曾灝瑜， 佘德宇

1 臨床資料

患者男，28歲，以“活動(dòng)后氣促1個(gè)月，反復(fù)腹瀉半個(gè)月，氣促加重2 d”為主訴于2020年10月14日就診我院。患者于入院前1個(gè)月開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，上樓梯1～2層即氣促明顯。入院前半個(gè)月患者無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，每日大便3～5次，解稀水樣便，無黏液膿血，患者自行口服抗生素治療（具體不詳）后腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)，但氣促癥狀仍進(jìn)行性加重，夜間不能平臥，伴有咳嗽、咯痰、全身乏力。入院當(dāng)天患者出現(xiàn)呼吸困難加重，由家屬送至我院就診。入院時(shí)患者精神極差，呼吸急促，應(yīng)答不利，當(dāng)天解稀便1次，尿量少，近半個(gè)月體重下降約2 kg。

既往史： 近5年有嗜酒史，每日飲5～8瓶啤酒，發(fā)病期間仍間斷飲酒。否認(rèn)發(fā)病前有不潔飲食史；否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等病史；否認(rèn)“結(jié)核”“乙肝”等傳染病史。

入院查體：體溫36.8℃，脈搏124次/min，呼吸32次/min，血壓103/55 mmHg。急性面容，神清，精神極差難以應(yīng)答及配合查體。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏?？诖缴n白，咽充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大，可聞及咽部有痰鳴音。雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺底可聞及廣泛細(xì)濕啰音。心、腹查體未見明顯異常。余神經(jīng)系統(tǒng)查體患者不能配合。

輔助檢查：入院行實(shí)驗(yàn)室檢查，PaO268 mmHg，PaCO211.8 mmHg，乳酸 8.5 mmol/L，pH 7.44，白細(xì)胞 11.72×109/L，降鈣素原 0.796 μg/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 76 U/L，γ-GT 262 U/L，白蛋白36.7 g/L，肌酐 121.0 μmol/L，血鈉 113.6 mmol/L，血氯 79.9 mmol/L，血糖 9.2 mmol/L，前腦利鈉肽（pro-BNP） 21 031 ng/L，肌紅蛋白 178.8 μg/L，超敏肌鈣蛋白I 445.8 μg/L。糞便霍亂弧菌、沙門菌、志賀菌等培養(yǎng)均為陰性。

腹部超聲示：①肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變（酒精肝？）；②膽、脾、胰、雙腎、膀胱未見明顯異常。心臟超聲：①心包少量積液；②心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常；③心功能正常；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）66%，左心室縮短率（FS） 36%。胸部CT提示：①雙肺實(shí)變病灶，以雙下肺為主；②心包少量積液；③雙側(cè)胸腔少量積液。入院診斷：①中毒性心肌炎；②急性心功能不全 NYHA Ⅲ級(jí)；③肺部感染；④電解質(zhì)紊亂(低鈉低氯血癥)；⑤代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒；⑥急性腎功能不全（腎前性）；⑦酒精性肝??；⑧急性腸炎？⑨多漿膜腔積液。

入院后心電監(jiān)護(hù)，行氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，予護(hù)胃護(hù)肝、平喘化痰、糾正電解質(zhì)紊亂、利尿減輕心臟負(fù)荷等對(duì)癥支持治療，經(jīng)驗(yàn)性給予“頭孢噻肟-舒巴坦+莫西沙星+利巴韋林”抗感染、抗病毒治療，患者腹瀉好轉(zhuǎn)，但仍可吸出大量黃白膿痰，間有發(fā)熱，體溫多波動(dòng)于37.0～38.5℃，行纖維支氣管鏡吸痰，取肺泡灌洗液送檢病原學(xué)高通量DNA基因測(cè)序。于入院第3日檢出惠普爾養(yǎng)障體，余細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲及非典型病原體均未檢出。當(dāng)天調(diào)整抗感染治療方案為：“頭孢曲松+甲氧芐啶-磺胺甲唑”后，患者熱峰即明顯下降，入院后1周起未再出現(xiàn)發(fā)熱，精神明顯好轉(zhuǎn)，痰量減少，肺部啰音消退，復(fù)查血象、降鈣素原恢復(fù)正常，復(fù)查胸部CT示雙肺感染灶較前明顯吸收；雙側(cè)胸腔少量積液；心包少量積液同前無明顯變化（圖1）。病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn)，于入院后第8天轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)病房，繼續(xù)抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療后于入院第10天好轉(zhuǎn)出院。

圖1 患者入院時(shí)和住院1周后肺部CTFigure 1 Pulmonary CT scans of the patient at admission and after one-week treatment

出院診斷：①惠普爾?。虎谥卸拘孕募⊙?；③急性心功能不全 NYHA Ⅲ級(jí)；④肺部感染；⑤電解質(zhì)紊亂：低鈉低氯血癥；⑥代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒；⑦急性腎功能不全（腎前性）；⑧酒精性肝??；⑨急性腸炎；⑩多漿膜腔積液；低蛋白血癥。

2 討論

該患者為青年男性，近5年有大量酗酒史，既往無特殊病史，以腹瀉伴氣促癥狀起病，伴有營(yíng)養(yǎng)不良，腹瀉逐漸好轉(zhuǎn)同時(shí)肺部癥狀卻逐漸加重，入院時(shí)有明顯呼吸困難，需呼吸機(jī)持續(xù)輔助通氣改善低氧血癥，伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。入院后行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療后，肺部感染仍進(jìn)一步加重，肺泡灌洗液病原學(xué)高通量DNA基因檢測(cè)檢出惠普爾養(yǎng)障體后針對(duì)性調(diào)整抗感染治療，患者體溫逐漸下降，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查均支持感染明顯好轉(zhuǎn)，病情持續(xù)平穩(wěn)好轉(zhuǎn)后出院。

惠普爾病是由一種革蘭陽性菌——惠普爾養(yǎng)障體引起罕見的全身性感染疾病，多見于有污水、污土接觸史及免疫缺陷的人群[1-2]，據(jù)報(bào)道歐洲地區(qū)年發(fā)病率僅有百萬分之三[3-4]，以慢性感染為主，偶見急性感染起病，一旦起病多器官均可受累及，因此臨床表現(xiàn)多樣而不易被及時(shí)診斷，未及時(shí)治療有致死性[4]。

惠普爾病可累及胃腸道、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)及皮膚等全身多系統(tǒng)。典型惠普爾病最常見的癥狀為體重下降，多伴有腹瀉，其他較常見的癥狀有游走性關(guān)節(jié)炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、葡萄膜炎及多種神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀[5]。據(jù)報(bào)道，在典型的惠普爾病中，有30%～40%患者發(fā)生肺部受累，出現(xiàn)胸腔積液、肺浸潤(rùn)或縱隔肉芽腫性腺病[6]?；萜諣柌±奂拔改c道的最常見的臨床表現(xiàn)為腸道脂肪代謝障礙，胃鏡下多可見十二指腸及空腸黏膜組織學(xué)上的損傷，小腸絨毛增粗變形，活檢組織內(nèi)巨噬細(xì)胞PAS染色陽性或可在電鏡下發(fā)現(xiàn)惠普爾養(yǎng)障體。診斷主要依賴于十二指腸活檢標(biāo)本PAS染色、惠普爾養(yǎng)障體PCR檢測(cè)及相關(guān)臨床表現(xiàn)，此外若胸膜、肺、肝等活檢或闌尾病理顯示有本病典型的組織學(xué)改變者，結(jié)合有陽性病原學(xué)發(fā)現(xiàn)，亦可確立診斷[7]。

迄今惠普爾病的治療仍未有廣泛的共識(shí)，主要的治療原則為針對(duì)惠普爾養(yǎng)障體的抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂。由于病例罕見，缺乏大量病例的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，抗感染治療方案均為經(jīng)驗(yàn)性治療，缺乏足夠的依據(jù)支持。在過去四環(huán)素一度被列為一線治療藥物，但卻被發(fā)現(xiàn)治療后復(fù)發(fā)率很高（平均28%）。隨后還先后提出了包括氯霉素、青霉素G、鏈霉素等抗感染方案。但即使有上述特定的抗感染治療方案，平均5年后仍有2%～33%的病例出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)通常以神經(jīng)系統(tǒng)受累為特征[2,8]。目前抗菌藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)傾向于選擇能夠跨越血腦屏障的抗菌藥物，如甲氧芐啶-磺胺甲唑。

在一項(xiàng)包括40例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中使用了靜脈注射美羅培南1 g， 3次/d或頭孢曲松2 g，1次/d，持續(xù)14 d，然后口服甲氧芐啶-磺胺甲唑160～800 mg，2次/d，口服1年的方案，治療過程中僅有2例死于其他病因，且其余患者在隨后10年隨訪均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，達(dá)到臨床治愈[9]。而在另一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究中對(duì)此方案進(jìn)行了改良，予以靜脈注射頭孢曲松2 g，1次/d，連續(xù)14 d，口服同等劑量甲氧芐啶-磺胺甲唑，療程縮短至3個(gè)月，但治療效果與前無明顯差異[10]。而在另一項(xiàng)29例惠普爾病的隊(duì)列研究中則提出了聯(lián)用多西環(huán)素及羥基氯喹治療1年，然后使用多西環(huán)素終生治療的治療方案，并在體外實(shí)驗(yàn)中也同樣取得良好的療效[11]?；仡櫛静±?，患者有長(zhǎng)期大量飲酒史，存在潛在的免疫功能低下狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染可能，以腹瀉癥狀起病，伴有低蛋白血癥、嚴(yán)重低鈉低氯血癥等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，在入院時(shí)患者以嚴(yán)重的肺部感染為主要表現(xiàn)，結(jié)合患者上述癥狀及肺泡灌洗液中檢出惠普爾養(yǎng)障體，從而作出惠普爾病診斷。診斷后迅速調(diào)整抗菌藥物，應(yīng)用了目前推薦的頭孢曲松及甲氧芐啶-磺胺甲唑。由于考慮患者同時(shí)存在嚴(yán)重肺部及消化道感染，導(dǎo)致了嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，單用頭孢曲松抗感染力度不足的可能性大，因此同時(shí)使用頭孢曲松及甲氧芐啶-磺胺甲唑抗感染治療。經(jīng)治療后患者消化道癥狀迅速消退，1周后復(fù)查胸部CT提示雙肺感染灶較前明顯吸收，證實(shí)了調(diào)整方案后抗感染治療效果顯著，也進(jìn)一步支持了惠普爾病的診斷。遺憾的是，患者出于經(jīng)濟(jì)原因而未完善內(nèi)鏡檢查及獲得進(jìn)一步的病理學(xué)證據(jù)。

多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道此病主要集中于消化道癥狀及關(guān)節(jié)炎、葡萄膜炎、心內(nèi)膜炎等表現(xiàn)，肺部病變的相關(guān)報(bào)道十分稀少，報(bào)道病例中患者多表現(xiàn)為氣短、咳嗽，伴或不伴有胸痛，胸部CT可見雙肺基底部病灶，肺內(nèi)結(jié)節(jié)影及縱隔病變[12-16]。與報(bào)道病例相仿的是，本病例肺部癥狀主要為咯痰、呼吸困難、發(fā)熱，伴有低氧血癥，且影像學(xué)同樣提示雙肺實(shí)變病灶主要位于基底段。而與報(bào)道不符的是本病例并無關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，且消化道、肺部癥狀呈序貫性發(fā)展，肺部CT未見結(jié)節(jié)及縱隔病灶，整個(gè)病情轉(zhuǎn)歸過程持續(xù)1個(gè)月余。在治療選擇上，不同于推薦的頭孢曲松、甲氧芐啶-磺胺甲唑序貫抗感染方案，本例選擇了兩種抗菌藥物同時(shí)聯(lián)用，并取得了顯著的治療效果，提示了現(xiàn)存的推薦抗感染治療方案或仍存在較大的調(diào)整空間，但由于這種疾病病例數(shù)少，需要很長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，因此有必要通過其他研究來進(jìn)一步調(diào)整治療方案。本報(bào)道這一病例并提供影像學(xué)表現(xiàn)以供參考，提示當(dāng)遇到相似臨床表現(xiàn)病例時(shí)應(yīng)疑診這一罕見病，積極尋找活檢及病原學(xué)證據(jù)，及時(shí)明確診斷以調(diào)整抗感染治療方案。