背血流量降低,動(dòng)脈內(nèi)徑縮小,伴有粥樣斑塊形成。糖尿病足潰瘍Wagner分級(jí)0級(jí)為無(wú)潰瘍;1級(jí)為淺表潰瘍,累及皮膚全層但未累及皮下組織;2級(jí)為深部潰瘍穿透至肌肉層及韌帶,未累及骨骼,無(wú)膿腫;3級(jí)為深部潰瘍合并蜂窩組織炎或膿腫形成,伴有骨髓炎;4級(jí)為小范圍局部壞疽;5級(jí)為累及整個(gè)足部,大面積壞疽。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合糖尿病足西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡18~75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;嚴(yán)重心肝腎功能異常;合并基礎(chǔ)疾病多,病情復(fù)雜者;繼發(fā)于其他疾病的下肢潰瘍者;對(duì)本研究中的某些藥物過敏者;信息記錄不全者。

1.4 數(shù)據(jù)分析的預(yù)處理 將符合條件的糖尿病足患者的姓名、性別、年齡、內(nèi)服中草藥等信息錄入Excel數(shù)據(jù)庫(kù)。利用安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院自主研發(fā)的“糖尿病臨床醫(yī)案診療信息采集系統(tǒng)”建立數(shù)據(jù)庫(kù)。由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師錄入病歷信息,后由課題組質(zhì)控人員核查,以確保信息的準(zhǔn)確性。草藥的名稱及功效的數(shù)據(jù)規(guī)范化根據(jù)普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[7]及《中國(guó)藥典(2015版)》[8]確定中藥正名,保證中藥名稱的統(tǒng)一,防止異名同藥。如“生地”統(tǒng)一為“地黃”,“苡仁”統(tǒng)一為“薏苡仁”,“淡子芩”統(tǒng)一為“黃芩”等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 關(guān)聯(lián)分析是數(shù)據(jù)挖掘中一項(xiàng)基礎(chǔ)又重要的技術(shù),是一種在大型數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)變量之間有趣關(guān)系的方法,用于表示隱含的關(guān)聯(lián)性。本研究發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)規(guī)則的集中趨勢(shì)在為60%的支持度和80%的置信度時(shí)更加明顯,所以,本研究將關(guān)聯(lián)規(guī)則置信度設(shè)為80%,支持度設(shè)為60%。

聚類分析是數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的又一重要方法。所謂聚類分析,就是根據(jù)待分類模式特征的相似或相異程度將數(shù)據(jù)樣本進(jìn)行分組,從而使同一組的數(shù)據(jù)盡可能相似,不同組的數(shù)據(jù)盡可能相異。本研究選取其中出現(xiàn)頻率在前20位的中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析,數(shù)據(jù)根據(jù)藥物的有無(wú),變換為二分類變量(F,T),不同類間距離測(cè)量選取組間連結(jié)法,度量標(biāo)準(zhǔn)選取二分類數(shù)據(jù)的尺度差分輸出聚類的樹狀圖。

2 結(jié)果

726個(gè)處方中296味草藥之間的五性和五味關(guān)聯(lián)是根據(jù)五性和五味分類(表1和表2)。基于五性和五味的中醫(yī)理論,草藥為寒性的(116個(gè),39.2%)或溫性的(110個(gè),37.16%)是出現(xiàn)頻率最多的,而平性草藥(出現(xiàn)726次,100%),寒性(出現(xiàn)720次,99.2%)和溫性的(出現(xiàn)718次,98.9%)是使用頻率排名前三的草藥。

表1 糖尿病足住院患者處方中的藥性使用頻率

根據(jù)五味(見表2),味甘(150種草藥,出現(xiàn)726次,100%)或味辛(113種草藥,出現(xiàn)725次,99.9%)或味苦(166種草藥,出現(xiàn)721次,98.5%)為使用最多的、出現(xiàn)頻率最高的前三味草藥。726個(gè)處方中296味草藥最常見的草藥歸脾、肝、心三經(jīng),歸脾、肝、心經(jīng)的中藥使用頻率分別是68.9%、60.1%、42.2%,處方頻率分別為100%、99.4%、90.1%(見表3)。

表2 糖尿病足住院患者處方中的五味使用頻率

表3 糖尿病足住院患者處方中的歸經(jīng)使用頻率

單個(gè)草藥的使用:這個(gè)研究中726個(gè)處方中296味草藥,其中出現(xiàn)頻率最高的20味草藥如下(表4):益氣健脾藥為黃芪、山藥、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、甘草;清熱除濕藥為蒲公英、薏苡仁、澤瀉、陳皮、豨薟草;活血化瘀藥為丹參、紅花、桃仁、當(dāng)歸、雞血藤、川牛膝;護(hù)胃和中藥為姜半夏、麥芽。

表4 糖尿病足住院患者處方中出現(xiàn)頻率最高的20味草藥

藥物的關(guān)聯(lián)分析見表5。

表5 兩種藥物之間的關(guān)聯(lián)

中藥配伍的意義在于增效和減毒。進(jìn)一步探索處方的配伍模式,最低支持度為60%和最小的置信度為80%。置信度最高的三組藥物為:紅花配伍桃仁(97.6%),丹參配伍桃仁(95.7%),丹參配伍桃仁、紅花(95.6%) 。

藥物的聚類分析:使用SPSS 22.0對(duì)使用頻數(shù)較高的藥物進(jìn)行聚類分析,本文采用系統(tǒng)聚類法,變量之間的相似性測(cè)度選用皮爾遜相關(guān)系數(shù)(Pearsoncorrelation)。通過系統(tǒng)聚類分析法,把數(shù)據(jù)中一些相似程度較大的數(shù)據(jù)歸為一類,把一些相似程度小的歸為不同的類[9],從而尋找出糖尿病足住院患者的臨床組方用藥規(guī)律。如聚類分析樹狀圖(圖1),聚類分析結(jié)果(表6)。

圖1 糖尿病足患者前20味草藥聚類分析樹狀圖

表6 聚類分析結(jié)果

3 討論

糖尿病足在中醫(yī)上歸屬于“消渴”合并“脈痹”或“脫疽”的范疇,當(dāng)代眾多醫(yī)家認(rèn)為[10],該病多屬虛實(shí)夾雜之證,其病因不外乎“虛”“邪”“瘀”,主要病機(jī)為氣虛血瘀。“脾氣虧虛”為本病的根本,是決定因素,“瘀血阻絡(luò)”是發(fā)病的關(guān)鍵,“濕熱火毒”之邪蘊(yùn)結(jié)為重要條件;因虛感邪,邪氣致瘀,瘀阻傷正,形成了虛、邪、瘀的變化,三者相互作用。

中醫(yī)認(rèn)為,飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸過度、稟賦不足,均可引起脾氣散精功能失調(diào),精微物質(zhì)不能布散全身,聚為痰濕、瘀血,郁而化火[11]。故脾氣虧虛,不能散精是消渴的主要病機(jī),痰濕、瘀血是其發(fā)生發(fā)展的重要產(chǎn)物?!妒?jì)總錄·消渴門》曰:“消渴者……久不治,則經(jīng)絡(luò)壅澀,留于肌肉,發(fā)為癰疽?!?氣為血之帥,血為氣之母,消渴日久,脾氣虧虛,血行不暢,筋脈失養(yǎng),濕熱下注,肢端潰瘍;或熱毒乘虛侵襲,熱盛肉腐,肉腐成膿,發(fā)為脫疽。脾氣虧虛,水谷精微物質(zhì)代謝失調(diào),淤積于經(jīng)絡(luò),發(fā)生消渴,經(jīng)絡(luò)中精微物質(zhì)的淤積,經(jīng)絡(luò)阻塞,血脈閉塞而出現(xiàn)各種并發(fā)癥,行走于下肢到足部經(jīng)絡(luò)最長(zhǎng),至陰之下,氣血難達(dá),發(fā)為潰瘍[12]。故安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科采用益氣健脾,活血化瘀,清熱除濕之劑治療糖尿病足患者。

296味中藥根據(jù)五味進(jìn)行分類,甘味、苦味和辛味為使用頻率最高的三位。中醫(yī)理論認(rèn)為,甘味藥物具有調(diào)和藥性、補(bǔ)益和中、緩急止痛的作用,一般來(lái)說,滋養(yǎng)補(bǔ)虛調(diào)和藥性及制止疼痛的藥物多具有甘味,住院糖尿病足患者多具有炎癥表現(xiàn),疼痛比較劇烈,故用甘味藥可起到緩急止痛的功效,同時(shí)能補(bǔ)脾和中,調(diào)理脾胃。苦味中藥具有清泄火熱、泄降氣逆、通泄大便、燥濕堅(jiān)陰等作用。辛味草藥具有發(fā)散、行氣、行血的作用,多用治氣血阻滯之證。因此,具有健脾和胃作用的甘味藥、具有行氣行血作用的辛味藥具和有清熱除濕作用的苦味藥相配,可起到益氣健脾、活血化瘀、清熱除濕之功效。從藥性方面來(lái)看,而平性、溫性和寒性草藥是使用頻率排名前三的草藥。寒性藥物具有清熱解毒、瀉熱通便等功效,平性藥物藥性平和、作用較緩和,溫性藥物可有活血化瘀通絡(luò)功效。

726個(gè)處方中,排名前20位的中藥分別屬于益氣健脾藥、清熱除濕藥、活血化瘀藥,其中前20味中藥有6種具有益氣健脾之效,6種具有活血化瘀之功,其中丹參的頻次最多,其次是茯苓?!端貑枴の迮K篇》指出:“脾脆,善病消癉?!薄毒霸廊珪吩疲骸跋收?,其為病之肇端,皆膏粱肥甘之變,酒色勞傷之過,皆富貴人病之,而貧賤者少有也?!泵鞔鷺怯⒃凇夺t(yī)學(xué)綱目》中指出:“飲食不節(jié),勞倦所傷,以致脾胃虛弱,乃血所生病,主口中津液不行,故口干咽干?!遍L(zhǎng)期嗜食醇酒肥厚,形體日見肥胖,久則脾胃運(yùn)化失職,積熱內(nèi)蘊(yùn),化燥傷津,胃熱熾盛,發(fā)為消渴。肝主疏泄,能調(diào)暢氣機(jī)與情志,若情志抑郁,肝失疏泄,橫逆犯脾,或因“思則氣結(jié)”,憂思傷脾日久,導(dǎo)致脾失運(yùn)化,精微未經(jīng)利用,下趨膀胱,而成糖尿。另外,稟賦不足、勞逸失調(diào)以及藥石所傷均可損傷脾氣,致使脾氣虧虛,運(yùn)化無(wú)力,散精排濁功能障礙,發(fā)為消渴病[13]。當(dāng)患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài),血管會(huì)形成微循環(huán)的障礙,表現(xiàn)為肢體末端的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)障礙,出現(xiàn)缺血,缺氧,局部代謝程度降低。血為氣之母,氣為血之帥,脾氣虧虛則導(dǎo)致推動(dòng)乏力,日久則成血瘀。方朝暉教授認(rèn)為脾氣虧虛是消渴病發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ),脾虛失運(yùn)為病機(jī)關(guān)鍵,痰濕和瘀血是該病發(fā)生發(fā)展的重要病理產(chǎn)物,消渴日久,痰瘀阻于四肢、肌肉、脈絡(luò),則出現(xiàn)肢體麻木、疼痛無(wú)力,甚則發(fā)為肢端壞疽。因此,脾氣虧虛,瘀血阻滯是本病發(fā)生的關(guān)鍵,故采用益氣健脾,活血化瘀之法治療糖尿病足[14]。

因此,從296味中藥的歸經(jīng)可以看出,糖尿病足的發(fā)生與脾有密切聯(lián)系,歸脾經(jīng)的藥物為糖尿病足治療的關(guān)鍵。同時(shí),歸肝經(jīng)的藥物也是不容忽視的一類,糖尿病足好發(fā)于足趾部位,尤其好發(fā)于第一足趾,這個(gè)部位最容易受到鞋的摩擦。第一足趾為足厥陰肝經(jīng)所循行部位,肝與脾生理上相互依賴、病理上相互影響,肝氣郁結(jié),橫逆犯脾;脾失健運(yùn),痰瘀阻滯,不通則痛。心主血脈,心主神明,歸心經(jīng)且為辛味的藥物能行散走竄從而可行氣活血來(lái)治療氣滯血瘀之癥,現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[15],歸心經(jīng)的中草藥多用于治療心腦血管疾病,起到改善血液循環(huán)的作用,正好可以契合糖尿病足末梢循環(huán)不利的特點(diǎn)而治。

關(guān)聯(lián)規(guī)則顯示,置信度最高的三組藥物為:紅花配伍桃仁(97.6%),丹參配伍桃仁(95.7%),丹參配伍桃仁、紅花(95.6%)。對(duì)藥紅花配伍桃仁可起到活血化瘀的作用;丹參配伍桃仁或桃仁、紅花,既養(yǎng)血又活血?,F(xiàn)代藥理研究表明,桃仁、紅花具有改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管、改善血液流變、抗炎、抗過敏、鎮(zhèn)痛等藥理活性[16];丹參具有保護(hù)血管內(nèi)皮,抗氧化應(yīng)激,調(diào)節(jié)血糖血脂水平的作用[17-18]。

從聚類分析的結(jié)果來(lái)看,共可聚為3類。聚1類:桃仁、紅花、丹參、雞血藤、茯苓、陳皮、蒲公英、薏苡仁、山藥、威靈仙、豨薟草、澤瀉、甘草。其中桃仁、紅花、雞血藤、丹參有活血化瘀之功效;茯苓、山藥、陳皮、威靈仙、豨簽草、甘草具有益氣健脾除濕之功效;蒲公英味甘,平,無(wú)毒,入肝、胃經(jīng),具有清熱解毒,利尿散結(jié)的功效;薏苡仁、澤瀉具有除濕清熱之功。聚2類藥物姜半夏、麥芽具有護(hù)胃和中之效,以防止清熱藥和活血藥損傷脾胃,聚3類藥物當(dāng)歸、川芎、黃芪、白術(shù)、川牛膝具有益氣健脾,養(yǎng)血活血之功。當(dāng)歸味甘、辛,性溫,歸肝、心、脾經(jīng),具有補(bǔ)血活血,調(diào)經(jīng)止痛,潤(rùn)腸通便之功。川芎味辛,性溫,入肝、膽經(jīng),可以行氣開郁,祛風(fēng)燥濕,活血止痛。黃芪味甘,微溫,歸肺、脾、肝、腎經(jīng),有益氣固表、斂汗固脫、托瘡生肌、利水消腫之功。白術(shù)味苦,甘,溫,歸脾、胃經(jīng),具有益氣健脾,燥濕利水,止汗,安胎之效。川牛膝味苦、酸,平。歸肝,腎經(jīng),具有活血祛瘀,補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,利水通淋之效。由此可見,我們的處方集益氣健脾、活血化瘀、清熱除濕于一體,益氣健脾,活血化瘀是處方的關(guān)鍵。

綜上所述,糖尿病足的發(fā)生與脾有著密切的關(guān)系。這些處方集益氣健脾、活血化瘀、清熱除濕為一體。益氣健脾、活血化瘀、清熱除濕藥的配伍是處方的基礎(chǔ)。

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