尚 釗，李躍平，戴 悅

(福建醫(yī)科大學(xué)，福建 福州 350122 1.公共衛(wèi)生學(xué)院；2.衛(wèi)生健康研究院)

衛(wèi)生資源配置是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)將不同衛(wèi)生行業(yè)(或部門(mén))籌集到的衛(wèi)生資源進(jìn)行分配和轉(zhuǎn)移。主要包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力、物力、財(cái)務(wù)、健康管理等資源的分配形式、結(jié)構(gòu)和分布等[1]。因此，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源配置的公平是促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)可及性的前提與基礎(chǔ)，關(guān)系到人民群眾衛(wèi)生服務(wù)的獲得與健康狀況的改善[2]。本研究結(jié)合基尼系數(shù)、衛(wèi)生資源密度指數(shù)(health resources density index，HRDI)和泰爾指數(shù)等多種方法，基于公平性視角評(píng)價(jià)福建省2010—2019年醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置情況，為福建省進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、制定“十四五”區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃提供參考依據(jù)，促進(jìn)福建省衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

一、資料與方法

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

2010—2019年各設(shè)區(qū)市床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)等數(shù)據(jù)來(lái)源于《福建省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料匯編》，各設(shè)區(qū)市年末常住人口數(shù)、區(qū)域面積等數(shù)據(jù)來(lái)源于《福建省統(tǒng)計(jì)年鑒》。

(二)研究方法

1.基尼系數(shù)。基尼系數(shù)是基于洛倫茲曲線，反映公平程度的統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)。通常取值為0～1，數(shù)值越小代表衛(wèi)生資源配置公平性好，反之則越差。基尼系數(shù)為0.20，0.20～0.30，0.30～0.40，0.40～0.50，0.5以上，分別表示衛(wèi)生資源分配的“高度平均”“比較平均”“相對(duì)合理”“差距偏大”“差距懸殊”[3-5]。

2.衛(wèi)生資源密度指數(shù)(HRDI)。衛(wèi)生資源密度指數(shù)綜合反映衛(wèi)生資源的人口和地理分布情況[6]。模型如下：

式(1)

3.區(qū)域劃分。為確保區(qū)域劃分的科學(xué)性，參考現(xiàn)有研究中關(guān)于福建省區(qū)域劃分的方法，將福建9個(gè)設(shè)區(qū)市分為閩南、閩西、閩東、閩北4個(gè)地區(qū)。其中，閩南地區(qū)包括廈門(mén)、泉州和漳州；閩西地區(qū)包括龍巖和三明；閩東地區(qū)包括福州、莆田和寧德；閩北地區(qū)包括南平[7]。

4.泰爾指數(shù)。泰爾指數(shù)是評(píng)價(jià)某地域各類(lèi)社會(huì)資源配置差異性的重要指標(biāo)[8]。泰爾指數(shù)取值在0～1，數(shù)值越大，說(shuō)明發(fā)展不均衡程度越大或公平性越差，反之則越小[9]。利用泰爾指數(shù)對(duì)衛(wèi)生資源配置均衡性進(jìn)行測(cè)量，以反映資源分布的差異情況及變化趨勢(shì)[10]。

式(2)

對(duì)泰爾指數(shù)進(jìn)行分解：

T總=T組間+T組內(nèi)

式(3)

式(4)

公式(3)中的T組間為組間差異，T組內(nèi)為組內(nèi)差異，Pg為各區(qū)域人口占全區(qū)人口總數(shù)的比重，Yg為各區(qū)域衛(wèi)生資源占全區(qū)衛(wèi)生資源總數(shù)的比重，公式(4)中的Tg為各區(qū)域的泰爾指數(shù)。對(duì)總泰爾指數(shù)進(jìn)行分解：

二、福建省衛(wèi)生資源配置公平性

(一)衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀

1.總體情況。2010—2019年，福建省各類(lèi)衛(wèi)生資源總體呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。其中，床位數(shù)的年均增長(zhǎng)率為6.8%；衛(wèi)技人員數(shù)的年均增長(zhǎng)率為7.3%；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)的年均增長(zhǎng)率為6.7%；注冊(cè)護(hù)士的年均增長(zhǎng)率為8.9%；衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的年均增長(zhǎng)率為16.6%(表1)。

表1 2010—2019年福建省衛(wèi)生資源配置情況

2010—2019年，福建省每千人口床位數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)逐年增加，年均增長(zhǎng)率分別為5.9%、5.6%、4.7%、7.6%，且歷年水平均低于東部地區(qū)(北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南)及全國(guó)平均水平。福建省每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量呈上升趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)15.6%。但2014以來(lái)，福建省部分衛(wèi)生資源配置水平高于東部地區(qū)，與全國(guó)平均水平相當(dāng)(表2)。

表2 2010—2019年福建省每千人口衛(wèi)生資源情況

2.區(qū)域情況。2010—2019年福建省區(qū)域衛(wèi)生資源配置變化明顯。其中，閩西地區(qū)的每千人口床位數(shù)由2010年的4.20張?jiān)黾拥?019年的6.49張；閩東地區(qū)的每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)大幅度增加(表3)。

表3 2010—2019年福建省各區(qū)域每千人口衛(wèi)生資源配置情況

(二)衛(wèi)生資源配置公平性

2010—2019年福建省各類(lèi)衛(wèi)生資源按人口分布的基尼系數(shù)差別較小，公平性處在“高度平均”到“比較平均”的范圍內(nèi)。其中，床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的基尼系數(shù)均小于0.20，公平性始終處于“高度平均”狀態(tài)(圖1)。

圖1 2010—2019年福建省衛(wèi)生資源按人口分布的基尼系數(shù)

各類(lèi)衛(wèi)生資源按地理分布的基尼系數(shù)差別較大(0.38～0.52)，公平性處在“比較平均”到“差距懸殊”范圍內(nèi)。其中，衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士在2010—2019年的基尼系數(shù)均大于0.40，公平性始終處于“差距偏大”狀態(tài)，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師按地理分布的不公平程度有加劇趨勢(shì)(圖2)。

圖2 2010—2019年福建省衛(wèi)生資源按地理面積分布的基尼系數(shù)

各類(lèi)衛(wèi)生資源按HRDI計(jì)算的基尼系數(shù)為(0.17～0.23)，公平性為“高度平均”或“相對(duì)合理”。其中，衛(wèi)技人員、注冊(cè)護(hù)士在2010—2019年的基尼系數(shù)均高于0.20，但低于0.30，處于“比較平均”狀態(tài)(圖3)。

圖3 2010—2019年福建省衛(wèi)生資源按HRDI計(jì)算的基尼系數(shù)

(三)衛(wèi)生資源配置區(qū)域均衡性

2010—2019年，床位、衛(wèi)生技術(shù)人員和注冊(cè)護(hù)士等三類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的總泰爾指數(shù)呈下降趨勢(shì)，差異程度歷年最小的年份均為2019年。執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的總泰爾指數(shù)總體呈上升趨勢(shì)。床位、衛(wèi)生技術(shù)人員和注冊(cè)護(hù)士等三類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域間與區(qū)域內(nèi)的泰爾指數(shù)均下降，而執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)的泰爾指數(shù)總體上升。從各地區(qū)泰爾指數(shù)的變動(dòng)趨勢(shì)來(lái)看，閩南地區(qū)衛(wèi)技人員的泰爾指數(shù)明顯下降；閩東地區(qū)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師泰爾指數(shù)呈下降趨勢(shì)，注冊(cè)護(hù)士泰爾指數(shù)呈上升趨勢(shì)。區(qū)域內(nèi)的差異是影響泰爾指數(shù)的主要原因，2010—2019年床位資源、衛(wèi)技人員資源和注冊(cè)護(hù)士資源區(qū)域內(nèi)差異對(duì)總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率均呈波動(dòng)上升趨勢(shì)。

三、福建省衛(wèi)生資源配置公平性的分析

(一)衛(wèi)生資源配置公平性有所提高，但區(qū)域性差異明顯

近年來(lái)，福建省不斷增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入，醫(yī)療衛(wèi)生支出從2010年的118億元增長(zhǎng)至2019年的468億元，年均增長(zhǎng)率16.5%；同期，衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政支出比重也從2010年的6.9%上升到2019年的9.2%。2017年6月，福建省政府辦公廳印發(fā)《福建省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃》，重點(diǎn)支持床位配置、人才培養(yǎng)、醫(yī)療設(shè)備配置、開(kāi)展遠(yuǎn)程服務(wù)與移動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等項(xiàng)目[11]，不斷提升福建省的衛(wèi)生資源配置公平性。2010—2019年，福建省主要衛(wèi)生資源配置總量逐年遞增，但仍低于全國(guó)平均水平，且區(qū)域性差異明顯，衛(wèi)生資源特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在閩東地區(qū)，存在“馬太效應(yīng)”“虹吸效應(yīng)”現(xiàn)象，而閩北地區(qū)受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入與政策支持不足等限制，衛(wèi)生資源配置仍然相對(duì)落后。

(二)注冊(cè)護(hù)士、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的配置公平性較差

無(wú)論是按地理分布、人口分布的床位資源配置公平性皆優(yōu)于衛(wèi)生人力資源配置，但注冊(cè)護(hù)士、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師等衛(wèi)生人力資源配置公平性較差?？赡艿脑蚴?，近年來(lái)國(guó)家和各級(jí)政府重視衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，逐漸加大對(duì)基層、欠發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入，導(dǎo)致各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)等硬件設(shè)施配置數(shù)量明顯上升，床位配置公平性得到提升。而衛(wèi)生人力資源配置不公平主要原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不均衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)有充足的資金和優(yōu)質(zhì)的工作條件吸引更多的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)吸引力較弱[6]。受醫(yī)學(xué)教育市場(chǎng)影響，福建省醫(yī)學(xué)院校集中分布在發(fā)達(dá)地區(qū)，如省會(huì)城市福州，其擁有較多的醫(yī)學(xué)教育和在職培訓(xùn)的資源，能夠滿足衛(wèi)生人員進(jìn)修學(xué)習(xí)的需求。但經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生人才外流則導(dǎo)致衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)與分布的不合理。

(三)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源配置均衡性存在差異

研究發(fā)現(xiàn)，福建省各類(lèi)衛(wèi)生資源配置的公平性得到一定程度的改善，閩南、閩北、閩西、閩東地區(qū)衛(wèi)生資源的人均擁有量逐年提升，但區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源配置均衡性仍存在差異。一是受區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生財(cái)政投入差異的影響；二是醫(yī)療健康服務(wù)體系碎片化，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同性不夠，分工協(xié)作機(jī)制有待健全；三是福建省致力醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、區(qū)域醫(yī)療資源聯(lián)動(dòng)來(lái)推進(jìn)和完善分級(jí)診療制度。但從整體上看，成效不明顯，雙向轉(zhuǎn)診制度落實(shí)不夠，“轉(zhuǎn)上”容易，“轉(zhuǎn)下”難，患者仍優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才流失、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備閑置；四是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力不足并與大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏高效的溝通機(jī)制。

四、推動(dòng)區(qū)域衛(wèi)生資源配置公平性的建議

(一)發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，加大財(cái)政投入力度

為縮小地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的差距與不均衡，政府部門(mén)應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌規(guī)劃協(xié)調(diào)衛(wèi)生資源配置與流動(dòng)，重點(diǎn)向資源相對(duì)匱乏的地區(qū)傾斜，同步提升總量?；诟＝ㄐl(wèi)生資源地域公平性問(wèn)題較為突出的背景[12]，強(qiáng)化閩北等內(nèi)陸地區(qū)的衛(wèi)生資源配置應(yīng)成為關(guān)注的重點(diǎn)，考慮加大閩北地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入，并引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源進(jìn)入該地區(qū)[13]，逐步提高衛(wèi)生資源配置的公平性。

(二)合理規(guī)劃衛(wèi)生人力資源配置，提高資源公平性

衛(wèi)生人力資源的合理配置關(guān)系到衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與醫(yī)療服務(wù)的公平，應(yīng)重視衛(wèi)生人力資源的優(yōu)化配置。第一，政府和衛(wèi)生行政部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)衛(wèi)生人力資源可持續(xù)發(fā)展的政策，增加投入總量。第二，通過(guò)采取提高經(jīng)濟(jì)收入、專(zhuān)業(yè)地位和優(yōu)化職業(yè)發(fā)展路徑等方式，引導(dǎo)衛(wèi)生人力資源流向欠發(fā)達(dá)地區(qū)[14]。第三，借助醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體和區(qū)域醫(yī)療中心等機(jī)制的人才培養(yǎng)途徑，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源在不同機(jī)構(gòu)和地域之間得到合理流動(dòng)和補(bǔ)給[15]。

(三)加強(qiáng)山區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，均衡衛(wèi)生資源配置

從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)共體建設(shè)等層面強(qiáng)化山區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，以均衡山區(qū)的衛(wèi)生資源配置。第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心競(jìng)爭(zhēng)力最有效的體現(xiàn)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，需要不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平[16]。山區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)依靠政府的政策支持與經(jīng)濟(jì)手段，盤(pán)活存量，減少資源浪費(fèi)，提高效率。堅(jiān)持完善分工協(xié)作機(jī)制，落實(shí)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，搭建上下轉(zhuǎn)診的綠色通道，引導(dǎo)常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病治療的下沉，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率。第二，醫(yī)療服務(wù)能力提升表現(xiàn)為衛(wèi)生人才能力與素養(yǎng)的提升。應(yīng)制定人員培養(yǎng)策略與加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)化如常見(jiàn)多發(fā)病、慢性病的診治技術(shù)；利用待遇激勵(lì)與財(cái)政資金投入等方式，吸引并留住優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才，逐步提升醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)能力。第三，強(qiáng)化山區(qū)縣域醫(yī)共體建設(shè)，著力推進(jìn)醫(yī)共體“八統(tǒng)一”制度執(zhí)行[17]。加大醫(yī)共體發(fā)展所需資金、人員和設(shè)備等的投入；完善全科醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生人才隊(duì)伍的建設(shè)，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)；借助遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療等技術(shù)進(jìn)行業(yè)務(wù)協(xié)作與人員培養(yǎng)；山區(qū)縣域醫(yī)共體內(nèi)部應(yīng)注重資源的高效整合，構(gòu)建符合自身特色的資源整合模式。

(四)構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展

建設(shè)整合型醫(yī)療服務(wù)體系，有效整合衛(wèi)生資源。醫(yī)療服務(wù)體系橫向整合的方式包括調(diào)整衛(wèi)生政策和醫(yī)保支付制度等，縱向整合則通過(guò)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)聯(lián)體等建設(shè)等方式[18]。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置實(shí)現(xiàn)橫向與縱向有機(jī)結(jié)合，著力提升縱向整合力度，解決衛(wèi)生資源配置的區(qū)域內(nèi)差異。在城市層面，一要加強(qiáng)城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，目前城市醫(yī)聯(lián)體區(qū)域醫(yī)療資源共享機(jī)制已逐步建立[19]，衛(wèi)生資源統(tǒng)籌規(guī)劃繼續(xù)以人、財(cái)、物的統(tǒng)一為落實(shí)重點(diǎn)，加強(qiáng)資源共享中心與信息化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源、信息和服務(wù)聯(lián)通共享；二是高效推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，以利于醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)優(yōu)化、布局調(diào)整及完善福建省醫(yī)療服務(wù)體系[20]，進(jìn)一步明確、落實(shí)政策清單，注重學(xué)科建設(shè)，以滿足群眾醫(yī)療需求。強(qiáng)化管理和互惠為紐帶的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)療資源有效整合，提供全方位和全周期的醫(yī)療服務(wù)。